女性の性感染症

🧠 全体像：性感染症は無症状でも上行感染 ascending infection上行感染（ascending infection） ascending infection（上行感染）・不妊・妊娠合併症・他者への伝播を起こす。病原体ごとにNAATNAAT（nucleic acid amplification test）、病変PCRPCR（polymerase chain reaction）、血清学を選び、本人とパートナーの治療、再検査、HIVHIV（human immunodeficiency virus）・他STISTI（sexually transmitted infection）検査、ワクチンを一体として行う。

症候からの整理

性的暴行後のSTI予防

診察はトラウマに配慮して行い、本人の同意のもとで妊娠、HIV、B型肝炎、梅毒、淋菌、クラミジア、トリコモナスT. vaginalis トリコモナス（T. vaginalis）T. vaginalis（トリコモナス） などを評価する。女性への経験的抗菌薬としては、たとえば次の組合せが用いられる。

• セフトリアキソン500 mg筋注単回（体重150 kg以上は1 g）
• ドキシサイクリン100 mgを1日2回、7日間
• メトロニダゾール500 mgを1日2回、7日間

妊娠している場合はドキシサイクリンを用いず、クラミジアにはアジスロマイシンなど妊娠時レジメンを選ぶ。

さらに、妊娠可能性があれば緊急避妊 emergency contraception緊急避妊（emergency contraception） emergency contraception（緊急避妊）、接種歴に応じB型肝炎・HPVワクチンを行う。加害者がHBs抗原陽性で被害者が未接種なら、B型肝炎ワクチンとHBIGを併用する。HIV曝露後予防はできるだけ早く、遅くとも72時間以内に開始して28日間継続する。

⚠️ 性的暴行後の経験的抗菌薬は、単一の世界標準があるわけではない。 セフトリアキソン＋アジスロマイシン＋メトロニダゾール各単回という古いレジメンを現行運用として載せている地域の指針もあり、逆に耐性への懸念から一部の予防投与を取りやめた施設もある。実施率も一律ではなく、アイルランドの性暴力 sexual violence 性暴力（sexual violence） sexual violence（性暴力） 対応ユニット網の4,159例ではクラミジアの曝露後予防が75.1%、HIV曝露後予防が11.0%にとどまっている。¹ その地域の最新の指針を確認する。

クラミジア感染症

• Chlamydia trachomatis D〜K型が頸管炎 cervicitis頸管炎（cervicitis） cervicitis（頸管炎）・尿道炎を起こす。A〜C型はトラコーマ trachomaトラコーマ（trachoma） trachoma（トラコーマ）、L1〜L3型は性病性リンパ肉芽腫 lymphogranuloma venereum (LGV) 性病性リンパ肉芽腫（lymphogranuloma venereum (LGV)） lymphogranuloma venereum (LGV)（性病性リンパ肉芽腫） を起こす。
• 多くは無症状だが、粘液膿性mucopurulent 粘液膿性（mucopurulent）mucopurulent（粘液膿性） 頸管分泌物、性交後・月経間出血intermenstrual bleeding月経間出血（intermenstrual bleeding）intermenstrual bleeding（月経間出血）、排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、骨盤痛pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛） を来す。
• 腟または頸管検体・初尿first-void urine 初尿（first-void urine）first-void urine（初尿） のNAATで診断する。
• 第一選択はドキシサイクリン100 mgを1日2回、7日間であり、アジスロマイシンとの併用ではない。
• 妊娠中はアジスロマイシン1 g単回が第一選択で、アモキシシリンを代替にできる。
• PID、卵管障害、不妊、異所性妊娠ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠） の原因となる。治療約3か月後に再検査し、直近60日のパートナーを評価・治療する。

淋菌感染症

• 淋菌 はグラム陰性双球菌 Gram-negative diplococcus グラム陰性双球菌（Gram-negative diplococcus） Gram-negative diplococcus（グラム陰性双球菌） で、頸管、尿道、直腸、咽頭に感染する。
• 頸管炎cervicitis頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎）、排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、骨盤痛pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛） を起こすが無症状も多い。PID、卵管卵巣膿瘍tubo-ovarian abscess, TOA卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA）tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍）、Fitz–Hugh–Curtis症候群、播種性淋菌感染を合併しうる。
• NAATで診断し、治療失敗treatment failure 治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗） を疑う場合は培養・薬剤感受性検査drug susceptibility testing 薬剤感受性検査（drug susceptibility testing）drug susceptibility testing（薬剤感受性検査） を行う。
• 体重150 kg未満ではセフトリアキソン500 mg筋注単回、150 kg以上では1 gを用いる。クラミジアを除外できなければドキシサイクリン100 mg 1日2回7日間を追加する。²
• アジスロマイシンとの一律二剤併用は現在の標準ではない。2010年の二剤併用は、抗菌薬適正使用antimicrobial stewardship 抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship）antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用） への懸念、常在菌への影響、セフトリアキソン耐性の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が低いままである一方でアジスロマイシン耐性が増加したことを受けて見直された。²

