産科的肛門括約筋損傷

🧠 全体像：産科的肛門括約筋損傷 obstetric anal sphincter injury 産科的肛門括約筋損傷（obstetric anal sphincter injury） obstetric anal sphincter injury（産科的肛門括約筋損傷） （OASIS）は、経腟分娩で肛門括約筋複合体 anal sphincter complex 肛門括約筋複合体（anal sphincter complex） anal sphincter complex（肛門括約筋複合体） まで達した会陰裂傷 perineal tears会陰裂傷（perineal tears） perineal tears（会陰裂傷）、すなわち第3度・第4度裂傷の総称である。学習の骨格は4つ——①分類が3a・3b・3c・4度と細かいのは、内肛門括約筋internal anal sphincter, IAS 内肛門括約筋（internal anal sphincter, IAS）internal anal sphincter, IAS（内肛門括約筋） （IAS）まで及んだかどうかで将来の失禁が変わるから、②危険因子は分かっているが予測には使えないので、全経腟分娩例で縫合前に直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） をする、③修復は手術室で訓練を受けた術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） が行う、④次回分娩の様式を相談することまでが診療の一部。⚠️ 最も多い医療訴訟の原因は修復の失敗ではなく「見逃し」である。

分類——なぜ3aと3cを分けるのか

Sultanによる分類が国際尿失禁学会とRCOGに採用されている¹。

第3度と第4度を合わせてOASISと呼ぶ。

• ⚠️ 迷ったら重いほうへ分類する。 第3度の程度に疑いがあるときは低いほうではなく高いほうへ分類し、EASの50%を超えるか判断できなければ過小評価を避けるため3bとする¹。
• ⭐ 3cを独立させる理由は予後である。 IASは肛門の静止時の閉鎖（安静時圧resting pressure安静時圧（resting pressure）resting pressure（安静時圧））を担っており、OASIS後531人を追跡した前向き研究で3c/4度の女性は3a/3b度の女性より排便症状・肛門内圧・生活の質のいずれも有意に不良であった。500人を3か月追跡した研究では、IAS欠損の厚さ（1象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） を超える部分層 partial thickness 部分層（partial thickness） partial thickness（部分層） 欠損または全層欠損）が重度失禁を予測した（OR 5.1、95%CI 1.5〜22.9）¹。IASを含むかどうかで分類しておけば、将来の失禁がIAS由来かEAS単独由来かを区別できる。
• ⚠️ 直腸ボタンホール裂傷rectal buttonhole tear直腸ボタンホール裂傷（rectal buttonhole tear）rectal buttonhole tear（直腸ボタンホール裂傷）は第4度ではない。 肛門括約筋複合体anal sphincter complex 肛門括約筋複合体（anal sphincter complex）anal sphincter complex（肛門括約筋複合体） が保たれたまま直腸粘膜だけが裂けたものは、定義上第4度ではなく直腸ボタンホール裂傷rectal buttonhole tear直腸ボタンホール裂傷（rectal buttonhole tear）rectal buttonhole tear（直腸ボタンホール裂傷）として記録する。認識・修復されないと直腸腟瘻 rectovaginal fistula 直腸腟瘻（rectovaginal fistula） rectovaginal fistula（直腸腟瘻） に至る¹。

疫学——「増えている」の読み方

英国（イングランド）の単胎 singleton pregnancy単胎（singleton pregnancy） singleton pregnancy（単胎）・正期・頭位・初回経腟分娩でのOASIS報告率は、2000年から2012年に1.8%から5.9%へ3倍になった。英国全体の頻度は2.9%（範囲0〜8%）で、初産primiparity 初産（primiparity）primiparity（初産） 6.1%・経産1.7%である¹。

💡 この上昇をそのままケアの質の低下と読まない。 認識と訓練が広がった結果として検出が増えたことを反映しうるものであり、少なくとも短期的には、より良い検出と報告による医療の質の向上を示している可能性がある¹。⚠️ 母集団に注意——「1.8%→5.9%」は初回経腟分娩に限った値で、全体の2.9%とは分母が違う。

