Haemophilus ducreyi

🧠 全体像：Haemophilus ducreyiが起こす軟性下疳 chancroid 軟性下疳（chancroid） chancroid（軟性下疳） （軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）・鼠径リンパ肉芽腫症lymphogranuloma venereum, LGV鼠径リンパ肉芽腫症（lymphogranuloma venereum, LGV）lymphogranuloma venereum, LGV（鼠径リンパ肉芽腫症）・鼠径肉芽腫granuloma inguinale鼠径肉芽腫（granuloma inguinale）granuloma inguinale（鼠径肉芽腫）の1つ）は、性器潰瘍genital ulcer 性器潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（性器潰瘍） の鑑別で必ず梅毒（硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳））と対比して覚える菌である。軟性下疳chancroid 軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳） は疼痛が強く辺縁が不整で軟らかい潰瘍であるのに対し、梅毒の一次期 primary stage 一次期（primary stage） primary stage（一次期） 病変（硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳））は無痛性で境界明瞭・軟骨様に硬い——「痛いか痛くないか、硬いか軟らかいか」の2点だけで大半のケースを仕分けられる。属内では発育因子要求性がX因子（ヘミンheminヘミン（hemin）hemin（ヘミン））のみという点でHaemophilus influenzae（X・V両因子必要）と鑑別される。

微生物学的な特徴

細長いグラム陰性の桿菌〜球桿菌で、発育にX因子（ヘミンheminヘミン（hemin）hemin（ヘミン））のみを要する（V因子は不要）——この点が両因子を要するHaemophilus influenzaeとの培養上の鑑別点になる。発育要求性fastidious growth requirement 発育要求性（fastidious growth requirement）fastidious growth requirement（発育要求性） が高く、培養そのものが難しい：確定診断には特殊培地を要するが市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） 品が広く入手できず、その培地を用いても感度は80%未満にとどまる¹。このため臨床診断への依存度が高い菌である。

病原性の仕組み

深部への侵襲は乏しく、表皮〜真皮浅層 superficial dermis 真皮浅層（superficial dermis） superficial dermis（真皮浅層） にとどまりながら強い局所炎症を引き起こす点が特徴である。細胞致死性膨化毒素cytolethal distending toxin細胞致死性膨化毒素（cytolethal distending toxin）cytolethal distending toxin（細胞致死性膨化毒素）が宿主細胞の細胞周期を止めて組織傷害 tissue injury 組織傷害（tissue injury） tissue injury（組織傷害） を起こし、線毛・外膜蛋白outer membrane protein 外膜蛋白（outer membrane protein）outer membrane protein（外膜蛋白） による上皮への接着が定着を支える。強い好中球性炎症 neutrophilic inflammation 好中球性炎症（neutrophilic inflammation） neutrophilic inflammation（好中球性炎症） 反応の結果、辺縁が不整で壊死性の膿性潰瘍と、化膿性の所属リンパ節炎（横痃bubo横痃（bubo）bubo（横痃））が生じる。

感染経路と疫学

• 性感染症として直接接触（性交渉）で伝播する
• サハラ以南アフリカ・アジア・カリブ海地域の一部で流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） が残るが、先進国では罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） が低下し散発例 sporadic case 散発例（sporadic case） sporadic case（散発例） が中心
• 性風俗産業との関連が強く、しばしば梅毒・HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染症など他のSTISTI（sexually transmitted infection）との合併がみられる
• 生殖器潰瘍genital ulcer 生殖器潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（生殖器潰瘍） はHIV感染・伝播のリスクを高める——粘膜バリア mucosal barrier 粘膜バリア（mucosal barrier） mucosal barrier（粘膜バリア） の破綻がHIVの侵入門戸 portal of entry 侵入門戸（portal of entry） portal of entry（侵入門戸） になるため

起こす疾患

⭐ 性器潰瘍genital ulcer 性器潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（性器潰瘍） 3疾患の鑑別軸：軟性下疳 chancroid 軟性下疳（chancroid） chancroid（軟性下疳） は「痛い・軟らかい・化膿性の横痃 bubo横痃（bubo） bubo（横痃）」、梅毒（硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳））は「無痛・硬い・非化膿性non-suppurative 非化膿性（non-suppurative）non-suppurative（非化膿性） のリンパ節腫脹」、鼠径リンパ肉芽腫症lymphogranuloma venereum, LGV 鼠径リンパ肉芽腫症（lymphogranuloma venereum, LGV）lymphogranuloma venereum, LGV（鼠径リンパ肉芽腫症） は「原発病変は目立たず疼痛性の横痃 bubo 横痃（bubo） bubo（横痃） が主体」——詳細な比較は軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）・鼠径リンパ肉芽腫症lymphogranuloma venereum, LGV鼠径リンパ肉芽腫症（lymphogranuloma venereum, LGV）lymphogranuloma venereum, LGV（鼠径リンパ肉芽腫症）・鼠径肉芽腫granuloma inguinale鼠径肉芽腫（granuloma inguinale）granuloma inguinale（鼠径肉芽腫）を参照。

診断

• 培養の感度が低いため、臨床像＋除外診断 diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断）による推定診断が実務上の中心となる
• 米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）の推定診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は4項目すべてを満たすことで、いずれか1つでは足りない¹

• ⚠️ 米国ではFDAFDA（Food and Drug Administration）承認のH. ducreyi NAATが無い。 検査室が自家 autologous 自家（autologous） autologous（自家） 開発しCLIA検証を行った検査が使える施設に限られる¹

