T. pallidum ssp. pertenue

🧠 全体像：T. pallidum ssp. pertenueは梅毒トレポネーマTreponema pallidum梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ）と遺伝的にほぼ区別できない亜種 subspecies 亜種（subspecies） subspecies（亜種） でありながら、性行為ではなく熱帯地域の小児の皮膚接触 skin-to-skin contact 皮膚接触（skin-to-skin contact） skin-to-skin contact（皮膚接触） で伝播するフランベジアYaws フランベジア（Yaws）Yaws（フランベジア） の起因菌である。同じ生物学的な武器（暗視野顕微鏡dark-field microscopy 暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡） でしか見えない、培養不能、梅毒血清反応serologic test for syphilis 梅毒血清反応（serologic test for syphilis）serologic test for syphilis（梅毒血清反応） が陽性になる）を持ちながら、伝播様式mode of transmission 伝播様式（mode of transmission）mode of transmission（伝播様式） と地理が違うだけで「性感染症」ではなく「小児の熱帯皮膚病」という全く別の臨床像になる点がこの菌を学ぶ意味である。

微生物学的な特徴

形態・染色性・培養不能という性質は梅毒トレポネーマ Treponema pallidum 梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum） Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ） と共通で、詳細はT. pallidum ssp. pallidumのノートを参照。T. pallidum内の亜種 subspecies 亜種（subspecies） subspecies（亜種） 間はゲノムレベルでの識別が難しく、地理的分布と臨床像から菌種を推定するのが実務的なアプローチになる。

感染経路と疫学

• 非性行為感染：性器ではなく小児の皮膚どうしの直接接触で伝播する。軽微な外傷（開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）・擦過傷graze, abrasion擦過傷（graze, abrasion）graze, abrasion（擦過傷））を介した感染が中心で、ハエなど昆虫による機械的媒介 mechanical transmission 機械的媒介（mechanical transmission） mechanical transmission（機械的媒介） も報告される
• 患者の75〜80%は15歳未満、発症のピークは6〜10歳で、男女差はない¹
• 潜伏期は9〜90日（平均21日）¹
• アフリカ・アジア・ラテンアメリカ・太平洋の温暖湿潤な熱帯林地域に分布し、現在15か国が風土病 endemic disease 風土病（endemic disease） endemic disease（風土病） 国とされる。多くは保健サービスから遠い農村で、貧困・低い社会経済状況・不十分な衛生が拡散を助ける¹
• ヒトが現時点で唯一の保有宿主 reservoir host保有宿主（reservoir host） reservoir host（保有宿主）と考えられている——だからこそ撲滅が目標になりうる¹
• WHOWHO（World Health Organization）は撲滅対象の顧みられない熱帯病 neglected tropical disease (NTD) 顧みられない熱帯病（neglected tropical disease (NTD)） neglected tropical disease (NTD)（顧みられない熱帯病） （NTD）の一つに指定しており、地域全体への集団投薬 mass drug administration 集団投薬（mass drug administration） mass drug administration（集団投薬） （下記）による排除戦略が進行中

起こす疾患：フランベジアの病期

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin-to-skin contact'>皮膚接触</span>感染<br>（小児、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open wounds'>開放創</span>から侵入）"] --> B["一次病変：mother yaw<br>隆起した肉芽腫性丘腫（フランボワーズ様）"]
  B --> C["数週〜数か月後<br>血行性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>に播種"]
  C --> D["二次病変：daughter lesions<br>多発する隆起性の黄色病変<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='long bone'>長管骨</span>・手指の疼痛と腫脹（指炎）"]
  D --> E["未治療で数年後<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary'>三次</span>病変（少数例）"]
  E --> E1["破壊性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin ulceration'>皮膚潰瘍</span>・瘢痕"]
  E --> E2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periostitis'>骨膜炎</span>による<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='saber shin'>サーベル状脛骨</span>"]
  E --> E3["鼻・口蓋の破壊<br>（gangosa）"]

• 一次病変mother yaw一次病変（mother yaw）mother yaw（一次病変）：刺入部 insertion site (puncture site) 刺入部（insertion site (puncture site)） insertion site (puncture site)（刺入部） に隆起した疣状 verrucous 疣状（verrucous） verrucous（疣状） （パピローマ）・肉芽腫性の丘腫が生じ、表面がフランボワーズ（木苺）様の外観を呈することが名称の由来。この病変には菌が充満しており感染性が高い。未治療では潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化） し、潰瘍型になると診断が難しくなって血清学的確認を要する¹
• 二次病変daughter lesions二次病変（daughter lesions）daughter lesions（二次病変）：初感染の数週〜数か月後、血行性・リンパ行性lymphatic リンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性） に播種して多発する隆起性の黄色病変が生じる。長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）・手指の疼痛と腫脹（指炎。特に夜間痛 night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)） night pain (nocturnal pain)（夜間痛））を伴うことがある¹
• 三次tertiary 三次（tertiary）tertiary（三次） 病変：未治療例の一部で数年後に生じる破壊性病変。皮膚の潰瘍・瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）、骨膜炎periostitis 骨膜炎（periostitis）periostitis（骨膜炎） の進行によるサーベル状脛骨 saber shin サーベル状脛骨（saber shin） saber shin（サーベル状脛骨） などの骨変形 bone deformity 骨変形（bone deformity） bone deformity（骨変形） をきたすが、梅毒の三次期 tertiary stage 三次期（tertiary stage） tertiary stage（三次期） と異なり心血管系cardiovascular心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系）・中枢神経系の病変は伴わないとされる