危険因子——分かっているが、予測には使えない

出典¹。同じ危険因子でも報告値の幅が大きい。

• ⚠️ ⭐ 危険因子はOASISを正確に予測できない。 メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） の報告値に基づくスコアリングで高リスク女性を拾い出す試みは実用的でないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） されている¹。したがって「リスクが低いから診なくてよい」は成り立たない。
• ⭐ 器械分娩operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩） の表の読み方が試験に出る。 鉗子分娩forceps delivery 鉗子分娩（forceps delivery）forceps delivery（鉗子分娩） は会陰切開 episiotomy 会陰切開（episiotomy） episiotomy（会陰切開） が無いときOR 6.53だが、あるときOR 1.34まで下がる。吸引分娩vacuum extraction 吸引分娩（vacuum extraction）vacuum extraction（吸引分娩） も1.89→0.57と逆転する¹。この対比が「器械分娩operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩） では正中側会陰切開 mediolateral episiotomy 正中側会陰切開（mediolateral episiotomy） mediolateral episiotomy（正中側会陰切開） を考慮する」という推奨の根拠になっている。
• 再発する。 次回妊娠でOASISを繰り返すオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は5.51（5.18〜5.86）である¹。

予防

⚠️ 「60度」は切開角ではなく結果としての角度を狙った数字である。 40度で切開すると娩出後の角度は22度になり、正中に近すぎて保護にならない。60度で切開して娩出後45度になる¹。しかも実際には、助産師の誰一人、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の22%しか真の正中側切開 mediolateral episiotomy 正中側切開（mediolateral episiotomy） mediolateral episiotomy（正中側切開） を行えていなかったという報告がある¹。知識と手技のあいだに大きな隔たりがある領域である。

OASIケアバンドル——実際に率は下がるのか

⭐ 英国の16施設で、①出生前の情報提供、②用手的会陰保護 manual perineal protection用手的会陰保護（manual perineal protection） manual perineal protection（用手的会陰保護）、③適応がある場合の正中側会陰切開 mediolateral episiotomy正中側会陰切開（mediolateral episiotomy） mediolateral episiotomy（正中側会陰切開）、を束ねたケアバンドル care bundle ケアバンドル（care bundle） care bundle（ケアバンドル） を段階的ウェッジ・クラスターデザイン stepped-wedge cluster design 段階的ウェッジ・クラスターデザイン（stepped-wedge cluster design） stepped-wedge cluster design（段階的ウェッジ・クラスターデザイン） で導入した研究がある。単胎singleton pregnancy 単胎（singleton pregnancy）singleton pregnancy（単胎） 生産の経腟分娩55,060件（自然分娩79%・器械分娩operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩） 21%）で、OASIS率は導入前3.3%から導入後3.0%へ低下した（調整オッズ比adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio）adjusted odds ratio（調整オッズ比） 0.80、95%CI 0.65〜0.98、P=0.03）²。

• 効果が経産回数 parity 経産回数（parity） parity（経産回数） （P=0.77）や分娩様式（P=0.31）で異なる証拠は無かった²。
• ⭐ 帝王切開率（P=0.19）も会陰切開 episiotomy 会陰切開（episiotomy） episiotomy（会陰切開） 率（P=0.16）も有意に変わらなかった。 つまり「帝王切開を増やして裂傷を減らした」のではない²。
• ⚠️ 効果量は3.3%→3.0%と小さい。 大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） だから統計学的に有意になったのであって、個々の分娩における効果が大きいという意味ではない。

