閉経

🧠 全体像：閉経は卵巣機能の生理的低下に伴う最終月経 final menstrual period, FMP 最終月経（final menstrual period, FMP） final menstrual period, FMP（最終月経） で、自然閉経は12か月の無月経後に後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） に確定する。治療は症状と骨・心血管リスクを個別化し、子宮がある全身性エストロゲン使用 estrogen use エストロゲン使用（estrogen use） estrogen use（エストロゲン使用） 者には子宮内膜保護の黄体ホルモン progesterone 黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン） が必要である。

用語とSTRAW段階

周閉経期perimenopause 周閉経期（perimenopause）perimenopause（周閉経期） は閉経移行期 menopausal transition 閉経移行期（menopausal transition） menopausal transition（閉経移行期） からFMP後12か月（Stage +1a の終わり）までを含む¹。

⚠️ この表の「早期／後期」は、後述の「早期閉経early menopause早期閉経（early menopause）early menopause（早期閉経）」「早発閉経premature menopause早発閉経（premature menopause）premature menopause（早発閉経）」とは別の枠組みの語である。 表の段階名はSTRAW+10の病期名（早期閉経移行期early menopausal transition 早期閉経移行期（early menopausal transition）early menopausal transition（早期閉経移行期） ＝early menopausal transition／早期閉経後early postmenopause 早期閉経後（early postmenopause）early postmenopause（早期閉経後） ＝early postmenopause）で、「早期」が掛かっているのは移行期・閉経後という期間のほうであり、閉経が早いという意味ではない¹。⭐ 年齢で閉経を早いと呼ぶときの語は下の「診断」の節に出てくるもので、この表とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に読む。 なお同じ段階を、病態生理の更年期移行期Menopausal transition 更年期移行期（Menopausal transition）Menopausal transition（更年期移行期） と閉経では「更年期移行期Menopausal transition更年期移行期（Menopausal transition）Menopausal transition（更年期移行期）・早期」「閉経後・早期」と書いている——同じSTRAW+10の病期を指す別の訳し方である。

内分泌変化

flowchart TD
    A["卵胞数の減少"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhibin B'>インヒビンB</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-Müllerian hormone'>AMH</span>低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>上昇・周期変動"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anovulatory cycle'>無排卵周期</span>増加"]
    D --> E["エストラジオールが大きく変動後に低下"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasomotor symptoms'>血管運動症状</span>・泌尿生殖器症候群・骨量低下"]

閉経移行期menopausal transition 閉経移行期（menopausal transition）menopausal transition（閉経移行期） のエストラジオールは一方向に低下するとは限らず大きく変動する。閉経後は卵巣エストロゲン産生が低下し、負のフィードバック低下でFSHFSH（follicle-stimulating hormone）・LHLH（luteinizing hormone）が上昇する。

臨床症状

骨密度

65歳以上の女性、および65歳未満でも骨折リスクが高い閉経後女性では骨密度スクリーニングを行う。

診断

• 45歳以上で典型的な周期変化・症状があれば通常は臨床診断で、FSHの定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） 測定は不要である。
• 妊娠可能性、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）、異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB 異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血） を状況に応じて除外する。
• 年齢で区切る呼び名は2段ある。 40歳未満での卵巣機能低下は原発性卵巣機能不全primary ovarian insufficiency, POI原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI）primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全）（POI）、40歳以上45歳未満（40〜44歳）の卵巣機能停止はESHREの用語で「早期閉経early menopause早期閉経（early menopause）early menopause（早期閉経）」と呼び、POIの定義の外に置かれる——ただしガイドラインは「エビデンスと推奨は早期閉経 early menopause 早期閉経（early menopause） early menopause（早期閉経） の女性にも関連しうる」と添えており、無関係unrelated 無関係（unrelated）unrelated（無関係） だと言っているのではない²。いずれも原因検索と長期リスク評価の対象になる。
• 超音波で「卵胞がない」ことは閉経診断の必要条件ではない。

