T. pallidum ssp. endemicum

🧠 全体像：T. pallidum ssp. endemicumは梅毒トレポネーマTreponema pallidum梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ）の亜種 subspecies 亜種（subspecies） subspecies（亜種） で、ベジェルbejel (endemic syphilis) ベジェル（bejel (endemic syphilis)）bejel (endemic syphilis)（ベジェル） （地方病性梅毒endemic syphilis地方病性梅毒（endemic syphilis）endemic syphilis（地方病性梅毒））の起因菌である。教科書的には「小児の非性感染性トレポネーマ症」で、フランベジアyaws (framboesia)フランベジア（yaws (framboesia)）yaws (framboesia)（フランベジア）が湿潤熱帯の皮膚接触 skin-to-skin contact 皮膚接触（skin-to-skin contact） skin-to-skin contact（皮膚接触） で広がるのに対し、ベジェルbejel (endemic syphilis) ベジェル（bejel (endemic syphilis)）bejel (endemic syphilis)（ベジェル） は乾燥・半乾燥地帯で口から口への接触や共有食器を介して伝播し、初発病変が口腔内にできて見過ごされやすい。⚠️ ただし現在はこの枠組みだけでは足りない。 日本ではMSMのあいだで性行為を介した域内伝播が分子疫学 molecular epidemiology 分子疫学（molecular epidemiology） molecular epidemiology（分子疫学） 的に示されており¹²、初発病変も陰茎潰瘍として現れる。「熱帯の小児の病気」という思い込みが、日本の成人の梅毒様病変を取り違える原因になる。

微生物学的な特徴

形態・染色性・培養不能という性質は梅毒トレポネーマ Treponema pallidum 梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum） Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ） と共通で、詳細はT. pallidum ssp. pallidumのノートを参照。

感染経路と疫学

風土病としての伝播

• 非性行為感染：菌は乾燥に弱いが、口腔のような湿った部位に潜む。伝播はきょうだい間の接吻などの直接接触と、飲食用の器・コップなど共有食器を介した間接接触の両方による³⁴。授乳を介した母子間伝播も報告される
• 分布は乾燥・半乾燥気候の地域——サヘル地帯（セネガル・ブルキナファソ・マリ・ニジェール）、アラビア半島（サウジアラビア・イラク・シリア）。1995年にトルコ南東部 eastern東部（eastern） eastern（東部）、2012年にイラン南西部 western 西部（western） western（西部） でも報告された³。湿潤熱帯に分布するフランベジアyaws (framboesia)フランベジア（yaws (framboesia)）yaws (framboesia)（フランベジア）と対照的な気候帯に風土病 endemic disease 風土病（endemic disease） endemic disease（風土病） として存在する
• 発症のピークは2〜10歳で、幼児とその接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） が保有源になる³⁴
• 貧困・過密な居住環境、衛生インフラの乏しさが感染リスクを高める
• 非流行国でも輸入例が報告され、2012年のカナダではセネガルの難民キャンプに滞在していた一家で域内伝播が起きた³

⭐ 日本では成人男性の性感染症として広がっている

⚠️ 日本で確認されているベジェル bejel (endemic syphilis) ベジェル（bejel (endemic syphilis)） bejel (endemic syphilis)（ベジェル） は、風土病endemic disease 風土病（endemic disease）endemic disease（風土病） 型ではなく性感染型である。

• 大阪府立公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 研究所が梅毒疑い・診断例の核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） 陽性58検体を解析したところ、5検体（8.6%）がssp. endemicumだった。5例はいずれも20〜40歳の日本人男性でMSM、長期の海外渡航歴は無く、一期の3例の病変は陰茎のびらん・潰瘍だった¹
• 国立感染症研究所が東京・大阪の4施設で2020〜2023年に集めた一期・二期梅毒疑い患者の検体197件のうち、男性5例から本亜種 subspecies 亜種（subspecies） subspecies（亜種） が検出された。全ゲノム解析whole genome sequencing 全ゲノム解析（whole genome sequencing）whole genome sequencing（全ゲノム解析） で東京由来株は単一のクレード cladeクレード（clade） clade（クレード）を形成し、イラクB（1951年）・ボスニアA（1950年）・キューバの株とは別系統だった——東京のMSMのあいだで持続的な域内伝播が起きている分子的証拠である²
• 日本では2014年の初確認以降、MSMで13例が報告されている。女性からの分離報告はまだ無い²