診断——全例に直腸診

⚠️ ⭐ すべての経腟分娩がOASISまたは孤立性の直腸ボタンホール裂傷 rectal buttonhole tear 直腸ボタンホール裂傷（rectal buttonhole tear） rectal buttonhole tear（直腸ボタンホール裂傷） を負う危険を持つ。 したがって全例を系統的に、直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） を含めて、とくに縫合を始める前に診察して損傷の程度を評価する¹。

flowchart TD
    A["経腟分娩の直後"] --> B["説明・鎮痛・良好な照明・体位を整える"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span>に加えて必ず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span>を行う"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal sphincter complex'>肛門括約筋複合体</span>に及んでいるか"}
    D -->|"いいえ、粘膜のみ裂けている"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal buttonhole tear'>直腸ボタンホール裂傷</span>として記録<br>（第4度ではない）"]
    D -->|"いいえ、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perineal muscles'>会陰筋</span>まで"| F["第1〜2度として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delivery room'>分娩室</span>で修復"]
    D -->|"はい"| G["OASIS（第3〜4度）"]
    G --> H["手術室へ移す<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='regional anesthesia'>区域麻酔</span>または全身麻酔・良好な照明・適切な器具"]
    H --> I["訓練を受けた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='operator (person performing the procedure)'>術者</span>、または指導下の研修医が修復"]
    I --> J["修復後にもう一度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span><br>縫合糸が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anorectal mucosa'>肛門直腸粘膜</span>を貫いていないか確認"]

損傷が肉眼で目立たなくても直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） を省かない。⚠️ 英国では2000年4月からの10年間に会陰損傷に関する訴訟が441件あり、総額約3,120万ポンド、その85%が会陰損傷の「診断の誤り」に関するものであった¹。OASISが起きること自体は経腟分娩の既知の合併症であって標準以下の医療とはみなされないが、括約筋損傷を認識できないこと、適切な修復を行わないことは標準以下の医療とみなされうる¹。

修復

手術室で、区域麻酔regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔） または全身麻酔下に、良好な照明と適切な器具のもとで、訓練を受けた術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） （または指導下の研修医）が行う¹。出血が多ければ腟内にパッキング packing パッキング（packing） packing（パッキング） して直ちに手術室へ移す。

出典¹。

• ⚠️ 8字縫合figure-of-eight suture 8字縫合（figure-of-eight suture）figure-of-eight suture（8字縫合） を用いない。 止血目的の縫合であり、組織虚血tissue ischemia 組織虚血（tissue ischemia）tissue ischemia（組織虚血） を招く¹。
• ⚠️ 修復後に直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） をやり直す。 縫合糸が肛門直腸粘膜 anorectal mucosa 肛門直腸粘膜（anorectal mucosa） anorectal mucosa（肛門直腸粘膜） を貫いていないか確認し、あれば抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） する¹。
• 結び目は浅会陰筋 superficial perineal muscle 浅会陰筋（superficial perineal muscle） superficial perineal muscle（浅会陰筋） の下に埋める。 縫合糸の露出・皮膚への移動（頻度約7%）を減らせる¹。
• ⚠️ 修復の質は術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） の訓練に依存する。 無作為化試験では修復後の残存EAS欠損が全体で19〜36%と報告されている¹。

重ね合わせ法と端々法——差はどこまで確かか

全層EAS断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） に対する2法は、RCOGでは同等（推奨度A）とされる¹。6試験588人を統合したCochraneレビューでは、12か月時点で重ね合わせ群のほうが便意切迫 fecal urgency 便意切迫（fecal urgency） fecal urgency（便意切迫） が少なく（RR 0.12、95%CI 0.02〜0.86）、肛門失禁anal incontinence 肛門失禁（anal incontinence）anal incontinence（肛門失禁） スコアも低く（SMD −0.70）、症状の悪化も少なかった（RR 0.26、0.09〜0.79）。ただし36か月時点では排ガス失禁 flatal incontinence排ガス失禁（flatal incontinence） flatal incontinence（排ガス失禁）・便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） ともに差が無くなり、会陰痛perineal pain会陰痛（perineal pain）perineal pain（会陰痛）・性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）・排ガス失禁flatal incontinence 排ガス失禁（flatal incontinence）flatal incontinence（排ガス失禁） は12か月時点でも差が無かった³。

⚠️ 有意差を示した所見はいずれも41〜52人の1試験のみに基づく。 レビューの著者自身が「小規模な2試験にしか基づかず、確認または反証のためにさらなる研究が必要」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している³。「重ね合わせ法overlap repair 重ね合わせ法（overlap repair）overlap repair（重ね合わせ法） が優れている」と単純に覚えない。

