先天性甲状腺機能低下症

🧠 全体像：先天性甲状腺機能低下症congenital hypothyroidism先天性甲状腺機能低下症（congenital hypothyroidism）congenital hypothyroidism（先天性甲状腺機能低下症）は、予防可能な精神発達遅滞intellectual disability精神発達遅滞（intellectual disability）intellectual disability（精神発達遅滞）の原因として世界で最も頻度が高い病態の一つである。母体からのT4移行により出生時にはほぼ無症状であることが多く、症状が出そろってから気づいたのでは遅い。だからこそ新生児マススクリーニングnewborn mass screening新生児マススクリーニング（newborn mass screening）newborn mass screening（新生児マススクリーニング）が存在し、生後数週間以内にレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を開始できるかどうかが、その後一生続く神経発達予後neurodevelopmental outcome神経発達予後（neurodevelopmental outcome）neurodevelopmental outcome（神経発達予後）を左右する。診断確定のための病因検索（画像検査など）を理由に治療開始を遅らせてはならない、というのが本疾患を貫く一本の原則である。

病態

先天性甲状腺機能低下症congenital hypothyroidism先天性甲状腺機能低下症（congenital hypothyroidism）congenital hypothyroidism（先天性甲状腺機能低下症）は、障害される部位と経過により大きく4つに分けられる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='congenital hypothyroidism'>先天性甲状腺機能低下症</span>"] --> B["甲状腺自体の障害（原発性）"]
    A --> C["視床下部・下垂体の障害（中枢性）"]
    A --> D["一過性の原因"]
    B --> E["甲状<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gland formation'>腺形成</span>異常<br>（無形成・異所性・低形成）"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyshormonogenesis'>ホルモン合成障害</span><br>（TPO・TG・DUOX2などの酵素欠損）"]
    E --> G["原発性の中で最多"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autosomal recessive'>常染色体潜性</span>遺伝、しばしば甲状腺腫大"]
    C --> I["他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>ホルモン欠乏を伴いうる"]
    C --> J["TSH単独のスクリーニングでは見逃し得る"]
    D --> K["母体<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blocking antibody'>遮断性抗体</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithyroid drug'>抗甲状腺薬</span>・ヨウ素過剰/欠乏・早産"]
    K --> L["多くは経過とともに自然正常化する"]

💡 「原発性か中枢性か」を分けるロジックは成人の甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症と同じで、TSHの挙動で見分ける。ただし新生児では、TSHのみを測るスクリーニング戦略だと中枢性が体系的に見逃されるという固有の弱点がある点が診断の節で重要になる。

⭐ Down症候群Down syndromeDown症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群）など一部の染色体異常では先天性甲状腺機能低下症congenital hypothyroidism先天性甲状腺機能低下症（congenital hypothyroidism）congenital hypothyroidism（先天性甲状腺機能低下症）の頻度が一般人口よりも著明に高く、周産期には特に注意して評価する。

臨床像

母体由来のT4が胎盤を通過するため、出生時はほとんどの児で症状に乏しく、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）だけでは診断できない。これが新生児マススクリーニングnewborn mass screening新生児マススクリーニング（newborn mass screening）newborn mass screening（新生児マススクリーニング）を必須にしている最大の理由である。

未治療のまま経過すると、数週間かけて次第に所見が顕在化する。

• 遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）
• 哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、傾眠傾向
• 便秘
• 筋緊張低下hypotonia筋緊張低下（hypotonia）hypotonia（筋緊張低下）
• 大泉門anterior fontanelle大泉門（anterior fontanelle）anterior fontanelle（大泉門）開大
• 巨舌macroglossia巨舌（macroglossia）macroglossia（巨舌）
• 嗄声（かすれた泣き声）
• 臍ヘルニアumbilical hernia臍ヘルニア（umbilical hernia）umbilical hernia（臍ヘルニア）、腹部膨満
• 粗造・浮腫状boggy浮腫状（boggy）boggy（浮腫状）の顔貌leontiasis ossea顔貌（leontiasis ossea）leontiasis ossea（顔貌）、低体温