起こす疾患：ベジェルの病期

• 一次病変：風土病 endemic disease 風土病（endemic disease） endemic disease（風土病） 型では口腔・中咽頭oropharynx 中咽頭（oropharynx）oropharynx（中咽頭） 粘膜の病変として始まるが、小さく位置も見えにくいためめったに観察されない——性器や皮膚に明らかな一次病変ができる梅毒・フランベジアyaws (framboesia) フランベジア（yaws (framboesia)）yaws (framboesia)（フランベジア） と異なる点³。⚠️ 性行為で感染した日本の症例では陰茎のびらん・潰瘍が初発病変だった¹
• 二次病変：中咽頭 oropharynx中咽頭（oropharynx） oropharynx（中咽頭）・口唇のびらん性病変と粘膜斑 mucous patch粘膜斑（mucous patch） mucous patch（粘膜斑）が主体で、喉頭まで及ぶと嗄声を生じる（イラクの3,507例の解析による）。間擦部intertriginous (area) 間擦部（intertriginous (area)）intertriginous (area)（間擦部） の扁平コンジローマ condyloma latum扁平コンジローマ（condyloma latum） condyloma latum（扁平コンジローマ）、骨膜炎periostitis 骨膜炎（periostitis）periostitis（骨膜炎） （長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） の疼痛・腫脹）も起こる³
• 💡 骨膜炎periostitis 骨膜炎（periostitis）periostitis（骨膜炎） の左右差が鑑別の手がかりになる。 骨膜炎periostitis 骨膜炎（periostitis）periostitis（骨膜炎） はフランベジア yaws (framboesia)フランベジア（yaws (framboesia)） yaws (framboesia)（フランベジア）・ベジェルbejel (endemic syphilis)ベジェル（bejel (endemic syphilis)）bejel (endemic syphilis)（ベジェル）・梅毒に共通し長管骨 long bone 長管骨（long bone） long bone（長管骨） （前腕・脛骨・腓骨fibula腓骨（fibula）fibula（腓骨））を侵すが、風土病性トレポネーマ症endemic treponematoses 風土病性トレポネーマ症（endemic treponematoses）endemic treponematoses（風土病性トレポネーマ症） では両側性、梅毒では片側性であることが多い³
• 晩期病変：一部の未治療例でゴム腫様 gummatous ゴム腫様（gummatous） gummatous（ゴム腫様） の皮膚・骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） が生じ、鼻・口蓋の破壊に至ることがある。ただし破壊性の晩期病変は近年著しく減っており、医療へのアクセス改善と抗菌薬の広い使用がその理由と考えられている³
• ⚠️ 「心血管系cardiovascular心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系）・中枢神経系は侵さない」とまでは言い切れない。 風土病性トレポネーマ症endemic treponematoses 風土病性トレポネーマ症（endemic treponematoses）endemic treponematoses（風土病性トレポネーマ症） は一般に臓器病変を伴わず、その点が中枢神経・心血管を選択的に侵す梅毒と対比される。ただしフランベジア yaws (framboesia) フランベジア（yaws (framboesia)） yaws (framboesia)（フランベジア） とベジェル bejel (endemic syphilis) ベジェル（bejel (endemic syphilis)） bejel (endemic syphilis)（ベジェル） によると思われる神経・眼の異常の報告はあり、因果関係bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係） が確立していないというのが現時点の位置づけである³

診断

臨床像（発症年齢・気候帯・共有食器などの曝露歴）が診断の中心となる点はフランベジアyaws (framboesia)フランベジア（yaws (framboesia)）yaws (framboesia)（フランベジア）と共通。暗視野顕微鏡dark-field microscopy 暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡） による直接検出も可能である。