術後管理

• 広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）を投与する（推奨度B）。術後感染と創離開 wound disruption 創離開（wound disruption） wound disruption（創離開） を減らす¹。
• 緩下薬laxative緩下薬（laxative）laxative（緩下薬）を投与する（推奨度C）。硬便hard stool 硬便（hard stool）hard stool（硬便） の通過が修復を破綻させうる¹。
• ⚠️ 膨張性下剤bulk-forming laxative 膨張性下剤（bulk-forming laxative）bulk-forming laxative（膨張性下剤） を緩下薬 laxative 緩下薬（laxative） laxative（緩下薬） とルーチンに併用しない（推奨度B）。ラクツロースlactulose ラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース） 単独と、ラクツロースlactulose ラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース） ＋イスパギュラ ispaghula イスパギュラ（ispaghula） ispaghula（イスパギュラ） を比較した無作為化試験で、産褥puerperium (postpartum period) 産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥） 早期の失禁が併用群で多かった（32.86% 対 18.18%、P=0.03）¹。
• 理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） （骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練））は有益でありうる。ただし早期の在宅バイオフィードバック療法 biofeedback therapy バイオフィードバック療法（biofeedback therapy） biofeedback therapy（バイオフィードバック療法） に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） の価値は示されなかった¹。
• 通常は産後6〜12週に、可能ならOASISに関心のある医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が診察する。便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）や疼痛があれば婦人科専門医または大腸肛門外科医 colorectal surgeon 大腸肛門外科医（colorectal surgeon） colorectal surgeon（大腸肛門外科医） への紹介を考慮する¹。
• 施設に余裕 reserve 余裕（reserve） reserve（余裕） があれば、肛門超音波endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波）と肛門直腸内圧検査anorectal manometry肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査）を備えた専用の会陰外来で追跡する。次回分娩様式の判断材料になる¹。

予後と次回分娩

⭐ 分娩とEAS修復から12か月時点で60〜80%が無症状になる（推奨度B）と説明する¹。裏を返せば20〜40%は1年後も症状を残す。

次回妊娠については、次の3点をそのまま押さえる¹。

1. OASIS既往の女性全員に分娩様式を相談し、その内容を記録する。
2. 次回妊娠での予防的会陰切開 episiotomy 会陰切開（episiotomy） episiotomy（会陰切開） の役割は不明。 臨床的な適応があるときにのみ行い、「前回OASISだったから」を理由に会陰切開 episiotomy 会陰切開（episiotomy） episiotomy（会陰切開） を決めない。
3. ⭐ 有症状、または肛門超音波endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波）・肛門直腸内圧検査anorectal manometry肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査）に異常がある女性には、待機的帝王切開elective cesarean section 待機的帝王切開（elective cesarean section）elective cesarean section（待機的帝王切開） の選択肢を説明する。

• 次回分娩で再びOASISを負う危険は5〜7%である¹。
• 第3度裂傷後に2回目の経腟分娩を行った女性の17%で便症状が悪化した。これは初回分娩後3か月を超えて便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） があり、6か月までに軽快した群で起こったようにみえる¹。
• ⚠️ 「無症状なら経腟分娩でよい」を一律のルールにしない。 肛門超音波endoanal ultrasound 肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波） でEAS欠損が30度を超え、かつ随意収縮圧 voluntary squeeze pressure 随意収縮圧（voluntary squeeze pressure） voluntary squeeze pressure（随意収縮圧） の増分 increment 増分（increment） increment（増分） が20 mmHg未満の女性に帝王切開を提示するというプロトコルを用いた前向き研究（73人）では、経腟分娩を選んだ女性に括約筋機能 sphincter function括約筋機能（sphincter function） sphincter function（括約筋機能）・生活の質の有意な悪化は無かった。ただしこれは短期追跡の1コホートにすぎない¹。

