先天代謝異常症

🧠 全体像：先天代謝異常症 inborn errors of metabolism 先天代謝異常症（inborn errors of metabolism） inborn errors of metabolism（先天代謝異常症） は1つ1つは極めてまれだが、束ねると新生児・乳児の「原因不明の急変 sudden deterioration (acute decompensation)急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変）」の重要な一群になる。臨床像を貫く骨格は「出生時は正常 → 授乳開始・感染・絶食などの異化 catabolism 異化（catabolism） catabolism（異化） ストレス → 急激に崩れる」という時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） である。したがって診療の要は、①この時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） を見たら疑うこと、②治療前の検体（緊急検体critical sample緊急検体（critical sample）critical sample（緊急検体））を確保すること、③診断確定を待たず経口摂取を止めて高濃度ブドウ糖で異化 catabolism 異化（catabolism） catabolism（異化） を抑えること、の3点に集約される。個々の酵素名を暗記するより、この3ステップと「アンモニア・アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）・ケトン体・乳酸・血糖」の5項目で群を絞る型を身につけるほうが実用的である。

病態

先天代謝異常症inborn errors of metabolism 先天代謝異常症（inborn errors of metabolism）inborn errors of metabolism（先天代謝異常症） は数百疾患におよぶが、病態生理から3群に整理する Saudubray の分類が臨床的に最も使いやすい。群ごとに「いつ・どう崩れるか」が決まる。

💡 中毒型intoxication type 中毒型（intoxication type）intoxication type（中毒型） とエネルギー産生 energy production エネルギー産生（energy production） energy production（エネルギー産生） 障害型は「誘因があって急性に崩れる」、複合分子病complex molecule disorders 複合分子病（complex molecule disorders）complex molecule disorders（複合分子病） は「誘因なく徐々に進む」。この一線を引くだけで、救急外来で緊急対応が要る群と、外来で精査を進める群が分かれる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catabolism'>異化</span>ストレス<br>（感染・絶食・手術・過剰タンパク摂取）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intoxication type'>中毒型</span>：アンモニア・有機酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leucine'>ロイシン</span>が蓄積<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='energy production'>エネルギー産生</span>障害型：ATP不足・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoketotic hypoglycemia'>低ケトン性低血糖</span>"]
    B --> C["脳浮腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute encephalopathy'>急性脳症</span>・けいれん・昏睡"]
    B --> D["心筋症・不整脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhabdomyolysis'>横紋筋融解症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatomegaly'>肝腫大</span>"]
    C --> E["嘔吐・経口摂取低下でさらに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catabolism'>異化</span>が亢進する悪循環"]
    E --> B

⚠️ この悪循環こそが本症の本質である。「原因が確定してから治療する」のではなく、異化catabolism 異化（catabolism）catabolism（異化） を止める治療を先に始めて悪循環を断つのが原則である。

臨床像

日本先天代謝異常 inborn error of metabolism 先天代謝異常（inborn error of metabolism） inborn error of metabolism（先天代謝異常） 学会の代謝救急診療ガイドラインが挙げる赤旗は、けいれん・筋緊張低下hypotonia筋緊張低下（hypotonia）hypotonia（筋緊張低下）・意識障害・なんとなく元気がない、感染症や絶食のあとの急激な悪化、特異な顔貌 leontiasis ossea顔貌（leontiasis ossea） leontiasis ossea（顔貌）・皮膚所見・体臭・尿臭、代謝性アシドーシスに伴う多呼吸 tachypnea多呼吸（tachypnea） tachypnea（多呼吸）、心筋症、脾腫を伴わない肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、ライ（様）症候群、互いに関連の乏しい多臓器症状、そして血族婚 consanguineous marriage血族婚（consanguineous marriage） consanguineous marriage（血族婚）・同胞の類似発作・原因不明の乳幼児突然死といった家族歴である。⭐ 年齢別に整理しておくと拾い上げやすい。

