外陰・腟の炎症性疾患

🧠 全体像：腟分泌物 vaginal discharge 腟分泌物（vaginal discharge） vaginal discharge（腟分泌物） の三大原因は細菌性腟症bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV）bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）（BV）、トリコモナス症trichomoniasisトリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症）、外陰腟カンジダ症（VVC）である。臭い・色だけで決めず、腟pHvaginal pH腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH）、鏡検、アミン臭試験whiff testアミン臭試験（whiff test）whiff test（アミン臭試験）、核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） を組み合わせ、BVは炎症よりも乳酸桿菌Lactobacillus乳酸桿菌（Lactobacillus）Lactobacillus（乳酸桿菌）優位の生態系が崩れた腟内細菌叢異常vaginal dysbiosis腟内細菌叢異常（vaginal dysbiosis）vaginal dysbiosis（腟内細菌叢異常）と理解する。

正常腟環境と初期評価

• 生殖年齢では乳酸桿菌 Lactobacillus 乳酸桿菌（Lactobacillus） Lactobacillus（乳酸桿菌） が優位となり、乳酸によりpHを通常3.8〜4.5に保つ。
• 生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） 標本では上皮細胞、白血球、clue cell、運動性トリコモナス T. vaginalis トリコモナス（T. vaginalis） T. vaginalis（トリコモナス） を確認する。
• 10% KOHKOH（potassium hydroxide）標本では酵母・菌糸を確認し、KOH添加時の魚臭 fishy odor 魚臭（fishy odor） fishy odor（魚臭） をアミン臭試験whiff testアミン臭試験（whiff test）whiff test（アミン臭試験）とする。
• 感染以外にも、頸管炎cervicitis頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎）、異物、化学刺激、ポリープ、腫瘍、低エストロゲン性変化が分泌物の原因となる。

三大疾患の比較

細菌性腟症

BVは尿のアルカリ化 urinary alkalinization 尿のアルカリ化（urinary alkalinization） urinary alkalinization（尿のアルカリ化） で起こるのではなく、腟内細菌叢vaginal microbiota 腟内細菌叢（vaginal microbiota）vaginal microbiota（腟内細菌叢） の多様化と嫌気性菌増殖による菌叢異常 dysbiosis 菌叢異常（dysbiosis） dysbiosis（菌叢異常） である。複数の男性パートナー・女性パートナー・新規パートナー、コンドームcondom コンドーム（condom）condom（コンドーム） 不使用、腟洗浄douching腟洗浄（douching）douching（腟洗浄）、HSV-2HSV-2（herpes simplex virus type 2）抗体陽性と関連する。⚠️ 「単一病原体による典型的なSTISTI（sexually transmitted infection）ではない」と言い切らない。 CDCは、菌叢変化を引き起こす原因は十分に解明されておらず、単一の性感染症病原体の獲得によって起こるのかは分かっていないと述べるにとどめている²。性的伝播が関与しうるという理解は、近年の知見でむしろ強まっている⁴。

Amsel基準

次の4項目中3項目以上で診断する。

1. 薄く均一な腟分泌物 vaginal discharge腟分泌物（vaginal discharge） vaginal discharge（腟分泌物）
2. clue cell
3. 腟pHvaginal pH腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH） >4.5
4. 10% KOHによる魚臭 fishy odor 魚臭（fishy odor） fishy odor（魚臭） （陽性whiff test）

治療

• メトロニダゾール500 mgを1日2回、7日間内服
• または0.75%メトロニダゾールゲル5 gを1日1回、5日間腟内投与 intravaginal administration腟内投与（intravaginal administration） intravaginal administration（腟内投与）
• または2%クリンダマイシンクリームcream クリーム（cream）cream（クリーム） 5 gを就寝前、7日間腟内投与 intravaginal administration腟内投与（intravaginal administration） intravaginal administration（腟内投与）

症状のある妊婦も治療する。

⚠️ 再発は「多い」どころではなく、推奨治療でも3〜6か月で50%を超える。⁴ バイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）、抗菌薬耐性antimicrobial resistance抗菌薬耐性（antimicrobial resistance）antimicrobial resistance（抗菌薬耐性）、治療後に良好な腟マイクロバイオーム microbiome マイクロバイオーム（microbiome） microbiome（マイクロバイオーム） が再定着 repopulate 再定着（repopulate） repopulate（再定着） しないことなどが関与する。

パートナー治療

💡 男性パートナー治療の位置づけは2025年に動いた。 CDC 2021指針は、女性の治療反応や再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）・再発が男性パートナーの治療に影響されないとして性的パートナーsexual partner 性的パートナー（sexual partner）sexual partner（性的パートナー） のルーチン治療を推奨していない²。ここを動かしたのが2025年のStepUp試験（オーストラリア、非盲検open-label 非盲検（open-label）open-label（非盲検） 無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT)無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験））で、女性の標準治療に加えて男性パートナーへメトロニダゾール400 mg錠の内服＋2%クリンダマイシンクリーム cream クリーム（cream） cream（クリーム） の陰茎皮膚塗布をいずれも1日2回7日間併用すると、12週以内の再発が35%（69例中24例）対63%（68例中43例）（絶対リスク差absolute risk difference絶対リスク差（absolute risk difference）absolute risk difference（絶対リスク差） 1人年あたり-2.6回、95%信頼区間 -4.0〜-1.2、P<0.001）となり、女性のみの治療が劣るとして試験は早期中止された⁵。

⚠️ この試験の組入れは「再発性BV」ではない。 対象は細菌性腟症 bacterial vaginosis, BV 細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV） bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症） をもつ女性と一夫一婦関係にある男性パートナーの組であり、再発例に限った試験として引かない⁵。