治療と予防

米国CDCの2021年ガイドラインは次の4本を並列の推奨レジメンとして挙げる（どれかが「代替薬」という序列にはなっていない）¹。

• ⭐ 4本のうちアジスロマイシンとセフトリアキソンだけが単回投与で完結する——これが実務上の利点として挙げられている¹
• ⚠️ 妊娠・授乳中はシプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） を選ばない。 胎児へのリスクは低いとするデータがあるが授乳中の毒性の可能性があり、妊娠中・授乳中は別の薬剤を用いる¹
• 世界的にはシプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） またはエリスロマイシン erythromycin エリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン） に中等度耐性を示す分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） が報告されているが、培養が日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に行われず本症自体がまれなため、耐性の頻度を示すデータは限られる¹
• 波動性fluctuance (fluctuant) 波動性（fluctuance (fluctuant)）fluctuance (fluctuant)（波動性） の横痃 bubo 横痃（bubo） bubo（横痃） は穿刺吸引cytology 穿刺吸引（cytology）cytology（穿刺吸引） または切開排膿 incision and drainage切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿）で減圧する。穿刺吸引cytology 穿刺吸引（cytology）cytology（穿刺吸引） のほうが手技は簡便だが、その後に追加の排膿処置を要することが少ないため切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） が好まれることがある¹
• ⚠️ 進行例では治療が成功しても、瘢痕や化膿した横痃 bubo 横痃（bubo） bubo（横痃） に由来する直腸・尿路生殖器の瘻孔が残りうる¹
• 治療開始3〜7日後に再診する。奏効(treatment) response 奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効） すれば潰瘍は3日で症状が、7日で他覚的 objective 他覚的（objective） objective（他覚的） 所見が改善する。完全な治癒までの期間は潰瘍の大きさによって変わり、大きな潰瘍では2週間を超えることがある¹
• ⚠️ 割礼circumcision 割礼（circumcision）circumcision（割礼） を受けていない男性とHIV陽性者は治療反応が劣る。 HIV陽性者では反復投与 repeated administration 反復投与（repeated administration） repeated administration（反復投与） や長期投与を要することがあり、どのレジメンでも治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） が起こりうる¹
• 発症前10日以内に性的接触のあったパートナーは、症状の有無にかかわらず診察・治療する¹
• 梅毒・HIV・淋菌・クラミジアなど他のSTIの同時検査を行い、治癒・パートナー治療完了まで性交渉を避ける

⚠️ 小児の潰瘍を「性的虐待sexual abuse 性的虐待（sexual abuse）sexual abuse（性的虐待） の証拠」と即断しない。 性器・会陰の潰瘍は性的虐待 sexual abuse 性的虐待（sexual abuse） sexual abuse（性的虐待） を強く疑う所見である一方、イチゴ腫の流行地では本菌が小児の性行為非関連の皮膚潰瘍 skin ulceration 皮膚潰瘍（skin ulceration） skin ulceration（皮膚潰瘍） の主要原因であり、性器潰瘍genital ulcer 性器潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（性器潰瘍） を伴わない下肢潰瘍 lower limb ulcer 下肢潰瘍（lower limb ulcer） lower limb ulcer（下肢潰瘍） と流行地への渡航歴だけでは性的虐待 sexual abuse 性的虐待（sexual abuse） sexual abuse（性的虐待） の証拠とみなさない¹。

まとめ

• 軟性下疳chancroid 軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳） は疼痛性・軟らかい・不整辺縁の性器潰瘍 genital ulcer 性器潰瘍（genital ulcer） genital ulcer（性器潰瘍） ＋疼痛性の鼠径リンパ節炎（横痃bubo横痃（bubo）bubo（横痃））——梅毒の無痛性・硬い硬性下疳ulcus durum / chancre 硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳） と対をなす鑑別ポイント。
• 発育因子要求性はX因子（ヘミンheminヘミン（hemin）hemin（ヘミン））のみで、V因子も要するH. influenzaeと区別される。鏡検では「レールロードrail-road track レールロード（rail-road track）rail-road track（レールロード） 様」の配列を呈する。
• 培養は特殊培地でも感度80%未満のため、実務上は臨床像＋梅毒・HSVの除外による推定診断（4項目すべてを満たす）が中心¹。
• 米国CDCの推奨レジメンは4本並列で、うちアジスロマイシン1 g単回とセフトリアキソン250 mg筋注単回が単回投与で完結する。妊娠・授乳中はシプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） を避ける¹。
• 性器潰瘍genital ulcer 性器潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（性器潰瘍） はHIV伝播リスクを高めるため、他のSTI検査とパートナー管理を必ず併せて行う。
• イチゴ腫の流行地では小児の性行為非関連の慢性皮膚潰瘍 chronic skin ulcer 慢性皮膚潰瘍（chronic skin ulcer） chronic skin ulcer（慢性皮膚潰瘍） の主要原因にもなる²。⚠️ 下肢潰瘍lower limb ulcer 下肢潰瘍（lower limb ulcer）lower limb ulcer（下肢潰瘍） と流行地への渡航歴だけを根拠に性的虐待 sexual abuse 性的虐待（sexual abuse） sexual abuse（性的虐待） と断定しないことは、米国CDCのガイドライン本文が明記している¹。