診断

• 臨床像（フランボワーズ様皮膚病変の分布・年齢・地理的背景）が出発点になるが、臨床診断だけでは足りない
• ⚠️ 臨床的にフランベジア yaws (framboesia) フランベジア（yaws (framboesia)） yaws (framboesia)（フランベジア） と誤認される潰瘍の約40%は、無関係unrelated 無関係（unrelated）unrelated（無関係） なHaemophilus ducreyiによるものである¹。「熱帯地域の小児の皮膚潰瘍 skin ulceration 皮膚潰瘍（skin ulceration） skin ulceration（皮膚潰瘍） ＝フランベジア yaws (framboesia)フランベジア（yaws (framboesia)） yaws (framboesia)（フランベジア）」と決めつけない
• PCRが皮膚病変からのDNADNA（deoxyribonucleic acid）検出による確定診断の手段であり、アジスロマイシン耐性の監視にも用いられる。集団投薬mass drug administration 集団投薬（mass drug administration）mass drug administration（集団投薬） 後と排除後のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） で重要になる¹
• 暗視野顕微鏡dark-field microscopy 暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡） による直接検出も可能だが、実務の中心は血清反応とPCRPCR（polymerase chain reaction）である

⚠️ 梅毒血清反応serologic test for syphilis 梅毒血清反応（serologic test for syphilis）serologic test for syphilis（梅毒血清反応） が陽性になり、梅毒との鑑別が問題になる。 非トレポネーマ検査RPR/VDRL非トレポネーマ検査（RPR/VDRL）RPR/VDRL（非トレポネーマ検査）・トレポネーマ検査（TPPATPPA（Treponema pallidum particle agglutination）/TPHATPHA（Treponema pallidum hemagglutination assay）/FTA-ABSFTA-ABS（fluorescent treponemal antibody absorption））とも梅毒と区別できないため、流行地の成人での解釈には慎重な臨床評価が必要とされる¹。流行地の患者では発症年齢（小児期）・性器病変の欠如・皮膚病変の分布から臨床的に鑑別する。先天梅毒congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒） のスクリーニングで生物学的偽陽性 biological false-positive, BFP 生物学的偽陽性（biological false-positive, BFP） biological false-positive, BFP（生物学的偽陽性） の原因になりうる点も要注意。

