T. pallidum ssp. pallidum

🧠 全体像：梅毒トレポネーマ Treponema pallidum 梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum） Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ） は細すぎてグラム染色では見えず、通常の培地でも増やせない——だからこそ「病期ごとに武器を変えて診断する」という発想が必須になる。梅毒は一次期 primary stage 一次期（primary stage） primary stage（一次期） （硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳））→二次期 secondary stage 二次期（secondary stage） secondary stage（二次期） （全身発疹）→潜伏期（無症状）→三次期 tertiary stage 三次期（tertiary stage） tertiary stage（三次期） （ゴム腫gummaゴム腫（gumma）gumma（ゴム腫）・心血管梅毒cardiovascular syphilis心血管梅毒（cardiovascular syphilis）cardiovascular syphilis（心血管梅毒）・神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒））と何年もかけて姿を変える「偽装disguise; (forensics) staging 偽装（disguise; (forensics) staging）disguise; (forensics) staging（偽装） の達人 great imitator達人（great imitator） great imitator（達人）」である。本菌を含めて遺伝的にほぼ区別できない亜種subspecies亜種（subspecies）subspecies（亜種）・近縁種が4種存在し、本菌以外の3種はフランベジアyaws (framboesia)フランベジア（yaws (framboesia)）yaws (framboesia)（フランベジア）・ベジェルbejel (endemic syphilis)ベジェル（bejel (endemic syphilis)）bejel (endemic syphilis)（ベジェル）・ピンタpintaピンタ（pinta）pinta（ピンタ）の起因菌である。伝播様式mode of transmission 伝播様式（mode of transmission）mode of transmission（伝播様式） （性感染 vs 皮膚接触skin-to-skin contact皮膚接触（skin-to-skin contact）skin-to-skin contact（皮膚接触））と地理が違うだけで臨床像がまったく異なる——同じ生物学が違う病気を作る好例として読むとよい。

微生物学的な特徴

スピロヘータ——細く長い螺旋 spiral (fracture line) 螺旋（spiral (fracture line)） spiral (fracture line)（螺旋） 状の菌体で、細胞質内鞭毛periplasmic flagella 細胞質内鞭毛（periplasmic flagella）periplasmic flagella（細胞質内鞭毛） による特有の屈曲・回転運動で組織へ侵入する。グラム陰性だが細すぎて通常のグラム染色では観察できず、通常の光学顕微鏡 light microscopy, LM 光学顕微鏡（light microscopy, LM） light microscopy, LM（光学顕微鏡） でも見えないため暗視野顕微鏡dark-field microscopy暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡）または蛍光顕微鏡 fluorescence microscope 蛍光顕微鏡（fluorescence microscope） fluorescence microscope（蛍光顕微鏡） が必須。人工培地では培養できず、培養は煩雑で一部の研究施設に限られる¹。伝統的Traditional 伝統的（Traditional）Traditional（伝統的） に、研究室での増殖にはウサギの精巣への接種（ウサギ感染試験rabbit infection test, RITウサギ感染試験（rabbit infection test, RIT）rabbit infection test, RIT（ウサギ感染試験））が用いられてきた。

💡 スピロヘータ門（Treponema・Borrelia・Leptospira）に共通する弱点。 3属とも細くコイル状の菌体と細胞質内鞭毛 periplasmic flagella 細胞質内鞭毛（periplasmic flagella） periplasmic flagella（細胞質内鞭毛） による運動性を共有し、通常のグラム染色では観察できないため暗視野顕微鏡 dark-field microscopy 暗視野顕微鏡（dark-field microscopy） dark-field microscopy（暗視野顕微鏡） や特殊染色 special stains 特殊染色（special stains） special stains（特殊染色） （Giemsa染色Giemsa stainGiemsa染色（Giemsa stain）Giemsa stain（Giemsa染色）・銀染色silver staining銀染色（silver staining）silver staining（銀染色））・血清学・PCRPCR（polymerase chain reaction）が診断の柱となる。B. burgdorferi・Leptospira interrogansも参照。

