産科手術と帝王切開の適応

🧠 全体像：産科手術は、経腟分娩を安全に補助できる条件か、帝王切開へ移るべきかを母体・胎児の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） と熟練度から判断する。会陰切開episiotomy 会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開） は一律に行わず、吸引・鉗子分娩forceps delivery 鉗子分娩（forceps delivery）forceps delivery（鉗子分娩） では先進部 lead point先進部（lead point） lead point（先進部）、位置、嵌入impaction (impacted fracture)嵌入（impaction (impacted fracture)）impaction (impacted fracture)（嵌入）、骨盤、麻酔、バックアップを確認してから開始する。

会陰切開

会陰切開episiotomy 会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開） は第2期に会陰を切開して腟口を拡大する手技である。自然裂傷を一律に防ぐわけではなく、一律または広範な使用は推奨されない。

検討する状況

• 胎児状態悪化で娩出を速める必要がある
• 鉗子forceps鉗子（forceps）forceps（鉗子）・吸引分娩vacuum extraction 吸引分娩（vacuum extraction）vacuum extraction（吸引分娩） で器械挿入や娩出に必要
• 瘢痕などで会陰伸展が著しく妨げられる

正中切開midline episiotomy 正中切開（midline episiotomy）midline episiotomy（正中切開） は修復しやすいが肛門括約筋損傷 obstetric anal sphincter injury, OASIS 肛門括約筋損傷（obstetric anal sphincter injury, OASIS） obstetric anal sphincter injury, OASIS（肛門括約筋損傷） へ延長しやすい。必要時は一般に十分な角度の正中側切開 mediolateral episiotomy 正中側切開（mediolateral episiotomy） mediolateral episiotomy（正中側切開） を選び、局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）、出血、直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） を含む損傷評価を行う。

吸引・鉗子分娩

主な適応

• 胎児状態悪化で迅速な経腟娩出が可能
• 第2期遷延・分娩停止
• 母体心肺・神経疾患neurological disorder 神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患） などでいきみ straining いきみ（straining） straining（いきみ） を短縮する必要

開始前の条件

頭位が不明瞭なら分娩時超音波が臨床診察を補助する。牽引ごとに下降を確認し、進行しない、器械が反復して外れる、設定した中止基準に達した場合は継続しない。

下降度による分類

鉗子と吸引の比較

器械を連続して安易に変更すると外傷が増える。二つ目の器械を使うか帝王切開へ移るかは、児頭位置・下降・緊急度timing 緊急度（timing）timing（緊急度） と熟練度から判断する。

帝王切開

帝王切開は腹壁と子宮を切開して胎児を娩出する。年齢が30歳を超えること、双胎であること、単一の胎児心拍数値だけでは自動的な適応にならない。

⚠️ 「帝王切開率10〜15%が理想」という数値は見直された。 WHOWHO（World Health Organization）は1985年に「地域の帝王切開率が10〜15%を超える正当な理由はない」との見解を示したが、2015年の声明でこれを再検証し、人口レベルでは帝王切開率が10%を超えても母体・新生児死亡率neonatal mortality rate 新生児死亡率（neonatal mortality rate）neonatal mortality rate（新生児死亡率） の減少と関連しなかったとして、単一の目標率を追い求める姿勢から転換した²。

主な適応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrapartum'>分娩中</span>の問題"] --> B{"即時娩出が必要か"}
    B -->|"はい"| C{"安全な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='operative vaginal delivery'>器械分娩</span>の全条件を満たすか"}
    C -->|"はい"| D["熟練者が吸引または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forceps delivery'>鉗子分娩</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["緊急帝王切開"]
    B -->|"いいえ"| F["原因評価・体位・収縮・胎児状態を是正"]
    F --> G{"経腟分娩を安全に継続できるか"}
    G -->|"はい"| H["経過観察"]
    G -->|"いいえ"| E