まとめ

• OASISは経腟分娩で肛門括約筋複合体 anal sphincter complex 肛門括約筋複合体（anal sphincter complex） anal sphincter complex（肛門括約筋複合体） に達した会陰裂傷 perineal tears会陰裂傷（perineal tears） perineal tears（会陰裂傷）、すなわち第3度・第4度裂傷の総称である。
• 分類は3a（EAS 50%未満）・3b（50%超）・3c（EAS＋IAS）・4度（＋肛門直腸粘膜 anorectal mucosa肛門直腸粘膜（anorectal mucosa） anorectal mucosa（肛門直腸粘膜））。⚠️ 迷ったら重いほうへ分類し、50%超か不明なら3bとする。
• ⭐ IASを含む3c/4度は3a/3bより排便症状・肛門内圧・生活の質が有意に不良で、これが分類を細分する理由である。
• ⚠️ 括約筋が保たれたまま直腸粘膜だけが裂けたものは第4度ではなく直腸ボタンホール裂傷 rectal buttonhole tear 直腸ボタンホール裂傷（rectal buttonhole tear） rectal buttonhole tear（直腸ボタンホール裂傷） で、見逃せば直腸腟瘻 rectovaginal fistula 直腸腟瘻（rectovaginal fistula） rectovaginal fistula（直腸腟瘻） になる。
• 英国の頻度は全体2.9%（初産primiparity 初産（primiparity）primiparity（初産） 6.1%・経産1.7%）。初回経腟分娩での報告率は2000〜2012年に1.8%→5.9%と3倍になったが、検出の向上を反映しうる。
• 危険因子（初産primiparity初産（primiparity）primiparity（初産） RR 6.97、鉗子分娩forceps delivery鉗子分娩（forceps delivery）forceps delivery（鉗子分娩） OR 6.53 など）は分かっているが正確な予測には使えない。だから全例に、縫合前の直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） を行う。
• ⭐ 予防で推奨度Aは分娩第2期second stage of labor 分娩第2期（second stage of labor）second stage of labor（分娩第2期） の温罨法 warm compress therapy温罨法（warm compress therapy） warm compress therapy（温罨法）（RR 0.48）のみ。会陰切開episiotomy 会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開） の保護効果の証拠は相反する。器械分娩operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩） では正中線 midline 正中線（midline） midline（正中線） から60度の正中側切開 mediolateral episiotomy 正中側切開（mediolateral episiotomy） mediolateral episiotomy（正中側切開） を考慮する。
• OASIケアバンドル care bundle ケアバンドル（care bundle） care bundle（ケアバンドル） は55,060件の研究でOASIS率を3.3%→3.0%へ下げた（調整OR 0.80）。帝王切開率・会陰切開episiotomy 会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開） 率は変わらなかった。
• 修復は手術室で訓練を受けた術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） が行う。全層EAS断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は重ね合わせ法 overlap repair重ね合わせ法（overlap repair） overlap repair（重ね合わせ法）・端々法end-to-end repair 端々法（end-to-end repair）end-to-end repair（端々法） が同等、部分層partial thickness 部分層（partial thickness）partial thickness（部分層） （3aと一部3b）は端々法 end-to-end repair端々法（end-to-end repair） end-to-end repair（端々法）。8字縫合figure-of-eight suture 8字縫合（figure-of-eight suture）figure-of-eight suture（8字縫合） は避ける。
• 術後は広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） と緩下薬 laxative緩下薬（laxative） laxative（緩下薬）。⚠️ 膨張性下剤bulk-forming laxative 膨張性下剤（bulk-forming laxative）bulk-forming laxative（膨張性下剤） の併用はルーチンにしない。産後6〜12週に診察する。
• 予後は12か月で60〜80%が無症状。次回分娩ではOASIS再発が5〜7%で、有症状または肛門超音波 endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound） endoanal ultrasound（肛門超音波）・内圧検査の異常があれば待機的帝王切開 elective cesarean section 待機的帝王切開（elective cesarean section） elective cesarean section（待機的帝王切開） の選択肢を説明する。