深部性交痛

🧠 全体像：深部性交痛 deep dyspareunia 深部性交痛（deep dyspareunia） deep dyspareunia（深部性交痛） は性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）のうち深い挿入時に誘発される痛みの総称で、表在性との切り分けは性交痛 dyspareunia 性交痛（dyspareunia） dyspareunia（性交痛） のノートで扱う。深部性交痛deep dyspareunia 深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛） を訴える患者でまず考えるのは子宮内膜症・子宮腺筋症endometriosis and adenomyosis子宮内膜症・子宮腺筋症（endometriosis and adenomyosis）endometriosis and adenomyosis（子宮内膜症・子宮腺筋症）で、ESHREは深部性交痛 deep dyspareunia 深部性交痛（deep dyspareunia） deep dyspareunia（深部性交痛） を、月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）・排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）・排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）・不妊と並ぶ「子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） を考えるべき症状」に挙げている¹。病変部位がなぜ深い挿入で痛むのかという機序を押さえると、他の原因による深部性交痛 deep dyspareunia 深部性交痛（deep dyspareunia） deep dyspareunia（深部性交痛） との違いが見える。

子宮内膜症に特徴的なパターン

子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） の病変は卵巣のほか、骨盤腹膜、ダグラス窩pouch of Douglas (rectouterine pouch)ダグラス窩（pouch of Douglas (rectouterine pouch)）pouch of Douglas (rectouterine pouch)（ダグラス窩）、仙骨子宮靱帯uterosacral ligament仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯）、直腸腟中隔rectovaginal septum 直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔） に生じる。⭐ 後者の深部の部位は深い挿入時にちょうど圧迫・牽引される部位であり、病変による炎症・線維化・神経感作neural sensitization 神経感作（neural sensitization）neural sensitization（神経感作） が痛みの機序になる。

• 月経前後に増悪する周期性を示すことが多い。ただし子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） を考えるべき症状は周期性のものに限られず、周期性を欠くことは子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） を否定する根拠にならない¹。
• 続発性月経困難症secondary dysmenorrhea続発性月経困難症（secondary dysmenorrhea）secondary dysmenorrhea（続発性月経困難症）、排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）、慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）を併発しやすい。
• 診察では後屈・固定した子宮、仙骨子宮靱帯uterosacral ligament 仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯） の圧痛・硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、後腟円蓋posterior vaginal fornix 後腟円蓋（posterior vaginal fornix）posterior vaginal fornix（後腟円蓋） の結節を触れることがある。ただし内診 vaginal examination 内診（vaginal examination） vaginal examination（内診） で深部結節を見つける診断精度は低く、診察が正常でも画像を含む次の検査に進む¹。

⚠️ 症状の強さと病変の広がりは必ずしも一致しない。痛みの訴えが軽くても病変が進行していることがあり、深部性交痛deep dyspareunia 深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛） の訴えを軽視しない。

他の深部性交痛との違い

⚠️ 性感染症のリスクがある女性の新しい深部性交痛 deep dyspareunia 深部性交痛（deep dyspareunia） deep dyspareunia（深部性交痛） では、発熱がなくても骨盤内炎症性疾患 pelvic inflammatory disease, PID 骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID） pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患） を外さない。診断の閾値と推定治療の判断は骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）で扱う。痛みが長く続く場合は、過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）・間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）・骨盤底筋pelvic floor muscle 骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋） の過緊張など複数の要因が重なっていることが多く、その評価は慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）の手順で行う。

検査の進め方

子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） を疑えば、病歴・内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） に加えて経腟超音波 transvaginal ultrasonography 経腟超音波（transvaginal ultrasonography） transvaginal ultrasonography（経腟超音波） またはMRIで深部病変 deep lesion 深部病変（deep lesion） deep lesion（深部病変） と卵巣の子宮内膜症性嚢胞 endometrioma 子宮内膜症性嚢胞（endometrioma） endometrioma（子宮内膜症性嚢胞） を評価する。⚠️ 画像が陰性でも子宮内膜症 endometriosis子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症）、特に表在性の腹膜病変は除外できない¹。画像が陰性の場合や、ホルモン避妊薬hormonal contraceptiveホルモン避妊薬（hormonal contraceptive）hormonal contraceptive（ホルモン避妊薬）・プロゲスチンprogestin プロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン） による経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） が無効または適さない場合に、診断と治療を兼ねた腹腔鏡を検討する。腹腔鏡はかつての診断の標準から、この位置づけに変わった¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep dyspareunia'>深部性交痛</span>"] --> B{"急性発症・発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical motion tenderness'>子宮頸部移動痛</span><br>性感染症のリスクがあるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic inflammatory disease, PID'>骨盤内炎症性疾患</span>を評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic pain'>骨盤痛</span>の手順へ"]
    B -->|"なし"| D["病歴で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysmenorrhea'>月経困難症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyschezia'>排便痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysuria'>排尿痛</span>・不妊を確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal examination'>内診</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasonography'>経腟超音波</span>またはMRI"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep lesion'>深部病変</span>・嚢胞あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometriosis'>子宮内膜症</span>として治療を計画"]
    E -->|"陰性"| G["画像陰性でも<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometriosis'>子宮内膜症</span>は否定できない"]
    G --> H["経験的ホルモン治療<br>無効・不適なら腹腔鏡"]

まとめ

• 深部性交痛deep dyspareunia 深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛） は子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） を考えるべき症状であり、月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）・排便痛dyschezia 排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛） などの骨盤症状を伴えばなおさらである。周期性を欠いても否定できない。
• 骨盤腹膜・仙骨子宮靱帯uterosacral ligament仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯）・ダグラス窩pouch of Douglas (rectouterine pouch)ダグラス窩（pouch of Douglas (rectouterine pouch)）pouch of Douglas (rectouterine pouch)（ダグラス窩）・直腸腟中隔rectovaginal septum 直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔） の病変が、深い挿入時の圧迫・牽引で痛みを生じる機序を説明する。
• 症状の強さと病変の広がりは一致しないため、軽度の訴えでも軽視しない。
• 診察では後屈・固定した子宮、仙骨子宮靱帯uterosacral ligament 仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯） の圧痛・硬結induration 硬結（induration）induration（硬結） が手掛かりになるが、診察や画像が正常でも子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） は除外できない。
• 性感染症のリスクがあれば、発熱がなくても骨盤内炎症性疾患 pelvic inflammatory disease, PID 骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID） pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患） を外さない。