下垂体茎断裂症候群

🧠 全体像：下垂体茎断裂症候群 pituitary stalk interruption syndrome 下垂体茎断裂症候群（pituitary stalk interruption syndrome） pituitary stalk interruption syndrome（下垂体茎断裂症候群） （PSIS）は、下垂体後葉異所性ectopic posterior pituitary下垂体後葉異所性（ectopic posterior pituitary）ectopic posterior pituitary（下垂体後葉異所性）という画像所見が、下垂体茎の菲薄化・途絶thin or interrupted pituitary stalk下垂体茎の菲薄化・途絶（thin or interrupted pituitary stalk）thin or interrupted pituitary stalk（下垂体茎の菲薄化・途絶）、下垂体前葉anterior pituitary 下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉） の低形成という他の2所見と揃ったときに初めて成立する臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群）である。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） の一点（後葉高信号posterior pituitary bright spot 後葉高信号（posterior pituitary bright spot）posterior pituitary bright spot（後葉高信号） がずれている）から出発して、臨床の核心（複合下垂体前葉ホルモン欠乏症combined pituitary hormone deficiency 複合下垂体前葉ホルモン欠乏症（combined pituitary hormone deficiency）combined pituitary hormone deficiency（複合下垂体前葉ホルモン欠乏症） が進行性に発症する）へとつながる、画像と内分泌臨床の橋渡しになる疾患として理解する。最大の落とし穴は、新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） の提示のしかたが「低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）」ではなく、低血糖・遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）・小陰茎micropenis 小陰茎（micropenis）micropenis（小陰茎） という非特異的な症状であること——成長障害 growth failure 成長障害（growth failure） growth failure（成長障害） が明らかになるのを待っていては、生命に関わる副腎クリーゼ adrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis） adrenal crisis（副腎クリーゼ）・重症低血糖を見逃す。

概念と三徴

PSISは、下垂体MRIpituitary MRI 下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI） で次の3所見が揃うことで診断される、下垂体前葉機能anterior pituitary function 下垂体前葉機能（anterior pituitary function）anterior pituitary function（下垂体前葉機能） 低下の器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 原因である¹。後葉高信号posterior pituitary bright spot 後葉高信号（posterior pituitary bright spot）posterior pituitary bright spot（後葉高信号） そのものの画像的特徴・鑑別は下垂体後葉異所性ectopic posterior pituitary下垂体後葉異所性（ectopic posterior pituitary）ectopic posterior pituitary（下垂体後葉異所性）に譲り、本項は臨床像・診断・治療に重点を置く。

病態・病因

下垂体後葉posterior pituitary 下垂体後葉（posterior pituitary）posterior pituitary（下垂体後葉） は間脳床 diencephalic floor 間脳床（diencephalic floor） diencephalic floor（間脳床） の下方陥入に由来する神経外胚葉 neuroectoderm 神経外胚葉（neuroectoderm） neuroectoderm（神経外胚葉） 性組織で、視床下部の神経分泌ニューロン neurosecretory neuron 神経分泌ニューロン（neurosecretory neuron） neurosecretory neuron（神経分泌ニューロン） の軸索が下垂体茎 pituitary stalk 下垂体茎（pituitary stalk） pituitary stalk（下垂体茎） を下ってトルコ鞍 sella turcica トルコ鞍（sella turcica） sella turcica（トルコ鞍） まで到達することで機能する。この下降経路が先天的に絶たれると、下垂体前葉anterior pituitary 下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉） （Rathke嚢Rathke pouch Rathke嚢（Rathke pouch）Rathke pouch（Rathke嚢） 由来）の分化・成長にも波及し、PSISの三徴が同時に成立する。

病因としては、骨盤位分娩breech delivery 骨盤位分娩（breech delivery）breech delivery（骨盤位分娩） による頭部の変形や周産期の低酸素が下垂体茎 pituitary stalk 下垂体茎（pituitary stalk） pituitary stalk（下垂体茎） を損傷するという出生時外傷説birth trauma hypothesis出生時外傷説（birth trauma hypothesis）birth trauma hypothesis（出生時外傷説）が長く主要な仮説とされてきた。一方、HESX1・LHX4・SOX3・PROKR2・OTX2など下垂体の発生に関わる転写因子の遺伝子変異が同定されているが、これらが説明できるのはPSIS全体の5%未満にとどまり、大多数の症例では原因が特定されない¹。

