甲状腺炎（亜急性・産後・無痛性・リーデル）

🧠 全体像：甲状腺炎を整理する軸は「痛いかどうか」と「甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） がホルモン合成亢進によるものか、濾胞破壊による既成ホルモンの漏出によるものか」の2つである。破壊性甲状腺炎destructive thyroiditis 破壊性甲状腺炎（destructive thyroiditis）destructive thyroiditis（破壊性甲状腺炎） （亜急性肉芽腫性、無痛性・産後）では放射性ヨウ素摂取率 radioactive iodine uptake 放射性ヨウ素摂取率（radioactive iodine uptake） radioactive iodine uptake（放射性ヨウ素摂取率） が低く、合成が亢進しているわけではないので抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） （チアマゾールthiamazole チアマゾール（thiamazole）thiamazole（チアマゾール） など）は無効という点が最大の落とし穴になる。橋本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis 橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎） は本ノートでは詳述せず甲状腺機能低下症を参照し、ここでは亜急性・無痛性／産後・Riedel・急性化膿性甲状腺炎 suppurative thyroiditis 化膿性甲状腺炎（suppurative thyroiditis） suppurative thyroiditis（化膿性甲状腺炎） を扱う。

病態

主要病型の比較

⭐ 破壊性甲状腺炎destructive thyroiditis 破壊性甲状腺炎（destructive thyroiditis）destructive thyroiditis（破壊性甲状腺炎） （de Quervain、無痛性・産後）は「合成が止まらない」バセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） とは逆で、「壊れた濾胞から既製のホルモンが漏れ出す」ことで甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） を来す。したがって放射性ヨウ素摂取率 radioactive iodine uptake 放射性ヨウ素摂取率（radioactive iodine uptake） radioactive iodine uptake（放射性ヨウ素摂取率） は低下し、合成を阻害する抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） は効かない。

flowchart TD
    A["濾胞の破壊（ウイルス感染後・自己免疫性など）"] --> B["貯蔵されていたT4・T3が漏出"]
    B --> C["一過性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radioactive iodine uptake'>放射性ヨウ素摂取率</span>低下"]
    C --> D["貯蔵ホルモンが枯渇"]
    D --> E["一過性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothyroidism'>甲状腺機能低下</span>"]
    E --> F["多くは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous recovery'>自然回復</span>、一部は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='permanent'>永続性</span>の機能低下に至る"]

臨床像・診断

亜急性肉芽腫性甲状腺炎（de Quervain病）

35〜50歳の女性に多く、上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） 後（コクサッキーウイルスCoxsackievirus コクサッキーウイルス（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキーウイルス） など）に生じることが多い。強い頸部痛 neck pain頸部痛（neck pain） neck pain（頸部痛）・圧痛、発熱、ESR・CRP上昇を伴う点が特徴で、経過は甲状腺中毒期 toxic phase 中毒期（toxic phase） toxic phase（中毒期） →機能低下期→回復期 recovery phase 回復期（recovery phase） recovery phase（回復期） という三相性 triphasic 三相性（triphasic） triphasic（三相性） を取る。放射性ヨウ素摂取率radioactive iodine uptake 放射性ヨウ素摂取率（radioactive iodine uptake）radioactive iodine uptake（放射性ヨウ素摂取率） は低下している。

無痛性甲状腺炎・産後甲状腺炎

疼痛を欠き、TPOAbがしばしば陽性である点から自己免疫性の機序が推定される。産後甲状腺炎postpartum thyroiditis 産後甲状腺炎（postpartum thyroiditis）postpartum thyroiditis（産後甲状腺炎） は分娩後数か月以内に発症し、同様に中毒期 toxic phase 中毒期（toxic phase） toxic phase（中毒期） →機能低下期という経過を取り得るが、多くは1年以内に回復する。

⭐ 産後の倦怠感・抑うつ様症状を見たら、産後うつと決めつける前に甲状腺機能（TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）、遊離T4）を確認する価値がある。

Riedel甲状腺炎

甲状腺とその周囲頸部構造に及ぶ「岩のように硬い」広範な線維化を来す、まれな病型である。現在ではIgG4関連疾患のスペクトラムに位置づけられることが多い。急速な硬結 induration硬結（induration） induration（硬結）・圧迫症状（嗄声、呼吸困難、嚥下障害）から悪性腫瘍と紛らわしく、確定には生検を要することがある。線維化により甲状腺機能低下症を来す。