皮膚切開と子宮切開

• 皮膚切開は多くが恥骨上横切開 transverse arteriotomy 横切開（transverse arteriotomy） transverse arteriotomy（横切開） である。緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）、癒着、胎児・子宮の大きさ、既往手術、体格から縦切開 longitudinal arteriotomy 縦切開（longitudinal arteriotomy） longitudinal arteriotomy（縦切開） を選ぶことがあり、肥満だけで必ず縦切開 longitudinal arteriotomy 縦切開（longitudinal arteriotomy） longitudinal arteriotomy（縦切開） とはしない。Joel-Cohen法（Misgav-Ladach法を含む）はPfannenstiel法に比べ出血量・手術時間・術後発熱を減らすとの報告がある³。
• 子宮下部横切開low transverse uterine incision 子宮下部横切開（low transverse uterine incision）low transverse uterine incision（子宮下部横切開） が標準で、出血が少なく次回妊娠の破裂リスク rupture risk 破裂リスク（rupture risk） rupture risk（破裂リスク） も古典的切開より低い。子宮の単層縫合と二層 epiblast/hypoblast 二層（epiblast/hypoblast） epiblast/hypoblast（二層） 縫合は発熱罹患率 incidence rate罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率）・輸血リスクに有意差がなく、短期的な転帰はどちらでも同等とされる⁴。
• 古典的子宮切開classical incision 古典的子宮切開（classical incision）classical incision（古典的子宮切開） は子宮体部を縦切開 longitudinal arteriotomy 縦切開（longitudinal arteriotomy） longitudinal arteriotomy（縦切開） し、未発達な下部、横位transverse lie 横位（transverse lie）transverse lie（横位） で胎児背部が下、前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）・癒着・筋腫で下部へ到達困難など限られた状況で用いる。
• 皮膚切開の向きと子宮切開の向きは別であり、次回妊娠管理には手術記録で子宮切開を確認する。

周術期の安全

• 適切なタイミングの抗菌薬予防、出血リスク評価、子宮収縮薬uterotonics 子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬） の準備を行う。予防的抗菌薬は臍帯結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） 後ではなく皮切前に投与する方が母体の子宮内膜炎 Endometritis子宮内膜炎（Endometritis） Endometritis（子宮内膜炎）・創感染を有意に減らし、新生児への悪影響は示されていない⁵。
• 血栓塞栓症リスクを評価し、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、機械的・薬物的予防を個別化する。

💡 ERAS（術後回復強化 enhanced recovery回復強化（enhanced recovery） enhanced recovery（回復強化））。 早期の飲水・経口摂取、早期の輸液中止・尿道カテーテルurethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル） 抜去 removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、定時のアセトアミノフェン acetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン）・NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）投与と経口レスキュー rescue レスキュー（rescue） rescue（レスキュー） オピオイド、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 予防、貧血是正、母乳育児breastfeeding (infant feeding practice) 母乳育児（breastfeeding (infant feeding practice)）breastfeeding (infant feeding practice)（母乳育児） 支援などを組み合わせたERASプロトコルが提案されている⁶。

• 胎盤位置・癒着胎盤placenta accreta 癒着胎盤（placenta accreta）placenta accreta（癒着胎盤） が疑われる場合は、輸血、麻酔、泌尿器・外科、新生児チームを含む計画分娩 planned delivery 計画分娩（planned delivery） planned delivery（計画分娩） とする。
• 術後は出血、感染、腸管・膀胱損傷、VTEVTE（venous thromboembolism）、疼痛、授乳を評価する。

まとめ

• 会陰切開episiotomy 会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開） は選択的に行い、一律には実施しない。
• 器械分娩operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩） は頭位・嵌入impaction (impacted fracture)嵌入（impaction (impacted fracture)）impaction (impacted fracture)（嵌入）・位置・骨盤・麻酔・バックアップを確認し、進行がなければ中止する。
• 帝王切開は母児の適応から決め、皮膚切開ではなく子宮切開の種類が次回の子宮破裂 uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture） uterine rupture（子宮破裂） リスクに重要である。