⚠️ これらの所見が揃うのを待って診断してはならない。臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）が明らかになった時点で治療を開始しても、中枢神経系の障害はすでに一部不可逆となっている可能性がある。先天性甲状腺機能低下症congenital hypothyroidism先天性甲状腺機能低下症（congenital hypothyroidism）congenital hypothyroidism（先天性甲状腺機能低下症）が恐れられる本質的な理由は、無治療または治療開始の遅れが重度の精神発達遅滞intellectual disability精神発達遅滞（intellectual disability）intellectual disability（精神発達遅滞）・聴覚障害・言語発達障害という不可逆的な転帰に直結する点にある。

診断

新生児マススクリーニング

生後24〜72時間ごろ（出生直後のTSH生理的サージによる偽陽性を避けるため）に採取した乾癬血液スポットでTSHおよび／またはT4を測定する。スクリーニング戦略には2通りがある。

いずれの戦略でも、スクリーニング陽性（異常値）となった児は、結果を待つ間も含めて速やかに血清TSH・遊離T4（FT4）による確認検査confirmatory test確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査）に進む。

確認検査と治療開始の判断

• 血清TSHが明らかに高値かつFT4が低値であれば、原発性先天性甲状腺機能低下症congenital hypothyroidism先天性甲状腺機能低下症（congenital hypothyroidism）congenital hypothyroidism（先天性甲状腺機能低下症）として直ちに治療を開始する。
• TSHが境界域（軽度上昇にとどまる、または生後の再検時点でなお高値が持続する）でFT4が正常〜軽度低値の場合も、専門医と相談のうえ治療開始を優先する判断が推奨される。確定診断のための病因検索を理由に治療を遅らせてはならない。
• 中枢性が疑われる場合（TSHが低値〜不適切正常inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常）であるにもかかわらずFT4が低値）は、他の下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）ホルモン系（副腎系を含む）を先に評価する。

病因の同定（治療と並行して行う）

甲状腺超音波thyroid ultrasonography甲状腺超音波（thyroid ultrasonography）thyroid ultrasonography（甲状腺超音波）・甲状腺シンチグラフィthyroid scintigraphy甲状腺シンチグラフィ（thyroid scintigraphy）thyroid scintigraphy（甲状腺シンチグラフィ）（テクネチウムtechnetium, Tcテクネチウム（technetium, Tc）technetium, Tc（テクネチウム）またはヨウ素123iodine-123ヨウ素123（iodine-123）iodine-123（ヨウ素123））により、甲状腺の存在部位・大きさ・取り込みを評価し、甲状腺形成gland formation腺形成（gland formation）gland formation（腺形成）異常（無形成・異所性・低形成）とホルモン合成障害dyshormonogenesisホルモン合成障害（dyshormonogenesis）dyshormonogenesis（ホルモン合成障害）（正所性で腫大した腺）を区別する。ただしこれらの画像検査は治療開始を待つ理由にはならず、レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）開始後に並行して行う。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='newborn mass screening'>新生児マススクリーニング</span><br>（生後24〜72時間ごろの乾燥血液TSH／T4）"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cut-off'>カットオフ</span>を超えるか"}
    B -->|"陰性"| C["スクリーニング終了"]
    B -->|"陽性"| D["直ちに血清TSH・FT4で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confirmatory test'>確認検査</span>"]
    D --> E{"TSH高値・FT4低値が明確か"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confirmatory test'>確認検査</span>の結果を待たず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levothyroxine, LT4'>レボチロキシン</span>を直ちに開始"]
    E -->|"境界域"| G["専門医と相談しつつ治療開始を優先"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid ultrasonography'>甲状腺超音波</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>で病因検索<br>（治療と並行、治療を遅らせない）"]
    G --> H
    H --> I["定期的なTSH・FT4、成長・発達を追跡"]
    I --> J["一過性が疑われる例は3歳前後で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span>トライアルを検討"]

治療・管理

初期治療

⭐ レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）単剤を、病因検索の結果を待たずに、可能な限り早く開始する。目安として生後2週以内（二次スクリーニングで発見された場合は確認検査confirmatory test確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査）の結果が出次第直ちに）に治療を始めることが、正常な知能予後と関連するとされる。開始量は重症の原発性先天性甲状腺機能低下症congenital hypothyroidism先天性甲状腺機能低下症（congenital hypothyroidism）congenital hypothyroidism（先天性甲状腺機能低下症）で体重あたり約10〜15 µg/kg/日を代表的な目安とし、軽症度や検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）に応じて調整する。