2025年10月のACOG Clinical Practice Update（2020年のPractice Bulletin No. 215の限定的な更新）は、パートナー治療を2通りに書き分けた³。

⚠️ 「初回発症でもパートナーを治療する」とまとめない。 併用治療の検討が置かれているのは再発性・症候性例の男性パートナーだけである³。

ただし、6試験953組を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では男性パートナー治療全体の再発抑制は有意ではなく（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.97、95%信頼区間 0.76〜1.22、I²=59.9%）、経口＋外用を用いた唯一の試験であるStepUpを除くと異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） が消えて効果は中立になった（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.08）⁶。⭐ 効いたのは「男性を治療したこと」ではなく「経口＋外用という形で治療したこと」だった可能性がある——著者らも単剤治療は再発を減らしそうにないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） し、併用療法の有効性を評価する質の高い研究が必要だとしている⁶。BVが性的に伝播しうるという理解を支持する所見でもある⁴。

トリコモナス症

• 無症状も多いが、発赤、掻痒、排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、泡沫状分泌物frothy discharge泡沫状分泌物（frothy discharge）frothy discharge（泡沫状分泌物）、点状出血によるいちご状頸部 strawberry cervix いちご状頸部（strawberry cervix） strawberry cervix（いちご状頸部） を認めうる。
• 湿潤鏡検は運動性原虫を確認できるが感度が低く、陰性でも疑えばNAATを行う。
• 女性の第一選択はメトロニダゾール500 mgを1日2回、7日間である。2 g単回投与は女性では再陽性が多く、7日法は1か月後の治癒確認での再検査陽性の割合を半減させた²。
• 男性の推奨レジメンはメトロニダゾール2 g単回である（男性でこの2法を比較した無作為化試験は無い）²。
• 全パートナーを同時に治療し、本人とパートナーの治療が終わり症状が消えるまで性交を避ける。女性は初回治療から3か月以内に再検査する（3か月時点が難しければ、初回治療から12か月以内の次回受診時に行う）。男性の再検査を支持するデータは不十分である。²

外陰腟カンジダ症

• 糖尿病、妊娠、抗菌薬、免疫抑制がリスクとなるが、無症状保菌は治療しない。
• 診断を確認したうえで、単純性では短期の局所アゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） またはフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）150 mg単回内 pronation 回内（pronation） pronation（回内） 服を用いる。症状だけでBV・トリコモナス症trichomoniasis トリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症） と確実に区別することはできない。
• 妊娠中は7日間の局所アゾール azoleアゾール（azole） azole（アゾール）を用い、経口フルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） を避ける。妊娠中のフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） は自然流産spontaneous abortion 自然流産（spontaneous abortion）spontaneous abortion（自然流産） および頭蓋顔面・心奇形cardiac defects心奇形（cardiac defects）cardiac defects（心奇形）と関連しうる。¹
• 単純性VVCは通常は性交で獲得されず、パートナーの治療を支持するデータは無い。ただし亀頭の紅斑を掻痒・刺激感とともに伴う亀頭炎 balanitis亀頭炎（balanitis） balanitis（亀頭炎）をきたす少数の男性パートナーは、外用抗真菌薬topical antifungal 外用抗真菌薬（topical antifungal）topical antifungal（外用抗真菌薬） で症状が改善する。複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） VVCではパートナー治療を支持するデータが無く、推奨を示せない。²

反復性VVC

• 現在は通常、1年未満に症候性エピソード3回以上と定義する²。
• C. albicansでは局所アゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） 7〜14日、またはフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） を1・4・7日目に投与して寛解導入し、その後週1回を6か月継続する。
• 維持療法は抑制には有効だが、長期治癒を保証しない。非albicans種や耐性を疑えば培養・感受性と専門診療を検討する（症候性の非albicans感染にはホウ酸が有用）。プロバイオティクスProbiotics プロバイオティクス（Probiotics）Probiotics（プロバイオティクス） を含む代替療法 alternative therapy 代替療法（alternative therapy） alternative therapy（代替療法） を支持する根拠は無い。¹

まとめ

• BVは尿アルカリ化 urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization） urine alkalinization（尿アルカリ化） ではなく腟内細菌叢異常 vaginal dysbiosis 腟内細菌叢異常（vaginal dysbiosis） vaginal dysbiosis（腟内細菌叢異常） で、Amsel基準Amsel criteria Amsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準） は4項目中3項目以上である。推奨治療でも3〜6か月で50%超が再発する。CDC 2021はパートナーのルーチン治療を推奨しないが、2025年10月のACOG更新は再発性・症候性例の男性パートナーへの経口＋外用の同時治療の検討を置いた（初回発症例と同性パートナー例は共有意思決定 shared decision-making共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定））。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） では男性パートナー治療全体の再発抑制は有意ではない。
• トリコモナス症trichomoniasis トリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症） はNAATで確認し、女性にはメトロニダゾール500 mg 1日2回7日間、男性には2 g単回を用いる。全パートナーを同時に治療し、女性は3か月以内に再検査する。
• VVCは通常pHが正常で、反復性は3回以上／年、妊娠中は局所アゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） 7日間を用いる（経口フルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） は自然流産 spontaneous abortion自然流産（spontaneous abortion） spontaneous abortion（自然流産）・奇形と関連しうる）。確定診断は真菌培養 fungal culture 真菌培養（fungal culture） fungal culture（真菌培養） が基準で、症状だけで治療に入らない。