病原性の仕組み

病原巣reservoir 病原巣（reservoir）reservoir（病原巣） はヒトの外陰部 vulva外陰部（vulva） vulva（外陰部）・粘膜で、動物宿主を持たない。性行為による伝播は、菌を多く含む皮膚粘膜病変 mucocutaneous lesions 皮膚粘膜病変（mucocutaneous lesions） mucocutaneous lesions（皮膚粘膜病変） （下疳・扁平コンジローマcondyloma latum扁平コンジローマ（condyloma latum）condyloma latum（扁平コンジローマ）・粘膜斑mucous patch粘膜斑（mucous patch）mucous patch（粘膜斑））がある時期に限られると考えられ、そうした病変は感染1年目以降にはまれになる²。一方、経胎盤感染transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染） （先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒））は潜伏期でも起こりうる。

感染経路と疫学

• 性行為感染症sexually transmitted disease (STD)性行為感染症（sexually transmitted disease (STD)）sexually transmitted disease (STD)（性行為感染症）が主だが、経胎盤感染transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染） （先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒））、輸血、臓器移植でも伝播しうる
• 一次期primary stage 一次期（primary stage）primary stage（一次期） 発症までの潜伏期間 incubation period 潜伏期間（incubation period） incubation period（潜伏期間） は10日〜3か月（多くは3週間前後）¹
• HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染との合併が多く、生殖器潰瘍genital ulcer 生殖器潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（生殖器潰瘍） はHIV感染リスクを高める

起こす疾患

臨床像・病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）・鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）・妊婦スクリーニングなどの詳細は梅毒ノートに譲り、ここでは病期の骨格のみ示す。

flowchart TD
  A["感染<br>（潜伏10日〜3か月）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary stage'>一次期</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulcus durum / chancre'>硬性下疳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='painless regional lymphadenopathy'>無痛性所属リンパ節腫脹</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary stage'>二次期</span><br>全身発疹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='condyloma latum'>扁平コンジローマ</span>"]
  C --> D["潜伏期<br>無症状だが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seropositivity'>血清陽性</span>"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary stage'>三次期</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='gumma'>ゴム腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiovascular syphilis'>心血管梅毒</span><br>（3-30年後）"]
  B -.-> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosyphilis'>神経梅毒</span><br>（どの病期でも起こりうる）"]
  C -.-> F
  D -.-> F

⚠️ 硬性下疳ulcus durum / chancre 硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳） は「無痛性」が最大の鑑別点。 下疳は無痛のことが多く、そのぶん口腔・腟・直腸の中にできると気づかれにくく、2〜6週で自然に治ってしまう¹。有痛性の生殖器潰瘍 genital ulcer 生殖器潰瘍（genital ulcer） genital ulcer（生殖器潰瘍） を作るHaemophilus ducreyi（軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）。軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）・鼠径リンパ肉芽腫症lymphogranuloma venereum, LGV鼠径リンパ肉芽腫症（lymphogranuloma venereum, LGV）lymphogranuloma venereum, LGV（鼠径リンパ肉芽腫症）・鼠径肉芽腫granuloma inguinale鼠径肉芽腫（granuloma inguinale）granuloma inguinale（鼠径肉芽腫）を参照）とは対照的で、硬く辺縁が明瞭な無痛性潰瘍という所見自体が診断の手がかりになる。

