細菌性腟症

🧠 全体像：細菌性腟症 bacterial vaginosis, BV 細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV） bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症） (BV)は、乳酸産生性Lactobacillus優位の腟内環境が、Gardnerella vaginalisなどの嫌気性多菌種 polymicrobial anaerobes 嫌気性多菌種（polymicrobial anaerobes） polymicrobial anaerobes（嫌気性多菌種） バイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） へ置換される腟内細菌叢異常vaginal dysbiosis腟内細菌叢異常（vaginal dysbiosis）vaginal dysbiosis（腟内細菌叢異常）である。⚠️ ただし「単一病原体による典型的なSTISTI（sexually transmitted infection）ではない」と言い切らない——CDCは、単一の性感染症病原体の獲得によって起こるのかは分かっていないと述べるにとどめている¹。強い炎症所見よりも「均一な灰白色分泌物 grayish-white discharge 灰白色分泌物（grayish-white discharge） grayish-white discharge（灰白色分泌物） ＋魚臭 fishy odor魚臭（fishy odor） fishy odor（魚臭）」が前景に立つ点が、掻痒・発赤が主体のカンジダ症やトリコモナス症 trichomoniasis トリコモナス症（trichomoniasis） trichomoniasis（トリコモナス症） との対比になる。

病態とリスク

Gardnerella vaginalis、Prevotella、Mobiluncus、Fannyhessea vaginae（旧Atopobium vaginae）などの嫌気性菌が増加し、腟pHvaginal pH 腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH） が上昇する。新規パートナー・複数の男性パートナー・女性パートナー、腟洗浄douching腟洗浄（douching）douching（腟洗浄）、コンドームcondom コンドーム（condom）condom（コンドーム） 不使用、HSV-2HSV-2（herpes simplex virus type 2）抗体陽性と関連し、男性の割礼 circumcision 割礼（circumcision） circumcision（割礼） は女性のBVリスクを下げる。性的活動と結び付く因子が並ぶ一方で、⚠️ CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）は、菌叢変化を引き起こす原因は十分に解明されておらず、単一の性感染症病原体の獲得によって起こるのかは分かっていないと述べるにとどめている¹。性交経験の無い女性が罹患することはまれである¹。

flowchart TD
  A["乳酸産生Lactobacillus優位"] --> B["腟内pHを酸性(3.8-4.5)に維持"]
  C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='douching'>腟洗浄</span>・性的要因など"] --> D["Lactobacillus減少"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymicrobial anaerobes'>嫌気性多菌種</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofilm'>バイオフィルム</span>増加"]
  E --> F["pH上昇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='volatile amine'>揮発性アミン</span>産生"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grayish-white discharge'>灰白色分泌物</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fishy odor'>魚臭</span>"]

腟分泌物3大原因との鑑別

診断

Amsel基準Amsel criteriaAmsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準）の4項目中3項目以上で臨床診断する¹。

1. 腟壁を滑らかに覆う均一で薄い（乳状の）分泌物
2. 腟pHvaginal pH腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH） >4.5
3. 10% KOHKOH（potassium hydroxide）添加の前後いずれかでの魚臭 fishy odor 魚臭（fishy odor） fishy odor（魚臭） （アミン試験whiff test (amine test)アミン試験（whiff test (amine test)）whiff test (amine test)（アミン試験）＝whiff試験 whiff testwhiff試験（whiff test） whiff test（whiff試験））
4. 湿式鏡検wet-mount microscopy 湿式鏡検（wet-mount microscopy）wet-mount microscopy（湿式鏡検） でclue cell（細菌が密に付着した腟上皮細胞 vaginal epithelial cell腟上皮細胞（vaginal epithelial cell） vaginal epithelial cell（腟上皮細胞））を認める

⚠️ 「分泌物が白色・灰色」「clue cellが上皮細胞の20%以上」はCDC 2021の4項目の文言には含まれていない。 色の記載は無く、clue cellにも閾値は付いていない¹。20%という閾値は検査室・教科書で広く用いられており（→Amsel基準Amsel criteriaAmsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準））閾値そのものが誤りだという意味ではないが、CDCの4項目として引くときに足さない。