治療

生活・非ホルモン治療

• 室温調整、重ね着、誘因の把握 grasp把握（grasp） grasp（把握）、運動などは日常生活の工夫として広く助言されるが、血管運動症状vasomotor symptoms 血管運動症状（vasomotor symptoms）vasomotor symptoms（血管運動症状） の治療としては推奨されていない。

⚠️ 「生活の工夫」を有効な治療として提示しない。 2023年の北米閉経学会ポジションステートメントは、冷却手技・誘因の回避・運動・ヨガ・マインドフルネスmindfulnessマインドフルネス（mindfulness）mindfulness（マインドフルネス）・リラクセーションを「推奨しない」に分類している（調節呼吸、サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）・生薬crude drug (herbal medicine)生薬（crude drug (herbal medicine)）crude drug (herbal medicine)（生薬）、大豆、カンナビノイドcannabinoidカンナビノイド（cannabinoid）cannabinoid（カンナビノイド）、鍼、クロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）、プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）、食事変更も同様）。エビデンスのある非ホルモン選択肢は認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）・臨床催眠 hypnosis催眠（hypnosis） hypnosis（催眠）・SSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）／SNRISNRI（serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor）・ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）・フェゾリネタントfezolinetantフェゾリネタント（fezolinetant）fezolinetant（フェゾリネタント）（いずれもレベルI）、オキシブチニンoxybutyninオキシブチニン（oxybutynin）oxybutynin（オキシブチニン）、減量である。³

• 血管運動症状vasomotor symptoms 血管運動症状（vasomotor symptoms）vasomotor symptoms（血管運動症状） にはSSRI／SNRI、ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）、フェゾリネタントfezolinetantフェゾリネタント（fezolinetant）fezolinetant（フェゾリネタント）、オキシブチニンoxybutynin オキシブチニン（oxybutynin）oxybutynin（オキシブチニン） などを個別に選択する。非ホルモン薬による血管運動症状 vasomotor symptoms 血管運動症状（vasomotor symptoms） vasomotor symptoms（血管運動症状） の減少は約40〜65%で、ホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） （約75%）には及ばない。⁴
• GSMには腟保湿剤 moisturizer 保湿剤（moisturizer） moisturizer（保湿剤） と潤滑剤 lubricant 潤滑剤（lubricant） lubricant（潤滑剤） を用い、不十分なら低用量腟エストロゲン vaginal estrogen 腟エストロゲン（vaginal estrogen） vaginal estrogen（腟エストロゲン） （症状重症度を約60〜80%改善）、腟プラステロン prasterone プラステロン（prasterone） prasterone（プラステロン） （DHEADHEA（dehydroepiandrosterone）、40〜80%）、経口オスペミフェン ospemifene オスペミフェン（ospemifene） ospemifene（オスペミフェン） （30〜50%）などを検討する。⁴

閉経期ホルモン療法

• 中等度〜重度の血管運動症状 vasomotor symptoms 血管運動症状（vasomotor symptoms） vasomotor symptoms（血管運動症状） に最も有効で（頻度を約75%減少）、GSMと骨量低下にも効果がある。経口と経皮で血管運動症状 vasomotor symptoms 血管運動症状（vasomotor symptoms） vasomotor symptoms（血管運動症状） への有効性は同程度である。⁴ GSMが症状の中心なら、全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） ではなく低用量腟エストロゲン vaginal estrogen 腟エストロゲン（vaginal estrogen） vaginal estrogen（腟エストロゲン） などの局所治療が主要な選択肢になる。
• 一般に60歳未満または閉経後10年以内で禁忌がなければ、利益・リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） は良好である。
• 子宮あり：全身性エストロゲンに適切な黄体ホルモン progesterone 黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン） を併用する。
• 子宮摘出後：通常はエストロゲン単独を用いる。
• 用量・経路・期間は症状、年齢、血栓・乳癌・骨リスクと本人の希望で個別化し、少なくとも年1回再評価する。