診断

• 妊娠中のスクリーニングは常に実施。性行為感染症sexually transmitted disease (STD) 性行為感染症（sexually transmitted disease (STD)）sexually transmitted disease (STD)（性行為感染症） が疑われれば併せて検査
• 暗視野顕微鏡dark-field microscopy暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡）：一次期 primary stage一次期（primary stage） primary stage（一次期）・二次期secondary stage 二次期（secondary stage）secondary stage（二次期） の湿った病変（下疳・扁平コンジローマcondyloma latum扁平コンジローマ（condyloma latum）condyloma latum（扁平コンジローマ））の滲出液を染色せずに観察し、生きた菌のらせん形と特有の運動で同定する——培養できない菌ゆえの数少ない直接診断法。運動が失われる前に、採取後20分以内に観察する必要がある。口腔には常在性 resident 常在性（resident） resident（常在性） のトレポネーマがいて見分けにくいため、口腔病変には用いない¹
• 組織の直接検出：生検組織 biopsy specimen 生検組織（biopsy specimen） biopsy specimen（生検組織） では銀染色 silver staining 銀染色（silver staining） silver staining（銀染色） （Warthin-Starry染色Warthin-Starry stain Warthin-Starry染色（Warthin-Starry stain）Warthin-Starry stain（Warthin-Starry染色） など）や免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） で菌体を染め出す。両者では免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） が優先される¹。病変のPCRも一部の検査室で行われる

⭐ 梅毒血清反応serologic test for syphilis 梅毒血清反応（serologic test for syphilis）serologic test for syphilis（梅毒血清反応） は役割の異なる2系統を組み合わせる。

• 従来の進め方は非トレポネーマ検査 non-treponemal test 非トレポネーマ検査（non-treponemal test） non-treponemal test（非トレポネーマ検査） でスクリーニングし、陽性ならトレポネーマ検査で確認する。自動化されたトレポネーマ検査から始める逆順のアルゴリズムも用いられ、その場合に結果が食い違えば、形式の異なる2つ目のトレポネーマ検査で判定する¹
• 伝染性単核球症infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症） （IM）、薬物使用者、リウマチ性rheumatic リウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性） 疾患（RF/RA）、ループス、ハンセン病leprosyハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病）、ライム病などはトレポネーマ検査側でも偽陽性となりうる

治療と予防

非経口のペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） が全病期の第一選択で、製剤・量・期間は病期で変わる²。

出典：²

• 一次・二次梅毒secondary syphilis 二次梅毒（secondary syphilis）secondary syphilis（二次梅毒） では、ベンザチンペニシリンbenzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） Gを追加で打っても、アモキシシリンなど他の抗菌薬を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） しても、HIV感染の有無にかかわらず効果は高まらない²。
• ⚠️ 妊婦にはペニシリン以外に有効性が証明された治療が無い。 ペニシリンアレルギーがあれば脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） したうえでペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） で治療する。ペニシリンは妊婦にも安全に使え、先天梅毒congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒） の予防の要になる²。

⚠️ Jarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reactionJarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応）。 治療開始後24時間以内に起こりうる急性の発熱反応 febrile reaction 発熱反応（febrile reaction） febrile reaction（発熱反応） で、頭痛・筋肉痛を伴う。大量に死滅したスピロヘータの菌体成分が放出されてサイトカインが急増するためと考えられ、菌量の多い早期梅毒で起こりやすい。ペニシリンアレルギーではないので、アレルギーや治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） と誤認しない。解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） で症状は和らぐが、予防効果は証明されていない。妊婦では早産や胎児機能不全 fetal compromise 胎児機能不全（fetal compromise） fetal compromise（胎児機能不全） を誘発しうるが、それを理由に治療を遅らせない²。

近縁の非性行為性トレポネーマ症（このノートの核心）

T. pallidum ssp. pallidumと遺伝的にほぼ区別できない亜種 subspecies亜種（subspecies） subspecies（亜種）・近縁種が3つあり、伝播様式mode of transmission 伝播様式（mode of transmission）mode of transmission（伝播様式） と地理が違うだけで臨床像が変わる。いずれも小児期に皮膚接触 skin-to-skin contact 皮膚接触（skin-to-skin contact） skin-to-skin contact（皮膚接触） で伝播する熱帯・亜熱帯の風土病 endemic disease 風土病（endemic disease） endemic disease（風土病） で、性感染はしない。