⚠️ 敗血症様の新生児では、代謝異常を疑っても抗菌薬治療を遅らせない。 逆に、敗血症として治療しても説明のつかない意識障害・アシドーシス・高アンモニア血症hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia）hyperammonemia（高アンモニア血症） が続くなら代謝異常を疑い直す。両者は同時に走らせる。

診断

一次検査と緊急検体

治療を始める前に、一次検査として血糖、血液ガス（アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ））、アンモニア、乳酸／ピルビン酸、血中・尿中ケトン体urinary ketones尿中ケトン体（urinary ketones）urinary ketones（尿中ケトン体）、遊離脂肪酸free fatty acids 遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸） に加え、血算、肝腎機能、CK、電解質、尿検査を提出する。いずれも1時間以内に結果が揃うことが重要である。異常があれば二次検査として濾紙血 dried blood spot 濾紙血（dried blood spot） dried blood spot（濾紙血） タンデムマス tandem mass spectrometry タンデムマス（tandem mass spectrometry） tandem mass spectrometry（タンデムマス） 分析、尿中有機酸分析urinary organic acid analysis尿中有機酸分析（urinary organic acid analysis）urinary organic acid analysis（尿中有機酸分析）、血中アミノ酸分析へ進むが、これらは結果に時間がかかるため治療開始前に検体だけ採って凍結保存しておく。これを緊急検体 critical sample 緊急検体（critical sample） critical sample（緊急検体） と呼ぶ。

⚠️ アンモニアの採血には固有の落とし穴がある。 毛細管採血・室温放置・遅延測定はいずれも偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） を生む。駆血tourniquet (application) 駆血（tourniquet (application)）tourniquet (application)（駆血） を最小限にした自由流出の静脈血（または動脈血）を用い、氷冷して20分以内に測定する。

検査パターンから群を絞る

💡 低血糖時に血中ケトン体が本来上がるべき量まで上がっていないのが脂肪酸酸化異常症 fatty acid oxidation disorder 脂肪酸酸化異常症（fatty acid oxidation disorder） fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化異常症） の指紋 fingerprints 指紋（fingerprints） fingerprints（指紋） である。定量的には遊離脂肪酸 free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids） free fatty acids（遊離脂肪酸）／総ケトン体total ketone bodies 総ケトン体（total ketone bodies）total ketone bodies（総ケトン体） モル比 molar ratioモル比（molar ratio） molar ratio（モル比） >2.5、遊離脂肪酸free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸）／3-ヒドロキシ酪酸3-hydroxybutyrate 3-ヒドロキシ酪酸（3-hydroxybutyrate）3-hydroxybutyrate（3-ヒドロキシ酪酸） モル比 molar ratioモル比（molar ratio） molar ratio（モル比） >3.0 が目安になる。⭐ また高アンモニア血症 hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia） hyperammonemia（高アンモニア血症） の閾値は年齢で異なり、新生児 >200 µg/dL（120 µmol/L）、乳児期以降 >100 µg/dL（60 µmol/L）を高値とする¹（日本の施設では µg/dL 表記が一般的で、µmol/L への換算はおよそ 1/1.7）。⚠️ ただし「高インスリン血症hyperinsulinemia 高インスリン血症（hyperinsulinemia）hyperinsulinemia（高インスリン血症） ならアンモニアは正常」と決めつけない。GLUD1 の機能獲得変異 gain-of-function mutation 機能獲得変異（gain-of-function mutation） gain-of-function mutation（機能獲得変異） による高インスリン血症hyperinsulinemia高インスリン血症（hyperinsulinemia）hyperinsulinemia（高インスリン血症）・高アンモニア血症hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia）hyperammonemia（高アンモニア血症） 症候群では、絶食だけでなくタンパク負荷でも低血糖を起こし、アンモニアが持続的に軽度上昇する。