⚠️ MHTは冠動脈疾患や認知症の一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） だけを目的に開始しない。心血管疾患の予防は適応ではない。⁴ 乳癌・子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）、脳卒中、心筋梗塞、血栓塞栓症、活動性肝疾患active liver disease 活動性肝疾患（active liver disease）active liver disease（活動性肝疾患） などでは全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を通常避ける。ただしこれらは一律の絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） と相対禁忌 relative contraindication 相対禁忌（relative contraindication） relative contraindication（相対禁忌） が混在しており、症例ごとに検討されるものも含まれる。

💡 乳癌リスクは製剤と期間で変わる。 108,647人の乳癌症例を含む個別患者データメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、腟エストロゲンvaginal estrogen 腟エストロゲン（vaginal estrogen）vaginal estrogen（腟エストロゲン） を除くすべての製剤で乳癌リスクが上昇し、使用期間とともに増加した。使用1〜4年でエストロゲン＋プロゲストーゲン progestogen プロゲストーゲン（progestogen） progestogen（プロゲストーゲン） の相対危険1.60・エストロゲン単独1.17、5〜14年ではそれぞれ2.08・1.33。プロゲストーゲンprogestogen プロゲストーゲン（progestogen）progestogen（プロゲストーゲン） の連日投与は間欠投与 intermittent administration 間欠投与（intermittent administration） intermittent administration（間欠投与） より高リスクだった。絶対値では、50歳から5年使用した場合の50〜69歳の乳癌増加は、エストロゲン＋連日プロゲストーゲン progestogen プロゲストーゲン（progestogen） progestogen（プロゲストーゲン） で約50人に1人、間欠投与intermittent administration 間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与） で約70人に1人、エストロゲン単独で約200人に1人に相当する。⁵

⭐ POI（早発卵巣不全premature ovarian insufficiency (POI)早発卵巣不全（premature ovarian insufficiency (POI)）premature ovarian insufficiency (POI)（早発卵巣不全））のホルモン補充は、上の閉経後MHTとは別の枠にある。 2024年のPOI診療ガイドラインは、エストロゲン欠乏estrogen deficiency エストロゲン欠乏（estrogen deficiency）estrogen deficiency（エストロゲン欠乏） 症状の有無にかかわらず、通常の閉経年齢まで、罹病と死亡のリスクを下げる一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） としてホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） を推奨する（強い推奨、エビデンスの確実性⊕◯◯◯＝非常に低い）。非使用が心血管イベントと死亡の増加に関連すること、骨密度を保ち骨粗鬆症を防ぐことも、それぞれ強い推奨として並べられている（いずれも確実性⊕⊕◯◯＝低い）²。

⚠️ 推奨の強さとエビデンスの確実性は別の軸である。 同ガイドラインはGRADEで確実性を別建てに表示しており（High ⊕⊕⊕⊕／Moderate ⊕⊕⊕◯／Low ⊕⊕◯◯／Very low ⊕◯◯◯）、要約論文自身が「エビデンスに基づく推奨のおよそ76%は、エビデンスの基盤が観察データ（確実性 very low または low）に限られていても強い推奨として書かれた」と述べている²。「強い推奨」を「確立したエビデンスがある」と読み替えない。

💡 「症状が無いから要らない」は成り立たない——閉経後女性のMHTが「症状があるなら必要な期間だけ」という枠で語られるのとは前提が違う。日本内分泌学会も「一般の閉経年齢（50歳頃）まで定期的かつ継続的なホルモン補充療法 hormone replacement therapy (HRT) ホルモン補充療法（hormone replacement therapy (HRT)） hormone replacement therapy (HRT)（ホルモン補充療法） が必要になります」と明示している⁶。