腟グラム染色vaginal Gram stain腟グラム染色（vaginal Gram stain）vaginal Gram stain（腟グラム染色）標本上でLactobacillus形態 Lactobacillus morphotypeLactobacillus形態（Lactobacillus morphotype） Lactobacillus morphotype（Lactobacillus形態）・Gardnerella/Bacteroides様形態Gardnerella/Bacteroides morphotype Gardnerella/Bacteroides様形態（Gardnerella/Bacteroides morphotype）Gardnerella/Bacteroides morphotype（Gardnerella/Bacteroides様形態） を各0〜4点、彎曲桿菌curved rod 彎曲桿菌（curved rod）curved rod（彎曲桿菌） （Mobiluncus様Mobiluncus morphotypeMobiluncus様（Mobiluncus morphotype）Mobiluncus morphotype（Mobiluncus様））形態を0〜2点でスコア化し合算するNugentスコアNugent scoreNugentスコア（Nugent score）Nugent score（Nugentスコア）（0〜10点）は、CDCが検査室の基準法と位置づけている——研究用に限った物差しではない。0〜3が乳酸桿菌 Lactobacillus 乳酸桿菌（Lactobacillus） Lactobacillus（乳酸桿菌） 優位、4〜6が中間型 intermediate type (intermediate-acting)中間型（intermediate type (intermediate-acting)） intermediate type (intermediate-acting)（中間型）、7〜10が細菌性腟症 bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV） bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）で、⚠️ 4〜6の中間型 intermediate type (intermediate-acting) 中間型（intermediate type (intermediate-acting)） intermediate type (intermediate-acting)（中間型） はどちらにも振り分けられない区分として残る¹。BV用NAATNAAT（nucleic acid amplification test）も利用できるが、⚠️ 無症候の女性での精度が十分に定義されていないため、症候性の女性に限って用いる¹。培養はG. vaginalisが正常腟内にも存在し特異的でないため、診断法として推奨されない¹。

治療

症状のある患者を治療する。妊娠中の症候性BVも全例治療する（症候性BVは前期破水 prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM） prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）・早産・羊膜内感染・産褥子宮内膜炎postpartum endometritis 産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎） と関連するため）。一方、無症候性BVに対する妊婦への一律スクリーニングは、早産リスクの高低にかかわらず推奨されない——早産高リスク群を対象とした7試験の結果は割れ（有害1・無効2・有益4）、低リスク群では大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で妊娠転帰 pregnancy outcome 妊娠転帰（pregnancy outcome） pregnancy outcome（妊娠転帰） の改善が示されなかった¹。

⚠️ セクニダゾールsecnidazole セクニダゾール（secnidazole）secnidazole（セクニダゾール） は「単回で済む第一選択」ではなく代替である。 CDCが代替に置いた理由は高価であることと長期転帰のデータが乏しいことで、単回投与という利便性がこの位置づけを変えるわけではない¹。経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） と外用薬の有効性を直接比較したデータも無い¹。

⭐ メトロニダゾール内服中に禁酒 alcohol abstinence 禁酒（alcohol abstinence） alcohol abstinence（禁酒） する必要はない。 CDC 2021は、アルコールとの間にジスルフィラム disulfiram ジスルフィラム（disulfiram） disulfiram（ジスルフィラム） 様の相互作用があるという説得力のある証拠（in vitro・動物モデルanimal models動物モデル（animal models）animal models（動物モデル）・有害事象報告・臨床研究）は無く、メトロニダゾールはジスルフィラム disulfiram ジスルフィラム（disulfiram） disulfiram（ジスルフィラム） と違ってアセトアルデヒド脱水素酵素 acetaldehyde dehydrogenase アセトアルデヒド脱水素酵素（acetaldehyde dehydrogenase） acetaldehyde dehydrogenase（アセトアルデヒド脱水素酵素） を阻害しないとしたうえで、メトロニダゾール（またはチニダゾール tinidazoleチニダゾール（tinidazole） tinidazole（チニダゾール））服用中に飲酒を控えることは不要であると明記している¹²。

⚠️ クリンダマイシンクリーム cream クリーム（cream） cream（クリーム） は油性基剤のため、使用後5日間ラテックスlatex (e.g. latex allergy) ラテックス（latex (e.g. latex allergy)）latex (e.g. latex allergy)（ラテックス） 製コンドーム condomコンドーム（condom） condom（コンドーム）・ペッサリーpessary ペッサリー（pessary）pessary（ペッサリー） を弱めうる（クリンダマイシン腟坐剤 vaginal suppository 腟坐剤（vaginal suppository） vaginal suppository（腟坐剤） も油性基剤で、治療後72時間以内はラテックス latex (e.g. latex allergy)ラテックス（latex (e.g. latex allergy)） latex (e.g. latex allergy)（ラテックス）・ゴム製品を使わないことが推奨される）¹。治療中は性交を控えるか、コンドームcondom コンドーム（condom）condom（コンドーム） を正しく継続して使う。BVはHIVや他の性感染症の獲得、妊娠合併症（絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）・早産）と関連するため、STIリスクがあれば検査を行い腟洗浄 douching 腟洗浄（douching） douching（腟洗浄） を避けるよう説明する。

再発とパートナー管理

再発は多い。症状が再発したら再評価し、別の推奨レジメンへ変更してもよいし、同じ推奨レジメンの再投与でもよい。複数回再発する例では、0.75%メトロニダゾールゲルまたは750 mgメトロニダゾール腟坐剤 vaginal suppository 腟坐剤（vaginal suppository） vaginal suppository（腟坐剤） を週2回、3か月超投与する抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） で再発が減ると報告されているが、⚠️ この効果は抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） をやめると持続しない¹。

