妊娠に伴う生理的変化（腎・内分泌系）

🧠 全体像：妊娠中の腎臓は「血管拡張でGFRGFR（glomerular filtration rate）を上げる」一方、尿路は「プロゲステロンと子宮圧迫で拡張する」。内分泌系endocrine system 内分泌系（endocrine system）endocrine system（内分泌系） では胎盤・下垂体・甲状腺・副腎が母体代謝を胎児優先へ組み替えるため、非妊娠時の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） をそのまま当てはめない。

腎・尿路の解剖学的変化

• 腎盂・腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）・尿管は第1三半期から拡張し、右側で目立ちやすい（水腎症は妊娠28週頃に最大約63%、右側優位は最大86%との報告がある）¹。
• 原因はプロゲステロンによる平滑筋弛緩、子宮による機械的圧迫、右方回旋などである。
• 生理的水腎・水尿管は産後も数週残り、通常は時間とともに改善する。
• 尿流停滞urinary stasis 尿流停滞（urinary stasis）urinary stasis（尿流停滞） と膀胱尿管逆流 vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)） vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） により、無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） から腎盂腎炎へ進展しやすくなる。
• 膀胱は子宮により腹側・頭側へ移動するため、帝王切開時には位置を意識する。

腎血流と糸球体濾過

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relaxin'>レラキシン</span>・NOなどによる腎血管拡張"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal plasma flow, RPF'>腎血漿流量</span>増加"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration rate'>GFR</span>が約40〜50%増加"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum creatinine'>血清クレアチニン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood urea nitrogen'>BUN</span>低下"]
    C --> E["糖・アミノ酸などの濾過負荷増加"]
    E --> F["軽度糖尿が生じうる"]

⚠️ 妊娠中はMDRD・CKDCKD（chronic kidney disease）-EPIなどの推算糸球体濾過量 estimated glomerular filtration rate, eGFR 推算糸球体濾過量（estimated glomerular filtration rate, eGFR） estimated glomerular filtration rate, eGFR（推算糸球体濾過量） の式がGFRを過小評価するため妥当でない。24時間畜尿によるクレアチニンクリアランス creatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)） creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） が最も信頼できる評価法とされ、日常臨床では血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） の推移で代用することが多い¹。

💡 GFR増加率の報告値には幅がある。 腎血漿流量renal plasma flow, RPF 腎血漿流量（renal plasma flow, RPF）renal plasma flow, RPF（腎血漿流量） +40〜65%・GFR+50〜85%とする総説もある²。

膀胱機能

• 腎血流renal blood flow腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流）・GFR増加と子宮圧迫により頻尿が生じる。
• 膀胱容量bladder capacity 膀胱容量（bladder capacity）bladder capacity（膀胱容量） は増え、残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） や過伸展 hyperextension 過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展） が起こりうる。分娩中intrapartum分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中）・産後は排尿状況を確認し、必要時に膀胱を空にする。
• 満杯の膀胱は児頭下降 descent of the fetal head 児頭下降（descent of the fetal head） descent of the fetal head（児頭下降） を妨げ、産後尿閉・排尿筋detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋） 障害を助長しうる。

レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系

• 腎、子宮、胎盤由来のレニンが増え、アンジオテンシンangiotensin アンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン） II・アルドステロンも上昇する。
• Na・水を保持し、血漿量plasma volume 血漿量（plasma volume）plasma volume（血漿量） 増加を支える。アルドステロン上昇によるNa正味貯留は約1,000 mgに達し、血圧は妊娠第2三半期 second trimester 妊娠第2三半期（second trimester） second trimester（妊娠第2三半期） までに非妊娠時から約10 mmHg低下する¹。
• 正常妊娠ではプロゲステロン、プロスタサイクリンprostacyclin (PGI2)プロスタサイクリン（prostacyclin (PGI2)）prostacyclin (PGI2)（プロスタサイクリン）、NOなどによりアンジオテンシン angiotensin アンジオテンシン（angiotensin） angiotensin（アンジオテンシン） IIへの血管反応性が低下するため、RAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）活性化がそのまま全身血管収縮を意味しない。
• 子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） ではこの血管抵抗性低下が失われ、血管収縮・内皮障害endothelial injury 内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害） が目立つ。

甲状腺

胎児甲状腺が十分に機能する前は母体T4が神経発達に重要である。「母体甲状腺ホルモンはほぼ胎盤を通らず、すぐreverse T3になる」と単純化しない。

カルシウム・副甲状腺・ビタミンD

• アルブミン低下により総Caは低下するが、イオン化Caは通常保たれる。
• 1,25-ジヒドロキシビタミンD（calcitriol）が増え、腸管Ca吸収intestinal calcium absorption 腸管Ca吸収（intestinal calcium absorption）intestinal calcium absorption（腸管Ca吸収） を促進する。
• 胎児骨格形成の需要に合わせ、PTHPTH（parathyroid hormone）・PTHrP・カルシトニンが時期に応じて調節される。
• 総Ca低値だけで低Ca血症と診断せず、アルブミン補正またはイオン化Caを確認する。

下垂体・副腎・代謝

下垂体

• エストロゲン刺激による乳酸分泌細胞 secretory cell 分泌細胞（secretory cell） secretory cell（分泌細胞） 過形成で、下垂体は生理的に増大する。
• プロラクチンが上昇し、乳腺を授乳へ準備する。
• シーハン症候群Sheehan syndrome シーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群） は分娩時大量出血・低血圧による虚血性壊死 ischemic necrosis 虚血性壊死（ischemic necrosis） ischemic necrosis（虚血性壊死） であり、単なる下垂体血流増加 increased blood flow 血流増加（increased blood flow） increased blood flow（血流増加） が原因ではない。

副腎・糖代謝

• コルチゾール結合グロブリンcortisol-binding globulin (CBG) コルチゾール結合グロブリン（cortisol-binding globulin (CBG)）cortisol-binding globulin (CBG)（コルチゾール結合グロブリン） と総コルチゾールが増加する。
• 胎盤性成長ホルモンplacental growth hormone胎盤性成長ホルモン（placental growth hormone）placental growth hormone（胎盤性成長ホルモン）、ヒト胎盤ラクトゲンhuman placental lactogen, hPLヒト胎盤ラクトゲン（human placental lactogen, hPL）human placental lactogen, hPL（ヒト胎盤ラクトゲン）、プロゲステロン、コルチゾールなどが妊娠後半のインスリン抵抗性を高める。
• 母体は脂肪利用を増やし、胎児へブドウ糖・アミノ酸を供給する。膵β細胞pancreatic beta cell 膵β細胞（pancreatic beta cell）pancreatic beta cell（膵β細胞） の代償が不十分ならGDMとなる。

まとめ

• 腎血漿流量renal plasma flow, RPF 腎血漿流量（renal plasma flow, RPF）renal plasma flow, RPF（腎血漿流量） とGFRは妊娠早期から約40〜50%増え、血清CrとBUNは低下する。
• 尿路拡張・尿停滞urinary stasis 尿停滞（urinary stasis）urinary stasis（尿停滞） は生理的だが、腎盂腎炎リスクを高める。
• RAASは活性化する一方、正常妊娠ではアンジオテンシン angiotensin アンジオテンシン（angiotensin） angiotensin（アンジオテンシン） IIへの血管反応性が低下する。
• TBG増加で総甲状腺ホルモンは上昇し、TSH・遊離T4は妊娠期別基準で解釈する。
• 下垂体増大、コルチゾール上昇、インスリン抵抗性は胎児への栄養供給を支える適応である。