⚠️ 非性感染性トレポネーマ症は梅毒血清反応 serologic test for syphilis 梅毒血清反応（serologic test for syphilis） serologic test for syphilis（梅毒血清反応） が陽性になる。 非トレポネーマ検査non-treponemal test非トレポネーマ検査（non-treponemal test）non-treponemal test（非トレポネーマ検査）・トレポネーマ検査ともに梅毒と区別できないため、流行地の患者では臨床像と曝露歴（性感染か皮膚接触 skin-to-skin contact 皮膚接触（skin-to-skin contact） skin-to-skin contact（皮膚接触） か、発症年齢）で鑑別する必要がある——これが4菌種を並べて覚える最大の実益である。

まとめ

• 梅毒トレポネーマTreponema pallidum 梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ） は培養不能・グラム染色不可のスピロヘータで、暗視野顕微鏡dark-field microscopy 暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡） と血清学が診断の柱。
• 梅毒は一次期 primary stage 一次期（primary stage） primary stage（一次期） （硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳））→二次期 secondary stage 二次期（secondary stage） secondary stage（二次期） （全身発疹）→潜伏期→三次期 tertiary stage 三次期（tertiary stage） tertiary stage（三次期） （ゴム腫gummaゴム腫（gumma）gumma（ゴム腫）・心血管梅毒cardiovascular syphilis心血管梅毒（cardiovascular syphilis）cardiovascular syphilis（心血管梅毒））と進行し、神経梅毒neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） はどの病期でも起こりうる（詳細は梅毒ノート）。
• 硬性下疳ulcus durum / chancre 硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳） は無痛性——有痛性の軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）・鼠径リンパ肉芽腫症lymphogranuloma venereum, LGV鼠径リンパ肉芽腫症（lymphogranuloma venereum, LGV）lymphogranuloma venereum, LGV（鼠径リンパ肉芽腫症）・鼠径肉芽腫granuloma inguinale鼠径肉芽腫（granuloma inguinale）granuloma inguinale（鼠径肉芽腫）（H. ducreyiによる軟性下疳 chancroid軟性下疳（chancroid） chancroid（軟性下疳））と対照をなす。
• 血清診断serodiagnosis 血清診断（serodiagnosis）serodiagnosis（血清診断） は非トレポネーマ検査non-treponemal test非トレポネーマ検査（non-treponemal test）non-treponemal test（非トレポネーマ検査）（RPR/VDRL、病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）・治療効果の指標、生物学的偽陽性biological false-positive, BFP 生物学的偽陽性（biological false-positive, BFP）biological false-positive, BFP（生物学的偽陽性） あり）とトレポネーマ検査（TPHA/FTA-ABS、確認診断、多くは治療後も生涯陽性）の役割が異なる2系統からなる。
• 治療は全病期で非経口ペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） が第一選択（早期梅毒はベンザチンペニシリン benzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin） benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） G単回筋注、晩期潜伏梅毒late latent syphilis 晩期潜伏梅毒（late latent syphilis）late latent syphilis（晩期潜伏梅毒） は週1回×3回、神経梅毒neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） は水性ペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） 静注10〜14日間）。妊婦は脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） してでもペニシリンで治療する。治療後24時間以内のJarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reactionJarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応）に注意。
• フランベジアyaws (framboesia)フランベジア（yaws (framboesia)）yaws (framboesia)（フランベジア）・ベジェルbejel (endemic syphilis)ベジェル（bejel (endemic syphilis)）bejel (endemic syphilis)（ベジェル）・ピンタpinta ピンタ（pinta）pinta（ピンタ） は遺伝的にほぼ同一の近縁種・亜種subspecies 亜種（subspecies）subspecies（亜種） だが、性感染ではなく小児期の皮膚接触 skin-to-skin contact皮膚接触（skin-to-skin contact） skin-to-skin contact（皮膚接触）で伝播する熱帯病で、梅毒血清反応serologic test for syphilis 梅毒血清反応（serologic test for syphilis）serologic test for syphilis（梅毒血清反応） が陽性になるため鑑別が問題になる。