⚠️ 鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）、カルシウム製剤、大豆由来成分（大豆乳など）はレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）の吸収を妨げるため、同時投与を避け服用間隔を空ける。

モニタリング

⭐ TSHの正常化が生後3か月までに得られることが、正常な知能予後と関連するとされる指標である。用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）はTSH・FT4の値に加え、成長曲線growth chart成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線）、聴覚評価、発達評価（言語・運動発達のマイルストーン）を総合して行う。中枢性先天性甲状腺機能低下症congenital hypothyroidism先天性甲状腺機能低下症（congenital hypothyroidism）congenital hypothyroidism（先天性甲状腺機能低下症）ではTSHが調整指標として使えないため、FT4を中心にモニタリングする点は成人の中枢性甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症と同じ考え方である。

一過性か永続性かの再評価

一過性の原因（母体遮断性抗体blocking antibody遮断性抗体（blocking antibody）blocking antibody（遮断性抗体）、母体抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）、ヨウ素曝露、早産など）が疑われ、かつ画像検査で甲状腺が正所性・正常サイズであるなど永続性permanent永続性（permanent）permanent（永続性）を積極的に示す所見に乏しい例では、3歳前後（中枢神経系の発達における感受性の高い時期を過ぎた後）に、慎重な監視下でレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を一時的に中止し、数週後にTSH・FT4を再検して永続性permanent永続性（permanent）permanent（永続性）か一過性かを判定するトライアルが行われることがある。永続性permanent永続性（permanent）permanent（永続性）が明らかな例（明らかな甲状腺形成gland formation腺形成（gland formation）gland formation（腺形成）異常、ホルモン合成障害dyshormonogenesisホルモン合成障害（dyshormonogenesis）dyshormonogenesis（ホルモン合成障害）の遺伝学的確定例confirmed確定例（confirmed）confirmed（確定例）など)では、このトライアルは行わず生涯にわたる補充を継続する。

まとめ

• 先天性甲状腺機能低下症congenital hypothyroidism先天性甲状腺機能低下症（congenital hypothyroidism）congenital hypothyroidism（先天性甲状腺機能低下症）は出生時にほぼ無症状のことが多く、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）だけに頼らず新生児マススクリーニングnewborn mass screening新生児マススクリーニング（newborn mass screening）newborn mass screening（新生児マススクリーニング）で拾い上げることが神経発達予後neurodevelopmental outcome神経発達予後（neurodevelopmental outcome）neurodevelopmental outcome（神経発達予後）を守る唯一の方法である。
• 原発性の主因は甲状腺形成gland formation腺形成（gland formation）gland formation（腺形成）異常（無形成・異所性・低形成）で、次いでホルモン合成障害dyshormonogenesisホルモン合成障害（dyshormonogenesis）dyshormonogenesis（ホルモン合成障害）（常染色体潜性autosomal recessive常染色体潜性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体潜性）遺伝の酵素欠損）が続く。中枢性はまれだがTSH単独のスクリーニングでは見逃し得る。一過性の原因（母体抗体・抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）・ヨウ素曝露・早産）も念頭に置く。
• 未治療・治療開始の遅れは不可逆的な精神発達遅滞intellectual disability精神発達遅滞（intellectual disability）intellectual disability（精神発達遅滞）・聴覚/言語障害speech disorders言語障害（speech disorders）speech disorders（言語障害）に直結するため、確認検査confirmatory test確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査）でTSH高値・FT4低値が明確なら病因の画像検索を待たずにレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を直ちに開始する。
• 開始量は約10〜15 µg/kg/日を目安に、生後2週以内の開始とTSHの生後3か月までの正常化を目指す。以後は年齢に応じた間隔でTSH・FT4、成長、聴覚、神経発達を追跡する。
• 一過性が疑われる例では3歳前後で休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）トライアルを行い、永続性permanent永続性（permanent）permanent（永続性）か一過性かを再評価する。