⚠️ 梅毒血清反応serologic test for syphilis 梅毒血清反応（serologic test for syphilis）serologic test for syphilis（梅毒血清反応） が陽性になり、梅毒と区別できない。 非トレポネーマ検査RPR/VDRL非トレポネーマ検査（RPR/VDRL）RPR/VDRL（非トレポネーマ検査）・トレポネーマ検査（TPHA/TPPA/FTA-ABS）はいずれも風土病性トレポネーマ症 endemic treponematoses 風土病性トレポネーマ症（endemic treponematoses） endemic treponematoses（風土病性トレポネーマ症） と梅毒を区別しない³。乾燥地帯出身の小児患者で性器病変を欠く場合はベジェル bejel (endemic syphilis) ベジェル（bejel (endemic syphilis)） bejel (endemic syphilis)（ベジェル） を念頭に置く。

⚠️ 通常の梅毒PCRでも区別できない。 一期梅毒の診断に広く使われるTpN47・polAを標的とする核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） は、梅毒トレポネーマTreponema pallidum 梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ） 本体と本亜種 subspecies 亜種（subspecies） subspecies（亜種） のどちらでも陽性になる。両者を分けられるのは全ゲノム解析whole genome sequencing全ゲノム解析（whole genome sequencing）whole genome sequencing（全ゲノム解析）・MLST・MLSA など亜種 subspecies 亜種（subspecies） subspecies（亜種） 特異的な遺伝子検査 genetic testing遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査）だけであり、これらは限られた施設にしかない²。

💡 だから日本のベジェル bejel (endemic syphilis) ベジェル（bejel (endemic syphilis)） bejel (endemic syphilis)（ベジェル） は「梅毒」として集計されている可能性が高い。 東京・大阪の研究でssp. endemicumが確認された5例は、全例が担当医により梅毒と診断されていた²。臨床上は両者を分ける必要が乏しい一方、感染経路が異なるため公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 上は区別する意味がある、というのが分子疫学 molecular epidemiology 分子疫学（molecular epidemiology） molecular epidemiology（分子疫学） を行う理由である。

治療と予防

• ⭐ 治療の柱はベンザチンペニシリンbenzathine benzylpenicillinベンザチンペニシリン（benzathine benzylpenicillin）benzathine benzylpenicillin（ベンザチンペニシリン）の単回筋注である。風土病性トレポネーマ症endemic treponematoses 風土病性トレポネーマ症（endemic treponematoses）endemic treponematoses（風土病性トレポネーマ症） では10歳以上に120万単位、10歳未満と接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） に60万単位——梅毒に用いる量よりかなり少ない⁴
• ⚠️ 診断に疑いがあれば、梅毒に準じたレジメンを用いる。 トレポネーマ感染の臨床所見 clinical signs臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見）・血清所見がある患者で亜種 subspecies 亜種（subspecies） subspecies（亜種） を確定できないとき、流行地でも非流行地でも梅毒に適したレジメンで治療することが勧められている⁴。血清反応も通常のPCRも両者を分けられない以上、実務ではこの方針になる
• ⚠️ 「単回経口アジスロマイシンが第一選択」と言い切れる根拠は無い。 単回30 mg/kg（最大2 g）の非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） が示されたのはフランベジアyaws (framboesia)フランベジア（yaws (framboesia)）yaws (framboesia)（フランベジア）の試験であり、ベジェルbejel (endemic syphilis) ベジェル（bejel (endemic syphilis)）bejel (endemic syphilis)（ベジェル） とピンタ pinta ピンタ（pinta） pinta（ピンタ） では正式に検討されていない（有効だろうと推定されているにとどまる）⁴
• ⚠️ 日本で分離された株は全例がマクロライド耐性 macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance） macrolide resistance（マクロライド耐性） だった。 大阪の5分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） はすべてアジスロマイシン耐性を与える変異を持っていた。一方、追跡できた3例はペニシリンによる標準治療によく反応している¹。日本の症例にアジスロマイシンを選ぶ理由は乏しい
• 無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で有効性が示された他剤は無く、経口ペニシリンやテトラサイクリン系での治療成功の報告、梅毒での有効性に基づくエリスロマイシン erythromycin エリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン） の推奨がある⁴
• ⚠️ フランベジアyaws (framboesia) フランベジア（yaws (framboesia)）yaws (framboesia)（フランベジア） のような撲滅戦略はベジェル bejel (endemic syphilis) ベジェル（bejel (endemic syphilis)） bejel (endemic syphilis)（ベジェル） には用意されていない。 WHOはフランベジア yaws (framboesia) フランベジア（yaws (framboesia)） yaws (framboesia)（フランベジア） については集団投薬 mass drug administration 集団投薬（mass drug administration） mass drug administration（集団投薬） による撲滅戦略を持つが、2014年の総説の時点でベジェル bejel (endemic syphilis) ベジェル（bejel (endemic syphilis)） bejel (endemic syphilis)（ベジェル） とピンタ pinta ピンタ（pinta） pinta（ピンタ） には固有の制圧・撲滅戦略が策定されていない⁴。有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） の系統的なデータがほとんど無いことが背景にある
• 予防は流行地での症例発見と治療、共有食器の回避などの衛生教育。日本のような非流行国では、性感染症としての対策（パートナー健診・梅毒と同じ予防行動）が実際の対策になる