⚠️ 急速に増大する硬い頸部腫瘤 neck mass頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤）、圧迫症状、B症状を見たら、Riedel甲状腺炎Riedel thyroiditis Riedel甲状腺炎（Riedel thyroiditis）Riedel thyroiditis（Riedel甲状腺炎） だけでなく甲状腺リンパ腫や未分化癌 undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma 未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma） undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌） も鑑別に挙げる。

急性化膿性甲状腺炎

まれだが、強い局所痛・発赤・発熱・白血球高値を伴う細菌感染である。小児での再発例では梨状窩瘻 pyriform sinus fistula 梨状窩瘻（pyriform sinus fistula） pyriform sinus fistula（梨状窩瘻） の合併を検索する。

診断の流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>異常を確認"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck pain'>頸部痛</span>があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate'>ESR</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radioactive iodine uptake'>放射性ヨウ素摂取率</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis'>亜急性肉芽腫性甲状腺炎</span>を評価"]
    B -->|"なし"| D["TPOAb、産後・分娩歴、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uptake'>摂取率</span>で無痛性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postpartum thyroiditis'>産後甲状腺炎</span>を評価"]
    C --> E{"急速増大・岩様<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induration'>硬結</span>・圧迫症状があるか"}
    D --> E
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Riedel thyroiditis'>Riedel甲状腺炎</span>・悪性腫瘍を鑑別し画像・生検を検討"]
    E -->|"なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triphasic'>三相性</span>の経過を想定し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>・遊離T4を定期フォロー"]

超音波は結節・左右差・急速な腫大がある場合に有用で、日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） な穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） や摂取率 uptake 摂取率（uptake） uptake（摂取率） 検査を全例に行う必要はない。

治療

亜急性肉芽腫性甲状腺炎（de Quervain病）

疼痛にはNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）を第一選択とし、反応不良・重症例ではプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を用いる。甲状腺中毒期 toxic phase 中毒期（toxic phase） toxic phase（中毒期） の動悸 palpitations動悸（palpitations） palpitations（動悸）・振戦にはβ遮断薬で対症療法を行うが、合成亢進ではないため抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） は投与しない。

無痛性甲状腺炎・産後甲状腺炎

中毒期toxic phase 中毒期（toxic phase）toxic phase（中毒期） はβ遮断薬で症状を緩和する。機能低下期に症状が強い、妊娠を希望する、TSH上昇が著明などの場合は一時的にレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を投与し、回復後に減量・中止の可否を再評価する。

Riedel甲状腺炎

IgG4関連疾患としての性質から、タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）やプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）などのグルココルチコイドが治療の中心となる。難治性・進行例ではリツキシマブを検討する。気道・食道圧迫が強い例では減圧目的の外科的処置を要することがある。甲状腺機能低下症にはレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を補充する。

急性化膿性甲状腺炎

抗菌薬とドレナージが基本で、気道評価を並行する。小児の再発例では梨状窩瘻 pyriform sinus fistula 梨状窩瘻（pyriform sinus fistula） pyriform sinus fistula（梨状窩瘻） の評価・治療を検討する。

まとめ

• 甲状腺炎は「疼痛の有無」と「合成亢進か破壊性漏出か」で整理し、破壊性甲状腺炎destructive thyroiditis 破壊性甲状腺炎（destructive thyroiditis）destructive thyroiditis（破壊性甲状腺炎） の中毒期 toxic phase 中毒期（toxic phase） toxic phase（中毒期） に抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） は無効である。
• 亜急性肉芽腫性甲状腺炎subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis 亜急性肉芽腫性甲状腺炎（subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis）subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis（亜急性肉芽腫性甲状腺炎） （de Quervain病）は強い頸部痛 neck pain 頸部痛（neck pain） neck pain（頸部痛） とESR/CRP上昇を伴い、NSAIDs・重症例ではプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）で治療する。
• 無痛性・産後甲状腺炎postpartum thyroiditis 産後甲状腺炎（postpartum thyroiditis）postpartum thyroiditis（産後甲状腺炎） はTPOAb陽性が多く、多くは一過性で経過観察やβ遮断薬、必要時の一時的レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）で対応する。
• Riedel甲状腺炎Riedel thyroiditis Riedel甲状腺炎（Riedel thyroiditis）Riedel thyroiditis（Riedel甲状腺炎） はIgG4関連疾患としての岩様線維化で、悪性腫瘍との鑑別とタモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）・グルココルチコイド・リツキシマブによる治療を要する。
• 橋本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis 橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎） の詳細は甲状腺機能低下症、ホルモン合成亢進によるバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） はバセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）を参照。