2021年のCDC指針は、女性の治療反応や再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）・再発は性的パートナー sexual partner 性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー） の治療に影響されないとして、性的パートナーsexual partner 性的パートナー（sexual partner）sexual partner（性的パートナー） のルーチン治療を推奨していない¹。2025年10月のACOG Clinical Practice Update（2020年のPractice Bulletin No. 215の限定的な更新）はここを改め、パートナー治療を2通りに書き分けた³。

⚠️ 「初発でも男性パートナーを治療する」とまとめない。 併用治療の検討が置かれているのは再発性・症候性例の男性パートナーだけである³。

根拠となったStepUp試験（オーストラリア、非盲検open-label 非盲検（open-label）open-label（非盲検） 無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT)無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験））では、男性パートナーがメトロニダゾール400 mg錠と2%クリンダマイシンクリーム cream クリーム（cream） cream（クリーム） の陰茎皮膚塗布を、いずれも1日2回7日間受け、12週以内の再発が35%（69例中24例）対63%（68例中43例）（絶対リスク差absolute risk difference絶対リスク差（absolute risk difference）absolute risk difference（絶対リスク差） 1人年あたり-2.6回、95%信頼区間 -4.0〜-1.2、P<0.001）となり、女性のみの治療が劣るとして早期中止された⁴。⚠️ この試験の組入れは「再発性BV」ではない——対象はBVをもつ女性と一夫一婦関係にある男性パートナーの組であり、再発例に限った試験として引かない⁴。

⚠️ ただし「男性パートナーを治療すれば再発が減る」と一般化はできない。 6試験953組を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では男性パートナー治療全体の再発抑制は有意でなく（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.97、95%信頼区間 0.76〜1.22、I²=59.9%）、経口と外用を併用した唯一の試験を除くと異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） が消えて効果は中立になった（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.08）⁵。⭐ 効いたのは「男性を治療したこと」ではなく「経口＋外用という形で治療したこと」だった可能性がある——著者らも単剤治療は再発を減らしそうにないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁵。地域の最新指針と薬剤禁忌に従う。

まとめ

• BVは乳酸桿菌 Lactobacillus 乳酸桿菌（Lactobacillus） Lactobacillus（乳酸桿菌） から嫌気性多菌種 polymicrobial anaerobes 嫌気性多菌種（polymicrobial anaerobes） polymicrobial anaerobes（嫌気性多菌種） 優位への腟内細菌叢異常 vaginal dysbiosis 腟内細菌叢異常（vaginal dysbiosis） vaginal dysbiosis（腟内細菌叢異常） である。性的活動と結び付く危険因子が並ぶが、⚠️ 「単一病原体による古典的STIではない」と言い切らない——CDCは単一の性感染症病原体の獲得によって起こるのかは分かっていないとしている。
• 診断の柱はAmsel基準 Amsel criteria Amsel基準（Amsel criteria） Amsel criteria（Amsel基準） 4項目中3項目以上（腟壁を滑らかに覆う均一で薄い分泌物・腟pHvaginal pH腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH） >4.5・clue cell・KOH添加前後いずれかの魚臭 fishy odor魚臭（fishy odor） fishy odor（魚臭））で、検査室の基準法はNugentスコア Nugent score Nugentスコア（Nugent score） Nugent score（Nugentスコア） （0〜3乳酸桿菌 Lactobacillus 乳酸桿菌（Lactobacillus） Lactobacillus（乳酸桿菌） 優位／4〜6中間型 intermediate type (intermediate-acting)中間型（intermediate type (intermediate-acting)） intermediate type (intermediate-acting)（中間型）／7〜10がBV）である。
• メトロニダゾール内服7日間・0.75%腟ゲル5日間・クリンダマイシン2%腟クリーム cream クリーム（cream） cream（クリーム） 7日間が推奨レジメンで、内服中の禁酒 alcohol abstinence 禁酒（alcohol abstinence） alcohol abstinence（禁酒） は不要である。セクニダゾールsecnidazole セクニダゾール（secnidazole）secnidazole（セクニダゾール） とチニダゾール tinidazole チニダゾール（tinidazole） tinidazole（チニダゾール） は代替に置かれている。
• 症候性の妊婦は全員治療するが、無症候の妊婦への一律スクリーニングは早産リスクによらず推奨されない。
• 再発性・症候性BVでは、2025年ACOG更新に基づき男性パートナーへの経口＋外用の同時治療を検討する（初回発症例と同性パートナーは共有意思決定 shared decision-making共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定））。ただし男性パートナー治療全体の再発抑制はメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では有意でない。