まとめ

• T. pallidum ssp. endemicumは梅毒トレポネーマ Treponema pallidum 梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum） Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ） の亜種 subspecies 亜種（subspecies） subspecies（亜種） で、ベジェルbejel (endemic syphilis) ベジェル（bejel (endemic syphilis)）bejel (endemic syphilis)（ベジェル） （地方病性梅毒endemic syphilis地方病性梅毒（endemic syphilis）endemic syphilis（地方病性梅毒））の起因菌である。
• 風土病endemic disease 風土病（endemic disease）endemic disease（風土病） 型は乾燥・半乾燥地帯（サヘル・アラビア半島など）で、口から口への直接接触と共有食器を介した間接接触により2〜10歳の小児に広がる——湿潤熱帯・皮膚接触skin-to-skin contact 皮膚接触（skin-to-skin contact）skin-to-skin contact（皮膚接触） で伝播するフランベジア yaws (framboesia) フランベジア（yaws (framboesia)） yaws (framboesia)（フランベジア） と対照的³。
• ⭐ 日本では性感染症として広がっている。 大阪では梅毒疑いの核酸検査陽性58検体の8.6%が本亜種 subspecies 亜種（subspecies） subspecies（亜種） で¹、東京由来株は単一クレード clade クレード（clade） clade（クレード） を形成しMSMでの持続的な域内伝播を示す²。初発病変は陰茎潰瘍で、全例が梅毒と診断されていた。
• 風土病endemic disease 風土病（endemic disease）endemic disease（風土病） 型の一次病変は口腔粘膜に生じるが小さく見過ごされやすい。二次期secondary stage 二次期（secondary stage）secondary stage（二次期） は中咽頭 oropharynx中咽頭（oropharynx） oropharynx（中咽頭）・口唇のびらんと粘膜斑 mucous patch粘膜斑（mucous patch） mucous patch（粘膜斑）、喉頭に及ぶと嗄声。骨膜炎periostitis 骨膜炎（periostitis）periostitis（骨膜炎） は両側性（梅毒は片側性）。晩期にゴム腫様 gummatous ゴム腫様（gummatous） gummatous（ゴム腫様） 病変と鼻・口蓋の破壊をきたしうる³。
• 一般に臓器病変は伴わないが、神経・眼の異常の報告はあり因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） は確立していない——「侵さない」と断定しない³。
• 血清反応もTpN47・polAのPCRも梅毒と区別できず、亜種subspecies 亜種（subspecies）subspecies（亜種） の同定には全ゲノム解析 whole genome sequencing全ゲノム解析（whole genome sequencing） whole genome sequencing（全ゲノム解析）・MLST/MLSAを要する²。
• 治療の柱はベンザチンペニシリン benzathine benzylpenicillin ベンザチンペニシリン（benzathine benzylpenicillin） benzathine benzylpenicillin（ベンザチンペニシリン） 単回筋注（10歳以上120万単位／10歳未満60万単位）で、診断に疑いがあれば梅毒のレジメンを用いる。アジスロマイシンはベジェル bejel (endemic syphilis) ベジェル（bejel (endemic syphilis)） bejel (endemic syphilis)（ベジェル） では正式に検討されておらず⁴、日本の分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） は全例がマクロライド耐性 macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance） macrolide resistance（マクロライド耐性） だった¹。