治療と予防

• ⭐ 単回経口アジスロマイシン30 mg/kg（最大2 g）が推奨治療——注射を要さず地域全体への集団投薬 mass drug administration 集団投薬（mass drug administration） mass drug administration（集団投薬） に適することが撲滅戦略の前提になっている¹。パプアニューギニアの小児250例の非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） 無作為化試験で、6か月後の治癒率はアジスロマイシン群96%（106/110）、ベンザチンベンジルペニシリンbenzathine benzylpenicillin ベンザチンベンジルペニシリン（benzathine benzylpenicillin）benzathine benzylpenicillin（ベンザチンベンジルペニシリン） 群93%（105/113）、治療差 -3.4%（95%CI -9.3〜2.4）で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） が示された²
• ベンザチンペニシリンbenzathine penicillinベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン）単回筋注（10歳未満0.6百万単位・10歳超1.2百万単位）は「単なる代替」ではなく、アジスロマイシン後の臨床的治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） が疑われる患者、またはアジスロマイシンを使えない患者に位置づけられている¹
• 治療4週後に再診する。 95%を超える例で臨床的に完全治癒しているのが通常で、治療失敗treatment failure 治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗） が推定される場合はマクロライド耐性 macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance） macrolide resistance（マクロライド耐性） 検査を行い、ベンザチンペニシリンbenzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） で治療する¹
• ⚠️ 単回投与でも耐性は出る。 パプアニューギニアのLihir島（人口16,092）でカバー率84%の集団投薬 mass drug administration 集団投薬（mass drug administration） mass drug administration（集団投薬） を行った42か月の縦断研究 longitudinal study 縦断研究（longitudinal study） longitudinal study（縦断研究） では、活動性フランベジア yaws (framboesia) フランベジア（yaws (framboesia)） yaws (framboesia)（フランベジア） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が1.8%から18か月で0.1%まで下がったあと再増加し、42か月で0.4%になった。36・42か月の時点で同一村の5例がアジスロマイシン治療後に臨床的失敗を示し、23SリボソームRNA ribosomal RNA リボソームRNA（ribosomal RNA） ribosomal RNA（リボソームRNA） 遺伝子の2コピーともにA2059G変異（マクロライド耐性macrolide resistanceマクロライド耐性（macrolide resistance）macrolide resistance（マクロライド耐性））が検出された——T. p. pertenueのマクロライド耐性 macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance） macrolide resistance（マクロライド耐性） と一村内での拡散の最初の報告である³
• ⚠️ ただし割合としてはまれである。同じ研究で集団投薬 mass drug administration 集団投薬（mass drug administration） mass drug administration（集団投薬） 後にPCR確定した208例のうち23S rRNAを増幅できた186例（89.4%）の97.3%（181例）は野生型だった³。WHOも耐性株の出現を「ごくまれだが潜在的な脅威 tumor cells脅威（tumor cells） tumor cells（脅威）」と位置づけ、臨床の綿密な監視と生物学的サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） を求めている¹
• 💡 再増加の主因は耐性よりも集団投薬mass drug administration 集団投薬（mass drug administration）mass drug administration（集団投薬） 時に不在だった人での再活性化で、地域全体の負担の70%超がそこに由来した——集団投薬 mass drug administration 集団投薬（mass drug administration） mass drug administration（集団投薬） の反復が必要でありうると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） されている³。WHOも、パプアニューギニアの研究をもとに6か月間隔で3回の集団投薬 mass drug administration集団投薬（mass drug administration） mass drug administration（集団投薬）を行うと1回だけの場合より活動性・潜伏性フランベジア yaws (framboesia) フランベジア（yaws (framboesia)） yaws (framboesia)（フランベジア） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が有意に下がると述べている¹
• 撲滅の方法は流行地の全住民への集団投薬 mass drug administration集団投薬（mass drug administration） mass drug administration（集団投薬）で、最低90%のカバー率を目標とする。①血清学的に確認された新規土着例が3年連続でない ②PCRで証明される症例がない ③1〜5歳児の血清調査で3年連続して伝播の証拠がない の3基準で撲滅を判定する¹
• 患者の接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） には経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を行う。衛生教育も柱で、ワクチンはない¹

まとめ

• T. pallidum ssp. pertenueは梅毒トレポネーマ Treponema pallidum 梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum） Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ） と遺伝的にほぼ同一だが、小児の皮膚接触 skin-to-skin contact皮膚接触（skin-to-skin contact） skin-to-skin contact（皮膚接触）で伝播するフランベジア yaws (framboesia) フランベジア（yaws (framboesia)） yaws (framboesia)（フランベジア） の起因菌である。患者の75〜80%が15歳未満、ピークは6〜10歳、潜伏期は9〜90日（平均21日）。
• 病期は一次病変（フランボワーズ様のmother yaw）→二次病変（多発daughter lesions、指炎）→未治療例の一部で三次 tertiary 三次（tertiary） tertiary（三次） 病変（皮膚破壊・サーベル状脛骨saber shinサーベル状脛骨（saber shin）saber shin（サーベル状脛骨））と進むが、心血管・中枢神経系の病変を伴わないとされる点が梅毒と異なる。
• 梅毒血清反応serologic test for syphilis 梅毒血清反応（serologic test for syphilis）serologic test for syphilis（梅毒血清反応） が陽性になるため、流行地では発症年齢・病変分布から臨床的に鑑別する。⚠️ ただし臨床的にフランベジア yaws (framboesia) フランベジア（yaws (framboesia)） yaws (framboesia)（フランベジア） と誤認される潰瘍の約40%は*Haemophilus ducreyi*で、確定にはPCRを用いる。
• 治療は単回経口アジスロマイシン30 mg/kg（最大2 g）で、最低90%のカバー率を目標とする集団投薬 mass drug administration 集団投薬（mass drug administration） mass drug administration（集団投薬） がWHOの撲滅戦略の柱。ベンザチンペニシリンbenzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） 筋注はアジスロマイシン失敗例・使用不能例に用いる。
• ⚠️ 集団投薬mass drug administration 集団投薬（mass drug administration）mass drug administration（集団投薬） 後にA2059G変異によるアジスロマイシン耐性株の出現が報告されており（割合としてはまれで、集団投薬mass drug administration 集団投薬（mass drug administration）mass drug administration（集団投薬） 後の確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） の97.3%は野生型）、治療4週後の再診と耐性監視が前提になる。再増加のより大きな要因は集団投薬 mass drug administration 集団投薬（mass drug administration） mass drug administration（集団投薬） 時に不在だった人での再活性化で、6か月間隔での集団投薬 mass drug administration 集団投薬（mass drug administration） mass drug administration（集団投薬） の反復が検討されている。