flowchart TD
    A["原因不明の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sudden deterioration (acute decompensation)'>急変</span>・意識障害・アシドーシス"] --> B["ABC安定化・低血糖の補正<br>一次検査＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='critical sample'>緊急検体</span>を治療前に確保"]
    B --> C{"アンモニアと血糖のパターン"}
    C -->|"アンモニア高値・AG開大＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketosis'>ケトーシス</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic acidemia'>有機酸血症</span>を想定"]
    C -->|"アンモニア高値・AG正常"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urea cycle disorder'>尿素サイクル異常症</span>を想定"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoketotic hypoglycemia'>低ケトン性低血糖</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty acid oxidation disorder'>脂肪酸酸化異常症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperinsulinemia'>高インスリン血症</span>を想定"]
    C -->|"乳酸高値"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitochondrial disease'>ミトコンドリア病</span>・糖新生障害を想定"]
    D --> H["群にかかわらず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catabolism'>異化</span>抑制と専門医連絡を先に開始"]
    E --> H
    F --> H
    G --> H

新生児マススクリーニング

実施主体は都道府県・指定都市で、全新生児（生後28日未満）を対象に、生後4〜6日ごろの濾紙血 dried blood spot 濾紙血（dried blood spot） dried blood spot（濾紙血） で20疾患をスクリーニングしている²。タンデムマス法tandem mass spectrometry タンデムマス法（tandem mass spectrometry）tandem mass spectrometry（タンデムマス法） （タンデム型質量分析 mass spectrometry質量分析（mass spectrometry） mass spectrometry（質量分析））の導入により、アミノ酸とアシルカルニチンacylcarnitineアシルカルニチン（acylcarnitine）acylcarnitine（アシルカルニチン）を同時に測って多数の疾患を1回の採血で拾えるようになった。沿革は昭和52年度に5疾患で開始 → 平成23年度にタンデムマス法 tandem mass spectrometry タンデムマス法（tandem mass spectrometry） tandem mass spectrometry（タンデムマス法） 導入で19疾患 → CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） が加わり20疾患である（対象疾患target disease 対象疾患（target disease）target disease（対象疾患） への追加は行政資料では平成29年度、全国のスクリーニングとしての実施開始は2018年4月）³。

これとは別に、こども家庭庁の新生児マススクリーニングnewborn mass screening 新生児マススクリーニング（newborn mass screening）newborn mass screening（新生児マススクリーニング） 検査に関する実証事業が、脊髄性筋萎縮症spinal muscular atrophy脊髄性筋萎縮症（spinal muscular atrophy）spinal muscular atrophy（脊髄性筋萎縮症）（SMASMA, superior mesenteric artery）と重症複合免疫不全症 severe combined immunodeficiency 重症複合免疫不全症（severe combined immunodeficiency） severe combined immunodeficiency（重症複合免疫不全症） （SCID）の2疾患を対象に走っている。⚠️ 「21疾患目・22疾患目になった」わけではない。 令和5年度補正予算で創設された事業で、実施主体は都道府県・指定都市、参加した自治体が「モデル的に」検査して国の調査研究へデータを提供し、その結果を踏まえて全国展開を目指す段階である（補助率は国1/2・自治体1/2、補助基準額6,000円/人）²。したがって受けられるかどうかは出生した自治体による。

⚠️ ただしスクリーニングは万能ではない。 ①症候性の児では結果を待たずに治療を始める、②尿素サイクル異常症 urea cycle disorder 尿素サイクル異常症（urea cycle disorder） urea cycle disorder（尿素サイクル異常症） のうちNBSで拾えるのは（いずれもシトルリン高値を示す）シトルリン血症I型 citrullinemia type I シトルリン血症I型（citrullinemia type I） citrullinemia type I（シトルリン血症I型） とアルギニノコハク酸尿症 argininosuccinic aciduria アルギニノコハク酸尿症（argininosuccinic aciduria） argininosuccinic aciduria（アルギニノコハク酸尿症） だけで、日本で最多のOTC欠損症は対象外¹、③全身性カルニチン欠乏症systemic carnitine deficiency全身性カルニチン欠乏症（systemic carnitine deficiency）systemic carnitine deficiency（全身性カルニチン欠乏症）などは二次対象疾患 target disease 対象疾患（target disease） target disease（対象疾患） で見逃し例がある、の3点は必ず押さえる。