⚠️ 「早発閉経premature menopause早発閉経（premature menopause）premature menopause（早発閉経）」は、上の「早期閉経early menopause早期閉経（early menopause）early menopause（早期閉経）」と同じ語ではない。 日本内分泌学会は早発卵巣不全premature ovarian insufficiency (POI) 早発卵巣不全（premature ovarian insufficiency (POI)）premature ovarian insufficiency (POI)（早発卵巣不全） の一亜型——卵胞が枯渇して永久に月経が停止するタイプ——を「早発閉経premature menopause早発閉経（premature menopause）premature menopause（早発閉経）」と呼び、卵胞が少数残って低頻度ながら排卵が起こるタイプと対にしている（両者の鑑別は困難とも書いている）⁶。一方「早期閉経early menopause早期閉経（early menopause）early menopause（早期閉経）」は40〜44歳、すなわちPOIの外側の年齢帯である。似た日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） がPOIの内側と外側を指し分けているので、語の形で判断しない（卵巣機能不全に整理がある）。

SERMの整理

• ラロキシフェンraloxifenラロキシフェン（raloxifen）raloxifen（ラロキシフェン）は骨に作動し、乳房では拮抗するが、ほてりhot flush ほてり（hot flush）hot flush（ほてり） 治療薬ではない。
• タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）は乳房で拮抗する一方、子宮内膜には作動性を持ち、内膜癌リスクを上げうる。
• クロミフェンclomifeneクロミフェン（clomifene）clomifene（クロミフェン）は排卵誘発 ovulation induction 排卵誘発（ovulation induction） ovulation induction（排卵誘発） 薬であり、閉経症状治療薬ではない。

まとめ

• 自然閉経はFMP後12か月の無月経で後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） に確定し、45歳以上の典型例では通常FSH測定を要しない。
• MHTは血管運動症状 vasomotor symptoms 血管運動症状（vasomotor symptoms） vasomotor symptoms（血管運動症状） に最も有効（頻度を約75%減少、非ホルモン薬は40〜65%）で、子宮があれば内膜保護の黄体ホルモン progesterone 黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン） を併用する。ただしプロゲストーゲン progestogen プロゲストーゲン（progestogen） progestogen（プロゲストーゲン） の併用は乳癌リスクをエストロゲン単独より高める。
• ⚠️ 似た日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） が3つの別々の枠組みに属している。 STRAW+10の病期名（早期閉経移行期early menopausal transition早期閉経移行期（early menopausal transition）early menopausal transition（早期閉経移行期）・早期閉経後early postmenopause早期閉経後（early postmenopause）early postmenopause（早期閉経後））は期間の前半・後半を指す語、ESHREの「早期閉経early menopause早期閉経（early menopause）early menopause（早期閉経）」は40〜44歳でPOIの外側、日本内分泌学会の「早発閉経premature menopause早発閉経（premature menopause）premature menopause（早発閉経）」は早発卵巣不全 premature ovarian insufficiency (POI) 早発卵巣不全（premature ovarian insufficiency (POI)） premature ovarian insufficiency (POI)（早発卵巣不全） の一亜型である。語の形で同一視しない。
• POI（早発卵巣不全premature ovarian insufficiency (POI)早発卵巣不全（premature ovarian insufficiency (POI)）premature ovarian insufficiency (POI)（早発卵巣不全））のホルモン補充は閉経後MHTと別の枠にあり、エストロゲン欠乏estrogen deficiency エストロゲン欠乏（estrogen deficiency）estrogen deficiency（エストロゲン欠乏） 症状の有無によらず通常の閉経年齢まで一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） として続ける（強い推奨。⚠️ ただしエビデンスの確実性は⊕◯◯◯＝非常に低く、推奨の強さと確実性は別の軸である）。
• MHTは年齢、閉経からの期間、禁忌、本人の希望を踏まえて個別化し、心血管疾患予防を目的に開始しない。冷却手技・誘因回避・運動・ヨガなどは生活の工夫ではあるが、血管運動症状vasomotor symptoms 血管運動症状（vasomotor symptoms）vasomotor symptoms（血管運動症状） の治療としては推奨されていない。