HPVと尖圭コンジローマ

• 尖圭コンジローマcondyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） は主に低リスク型 low-risk HPV 低リスク型（low-risk HPV） low-risk HPV（低リスク型） HPV 6・11、子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）などは主に高リスク型 high-risk HPV 高リスク型（high-risk HPV） high-risk HPV（高リスク型） HPV 16・18ほかと関連する。
• 疣贅は皮膚色の丘疹からカリフラワー状 cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma) カリフラワー状（cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma)） cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma)（カリフラワー状） 腫瘤まで多様で、診断は通常臨床的に行う。色素沈着、硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、潰瘍、出血、診断不明では生検する。
• 酢酸白色試験は特異度が低く、定型的routine 定型的（routine）routine（定型的） 診断には推奨されない。
• 治療は外用イミキモドtopical imiquimod 外用イミキモド（topical imiquimod）topical imiquimod（外用イミキモド） またはポドフィロトキシン podophyllotoxin (podofilox) ポドフィロトキシン（podophyllotoxin (podofilox)） podophyllotoxin (podofilox)（ポドフィロトキシン） が第一選択で、必要に応じて凍結療法 cryotherapy 凍結療法（cryotherapy） cryotherapy（凍結療法） を併用する。難治・広範な病変では凍結療法 cryotherapy凍結療法（cryotherapy） cryotherapy（凍結療法）、トリクロロ酢酸trichloroacetic acid (TCA)トリクロロ酢酸（trichloroacetic acid (TCA)）trichloroacetic acid (TCA)（トリクロロ酢酸）、外科的除去、CO2レーザーCO2 laser CO2レーザー（CO2 laser）CO2 laser（CO2レーザー） などを病変と希望で選ぶ。³
• 9価HPVワクチン9-valent HPV vaccine 9価HPVワクチン（9-valent HPV vaccine）9-valent HPV vaccine（9価HPVワクチン） は既存感染の治療ではないが、新たな型の感染と関連癌を予防する。接種プログラムは肛門性器疣贅 genital warts 性器疣贅（genital warts） genital warts（性器疣贅） そのものを著しく減らしている。³

性器ヘルペス

• HSV-2HSV-2（herpes simplex virus type 2）またはHSV-1HSV-1（herpes simplex virus type 1）が原因で、神経節に潜伏し無症候性排泄を起こす。
• 初感染では疼痛を伴う集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） 水疱・潰瘍、排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、リンパ節腫脹、発熱を来し、再発時は灼熱感・掻痒などの前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） を伴う。
• 活動性病変active lesion 活動性病変（active lesion）active lesion（活動性病変） からのNAAT／PCRが第一選択である。Tzanck塗抹は感度・特異度が低く推奨されない。
• 初回エピソードはアシクロビル、バラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）、ファムシクロビルFamciclovir ファムシクロビル（Famciclovir）Famciclovir（ファムシクロビル） の全身投与を7〜10日間行う。外用アシクロビルの利益は小さく推奨されない。
• 妊娠では再発例に36週から抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） を行える。分娩時に病変または前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） があれば帝王切開とし、既往だけで一律に帝王切開とはしない。

梅毒

梅毒トレポネーマTreponema pallidum梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ） による全身感染症 systemic infections 全身感染症（systemic infections） systemic infections（全身感染症） で、非トレポネーマ検査non-treponemal test 非トレポネーマ検査（non-treponemal test）non-treponemal test（非トレポネーマ検査） （RPRRPR（rapid plasma reagin）／VDRLVDRL（Venereal Disease Research Laboratory））とトレポネーマ特異検査 specific test 特異検査（specific test） specific test（特異検査） を組み合わせて診断する。

妊娠中に胎児感染を防ぐ有効性が確立した治療はベンザチンペニシリンbenzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） Gのみで、他の方法で先天梅毒 congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis） congenital syphilis（先天梅毒） のリスクが下がるという根拠は無い。アレルギーなら脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） して投与する。「ペニシリンGbenzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG） を15日間」という固定処方は病期別治療を反映していない。⁴

⚠️ 先天梅毒congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒） は死産 stillbirth死産（stillbirth） stillbirth（死産）・流産・早産・先天異常congenital anomalies先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常）・生涯にわたる神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 変化を来しうる。米国の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は2013年から2018年に261%増加し、その後も増加が続いている。⁴

HIV感染症

• HIV-1HIV-1（human immunodeficiency virus type 1）／2はCD4陽性T細胞などへ感染し、未治療では細胞性免疫を障害する。
• 急性HIV感染は曝露2〜4週後に発熱、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、発疹、リンパ節腫脹、消化器症状など単核球症様に現れることがある。
• 第4世代抗原抗体検査を基本とし、急性感染を強く疑う場合はHIV RNARNA（ribonucleic acid）を追加する。
• 診断後はCD4数にかかわらず速やかに抗レトロウイルス療法 antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART） antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） を開始する。ウイルス量を持続的に検出限界 limit of detection 検出限界（limit of detection） limit of detection（検出限界） 未満へ抑えると性行為による伝播は起こらない（U=U）。

その他の性器潰瘍・外寄生虫

まとめ

• STIは無症状でも上行感染 ascending infection上行感染（ascending infection） ascending infection（上行感染）・不妊・伝播を起こすため、病原体に適したNAAT・PCR・血清学とパートナー管理を行う。
• クラミジアはドキシサイクリン7日間、淋菌は体重別セフトリアキソン単回、早期梅毒はベンザチンペニシリン benzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin） benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） G単回が基本である。
• 性的暴行後は経験的抗菌薬に加え、緊急避妊emergency contraception緊急避妊（emergency contraception）emergency contraception（緊急避妊）、HBVHBV（hepatitis B virus）・HPVワクチン、72時間以内のHIV PEPを検討する。ただし抗菌薬レジメンには地域差と改訂途上の部分があり、単一の世界標準として覚えない。