治療・管理

急性期：異化を止めることが最優先

診断確定を待たずに開始する。

1. 経口・経腸からの原因基質の摂取を中止する（絶食）。
2. 十分な量のブドウ糖を静注して同化 anabolic 同化（anabolic） anabolic（同化） へ振り向ける。維持輸液maintenance fluid 維持輸液（maintenance fluid）maintenance fluid（維持輸液） は10%ブドウ糖濃度を目安とし、GIR 8〜10 mg/kg/分でカロリーを確保する（日本先天代謝異常 inborn error of metabolism 先天代謝異常（inborn error of metabolism） inborn error of metabolism（先天代謝異常） 学会の尿素サイクル異常症 urea cycle disorder 尿素サイクル異常症（urea cycle disorder） urea cycle disorder（尿素サイクル異常症） の章は、中心静脈central vein 中心静脈（central vein）central vein（中心静脈） からの高濃度輸液を含めて 60〜100 kcal/kg/日程度を目安に挙げている）¹。低血糖があれば10〜20%ブドウ糖でボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） 補正する。
3. 高血糖（新生児 >280 mg/dL、新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） 以降 >180 mg/dL）を認めたらブドウ糖を減らさず、即効型インスリン 0.01〜0.1 単位/kg/時を併用する¹。💡 ここでのインスリンはブドウ糖の細胞内移行を促して同化 anabolic 同化（anabolic） anabolic（同化） へ振り向けるために使うのであって、血糖を下げること自体が目的ではない。
4. けいれんにはフェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）、脳浮腫にはマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）を用い、病型不明の段階ではチアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）・リボフラビン・ビオチンbiotinビオチン（biotin）biotin（ビオチン）・コバラミンcobalaminコバラミン（cobalamin）cobalamin（コバラミン）・L-カルニチンL-carnitineL-カルニチン（L-carnitine）L-carnitine（L-カルニチン）・補酵素Q10coenzyme Q10 補酵素Q10（coenzyme Q10）coenzyme Q10（補酵素Q10） などのビタミンカクテルを併用する。並行して代謝専門医・専門施設へ早期に連絡し、必要なら搬送する。

⚠️ タンパクを止めっぱなしにしてはいけない。 24〜48時間を超える完全なタンパク除去はかえって内因性タンパクの異化 catabolism 異化（catabolism） catabolism（異化） を助長し、高アンモニア血症hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia）hyperammonemia（高アンモニア血症） を悪化させる。48時間以内に少量の必須アミノ酸 essential amino acid 必須アミノ酸（essential amino acid） essential amino acid（必須アミノ酸） （を含んだタンパク）を 0.1〜0.3 g/kg/日で再開する¹。同様に「とにかく糖を入れる」も全例には当てはまらず、ミトコンドリア病mitochondrial diseaseミトコンドリア病（mitochondrial disease）mitochondrial disease（ミトコンドリア病）・シトリンcitrin シトリン（citrin）citrin（シトリン） 欠損症では糖毒性 glucotoxicity 糖毒性（glucotoxicity） glucotoxicity（糖毒性） が問題になるため、乳酸やアミノ酸のパターンからこれらが疑われた時点でブドウ糖の過剰投与に注意を切り替える。

⚠️ 脂肪酸酸化異常症fatty acid oxidation disorder 脂肪酸酸化異常症（fatty acid oxidation disorder）fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化異常症） では絶食そのものが発作の引き金になる。 治療は「絶食させない」ことであり、高濃度ブドウ糖輸液 glucose infusion ブドウ糖輸液（glucose infusion） glucose infusion（ブドウ糖輸液） （GIR 5〜10 mg/kg/分）を早期に始める。長鎖型（VLCAD・CPT2・TFPなど）では中鎖脂肪酸トリグリセリド medium-chain triglyceride, MCT 中鎖脂肪酸トリグリセリド（medium-chain triglyceride, MCT） medium-chain triglyceride, MCT（中鎖脂肪酸トリグリセリド） （MCT）や2020年にFDAFDA（Food and Drug Administration）承認されたトリヘプタノインtriheptanoinトリヘプタノイン（triheptanoin）triheptanoin（トリヘプタノイン）が治療になるが、MCAD欠損症でMCTは禁忌である（中鎖脂肪酸medium-chain fatty acid 中鎖脂肪酸（medium-chain fatty acid）medium-chain fatty acid（中鎖脂肪酸） そのものを酸化できないため）。また、鎮痛にはアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）を用い、β酸化酵素beta-oxidation enzyme β酸化酵素（beta-oxidation enzyme）beta-oxidation enzyme（β酸化酵素） 活性を下げうるNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）やカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） を低下させるピボキシル基 pivoxil group ピボキシル基（pivoxil group） pivoxil group（ピボキシル基） 含有抗菌薬は避ける。

高アンモニア血症への対応

アンモニアは強力な神経毒 neurotoxin 神経毒（neurotoxin） neurotoxin（神経毒） であり、最高値だけでなく高値の持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） と患児の年齢も予後を左右する。値に応じて段階的に介入する（以下は日本先天代謝異常 inborn error of metabolism 先天代謝異常（inborn error of metabolism） inborn error of metabolism（先天代謝異常） 学会「新生児マススクリーニングnewborn mass screening 新生児マススクリーニング（newborn mass screening）newborn mass screening（新生児マススクリーニング） 対象疾患 target disease 対象疾患（target disease） target disease（対象疾患） 等診療ガイドライン2025」尿素サイクル異常症 urea cycle disorder 尿素サイクル異常症（urea cycle disorder） urea cycle disorder（尿素サイクル異常症） の章の目安）¹。

⚠️ 日本のコホート研究 cohort study コホート研究（cohort study） cohort study（コホート研究） では、発症時の血中アンモニア最高値が600 µg/dL（360 µmol/L）以上になると治療の進歩後も精神神経発達予後 neurodevelopmental outcome 神経発達予後（neurodevelopmental outcome） neurodevelopmental outcome（神経発達予後） 不良の症例が多いという関連が繰り返し報告されており、いったんこの値を超えたら300 µg/dL（180 µmol/L）未満へ速やかに低下させることを目標とする¹。

血液浄化療法blood purification therapy 血液浄化療法（blood purification therapy）blood purification therapy（血液浄化療法） の適応は、①アンモニア >850 µg/dL（500 µmol/L）、②値によらず意識障害が強い、③2〜3時間の薬物治療でアンモニアが 50 µg/dL（30 µmol/L）以上低下しない、のいずれか。腹膜透析peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） は除去効率が劣る（推奨度C）ため、血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） または血液濾過透析 hemodiafiltration 血液濾過透析（hemodiafiltration） hemodiafiltration（血液濾過透析） を選び、施行できない施設からは速やかに搬送する¹。⚠️ 交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） は用いない——欧州の尿素サイクル異常症 urea cycle disorder 尿素サイクル異常症（urea cycle disorder） urea cycle disorder（尿素サイクル異常症） ガイドライン（2012年版）は「第一選択は血液濾過透析 hemodiafiltration血液濾過透析（hemodiafiltration） hemodiafiltration（血液濾過透析）、腹膜透析peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） ははるかに劣る、交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） は用いるべきでない」とし、理由に交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） 自体が異化 catabolism 異化（catabolism） catabolism（異化） を招くことを挙げている⁴。⭐ 425〜850 µg/dL（250〜500 µmol/L）は導入を保留したまま動く帯で、透析の準備をしながら薬物治療を始め、3〜6時間後の反応で決める（安息香酸ナトリウムsodium benzoate 安息香酸ナトリウム（sodium benzoate）sodium benzoate（安息香酸ナトリウム） の急速投与 rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)） rapid administration (bolus)（急速投与） だけで一気に下がる例があるため）¹。

💡 英国BIMDGの未診断高アンモニア血症 hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia） hyperammonemia（高アンモニア血症） プロトコルは、より早い段階で動き出す書き方をしている：小児 >150 µmol/L・新生児 >200 µmol/L で直ちに再検し、再検値が >250 µmol/L なら搬送を手配しつつ待たずに治療を開始（負荷量を90分、以後24時間の維持投与 maintenance dosing維持投与（maintenance dosing） maintenance dosing（維持投与））、3時間後に再検して上昇していれば血液濾過 hemofiltration, HF 血液濾過（hemofiltration, HF） hemofiltration, HF（血液濾過） を含む専門管理へ緊急搬送する⁵。

慢性期の管理

• 食事療法dietary therapy食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法）：制限すべき基質は疾患ごとに異なる（PKUPKU（phenylketonuria）はフェニルアラニン phenylalanineフェニルアラニン（phenylalanine） phenylalanine（フェニルアラニン）、CBS欠損CBS deficiency CBS欠損（CBS deficiency）CBS deficiency（CBS欠損） ホモシスチン尿症 homocystinuria ホモシスチン尿症（homocystinuria） homocystinuria（ホモシスチン尿症） はメチオニン methionineメチオニン（methionine） methionine（メチオニン）、MSUDは分岐鎖アミノ酸 branched-chain amino acid (BCAA)分岐鎖アミノ酸（branched-chain amino acid (BCAA)） branched-chain amino acid (BCAA)（分岐鎖アミノ酸）、尿素サイクル異常症urea cycle disorder 尿素サイクル異常症（urea cycle disorder）urea cycle disorder（尿素サイクル異常症） は総タンパク）。⚠️ 一律の「低タンパク・低脂肪食low-fat meal低脂肪食（low-fat meal）low-fat meal（低脂肪食）」ではなく診断に応じて専門チームが処方する。制限が過剰だと発育障害・皮膚炎・脱毛を招く。
• シックデイsick day シックデイ（sick day）sick day（シックデイ） 計画とモニタリング：発熱・嘔吐・下痢のたびに異化 catabolism 異化（catabolism） catabolism（異化） が亢進するため、緊急時の糖質補給法と受診基準を文書で家族に渡し、旅行時には紹介状を携行させる。尿素サイクル異常症urea cycle disorder 尿素サイクル異常症（urea cycle disorder）urea cycle disorder（尿素サイクル異常症） （OTC欠損症・CPS1欠損症carbamoyl phosphate synthetase 1 deficiency CPS1欠損症（carbamoyl phosphate synthetase 1 deficiency）carbamoyl phosphate synthetase 1 deficiency（CPS1欠損症） で示されている目標）では血中アンモニア ≤140 µg/dL（80 µmol/L）・血漿グルタミン ≤1000 µmol/L¹、PKUでは血中フェニルアラニン phenylalanine フェニルアラニン（phenylalanine） phenylalanine（フェニルアラニン） を生涯 ≤360 µmol/L に保つ（知能予後と母体PKU症候群 maternal PKU syndrome 母体PKU症候群（maternal PKU syndrome） maternal PKU syndrome（母体PKU症候群） の予防に必要）⁶。
• 薬物・特殊治療：PKUではBH4BH4（tetrahydrobiopterin）反応例にサプロプテリンsapropterinサプロプテリン（sapropterin）sapropterin（サプロプテリン）、成人の難治例にペグバリアーゼpegvaliaseペグバリアーゼ（pegvaliase）pegvaliase（ペグバリアーゼ）、2025年に米国で承認されたセピアプテリン sepiapterin セピアプテリン（sepiapterin） sepiapterin（セピアプテリン） が選択肢に加わった。⚠️ セピアプテリンsepiapterin セピアプテリン（sepiapterin）sepiapterin（セピアプテリン） の適応は「BH4反応性」ではなく「セピアプテリンsepiapterin セピアプテリン（sepiapterin）sepiapterin（セピアプテリン） 反応性」PKUで、生後1か月以上、フェニルアラニンphenylalanine フェニルアラニン（phenylalanine）phenylalanine（フェニルアラニン） 制限食との併用が前提である⁷。ライソゾーム病lysosomal storage disease ライソゾーム病（lysosomal storage disease）lysosomal storage disease（ライソゾーム病） では酵素補充療法 enzyme replacement therapy (ERT) 酵素補充療法（enzyme replacement therapy (ERT)） enzyme replacement therapy (ERT)（酵素補充療法） や造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）、尿素サイクル異常症urea cycle disorder 尿素サイクル異常症（urea cycle disorder）urea cycle disorder（尿素サイクル異常症） では血液浄化 blood purification 血液浄化（blood purification） blood purification（血液浄化） から離脱できない例・急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） を繰り返す例に肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） が検討される。成人期には発達障害・うつ・妊娠出産・飲酒という新たな課題が生じるため、成人診療科への計画的な移行が必要である。

まとめ

• 先天代謝異常症inborn errors of metabolism 先天代謝異常症（inborn errors of metabolism）inborn errors of metabolism（先天代謝異常症） は「中毒型intoxication type中毒型（intoxication type）intoxication type（中毒型）」「エネルギー産生energy production エネルギー産生（energy production）energy production（エネルギー産生） 障害型」「複合分子病complex molecule disorders複合分子病（complex molecule disorders）complex molecule disorders（複合分子病）」の3群で捉える。前2者は誘因があって急性に崩れ、後者は誘因なく進行する。「一度は元気だった児が、授乳・絶食・感染を契機に反復して崩れる」時に疑い、敗血症の治療と並行して評価する。
• 一次検査は血糖・血液ガス・アンモニア・乳酸・ケトン体・遊離脂肪酸free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸）。二次検査用の緊急検体 critical sample 緊急検体（critical sample） critical sample（緊急検体） は治療開始前に採って凍結保存する。アンモニアは自由流出の静脈血を氷冷して20分以内に測定する（毛細管採血・室温放置は偽高値 falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値））。
• 急性期は診断確定を待たず、経口摂取を止めて高濃度ブドウ糖（GIR 8〜10 mg/kg/分）で異化 catabolism 異化（catabolism） catabolism（異化） を抑える。ただしタンパク完全除去は48時間以内にとどめ、少量の必須アミノ酸 essential amino acid 必須アミノ酸（essential amino acid） essential amino acid（必須アミノ酸） （0.1〜0.3 g/kg/日）を再開する。高アンモニア血症hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia）hyperammonemia（高アンモニア血症） は値に応じて薬物治療から血液浄化療法 blood purification therapy 血液浄化療法（blood purification therapy） blood purification therapy（血液浄化療法） へ段階的に上げる（腹膜透析peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） は効率が劣り、交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） は用いない）。
• 脂肪酸酸化異常症fatty acid oxidation disorder 脂肪酸酸化異常症（fatty acid oxidation disorder）fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化異常症） では絶食が禁忌。長鎖型にはMCTやトリヘプタノイン triheptanoin トリヘプタノイン（triheptanoin） triheptanoin（トリヘプタノイン） を用いるが、MCAD欠損症にMCTは禁忌である。
• 日本の新生児マススクリーニング newborn mass screening 新生児マススクリーニング（newborn mass screening） newborn mass screening（新生児マススクリーニング） は20疾患を対象とする。SMA・SCIDは、こども家庭庁の実証事業として参加自治体でモデル的に実施されている段階で、まだ全国一律の対象疾患 target disease 対象疾患（target disease） target disease（対象疾患） ではない。ただしOTC欠損症のように対象外の疾患もあり、症候性の児では結果を待たない。