⚠️ PSISでは中枢性尿崩症 central diabetes insipidus 中枢性尿崩症（central diabetes insipidus） central diabetes insipidus（中枢性尿崩症） （AVPAVP（arginine vasopressin）欠乏）を合併する例は少ない。 下垂体前葉anterior pituitary 下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉） と後葉 posterior lobe 後葉（posterior lobe） posterior lobe（後葉） は胚発生 embryogenesis 胚発生（embryogenesis） embryogenesis（胚発生） 上の起源が異なり、後葉posterior lobe 後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉） の神経分泌ニューロン neurosecretory neuron 神経分泌ニューロン（neurosecretory neuron） neurosecretory neuron（神経分泌ニューロン） の細胞体は視床下部に残ったままバソプレシン vasopressin バソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン） を分泌し続けられるため、下垂体茎pituitary stalk 下垂体茎（pituitary stalk）pituitary stalk（下垂体茎） が絶たれていても抗利尿ホルモン antidiuretic hormone, ADH 抗利尿ホルモン（antidiuretic hormone, ADH） antidiuretic hormone, ADH（抗利尿ホルモン） の分泌そのものは比較的保たれやすい¹。中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）を疑う多尿・多飲polydipsia 多飲（polydipsia）polydipsia（多飲） がみられた場合は、PSIS単独ではなく他の下垂体病変の合併を考える。

臨床像：新生児期から始まる進行性の下垂体機能低下

⭐ PSISは「低身長short stature 低身長（short stature）short stature（低身長） で気づく疾患」である前に、「新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） に見逃されると命に関わる疾患」である。 新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） の代表的な提示のしかたは次の3つで、いずれも下垂体前葉ホルモン anterior pituitary hormone 下垂体前葉ホルモン（anterior pituitary hormone） anterior pituitary hormone（下垂体前葉ホルモン） 欠乏の直接の帰結である。

ある新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） PSIS3例の報告では全例に低血糖・黄疸がみられ、男児2例は全例に小陰茎 micropenis小陰茎（micropenis） micropenis（小陰茎）・停留精巣cryptorchidism 停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣） を伴っていた。診断が遅れた症例では多臓器障害症候群 multiple organ dysfunction syndrome (MODS) 多臓器障害症候群（multiple organ dysfunction syndrome (MODS)） multiple organ dysfunction syndrome (MODS)（多臓器障害症候群） に進行しており、診断の遅れそのものが生命に関わるリスクであることが強調されている²。新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） の低血糖は約3割にみられるとされる¹。

その後の経過では、成長曲線growth chart 成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線） の逸脱から発見される孤立性成長ホルモン欠乏症isolated growth hormone deficiency孤立性成長ホルモン欠乏症（isolated growth hormone deficiency）isolated growth hormone deficiency（孤立性成長ホルモン欠乏症）として見つかることが多いが、⭐ 単独GH欠乏症isolated growth hormone deficiency 単独GH欠乏症（isolated growth hormone deficiency）isolated growth hormone deficiency（単独GH欠乏症） のまま一生を終えるとは限らない。 下垂体後葉異所性ectopic posterior pituitary下垂体後葉異所性（ectopic posterior pituitary）ectopic posterior pituitary（下垂体後葉異所性）・下垂体茎pituitary stalk 下垂体茎（pituitary stalk）pituitary stalk（下垂体茎） 異常という器質的病変 organic lesion 器質的病変（organic lesion） organic lesion（器質的病変） を伴うPSISでは、10代後半から20代にかけて甲状腺刺激ホルモン thyroid-stimulating hormone (TSH)甲状腺刺激ホルモン（thyroid-stimulating hormone (TSH)） thyroid-stimulating hormone (TSH)（甲状腺刺激ホルモン）・ACTH・ゴナドトロピンの脱落が追加され、複合下垂体前葉ホルモン欠乏症combined pituitary hormone deficiency 複合下垂体前葉ホルモン欠乏症（combined pituitary hormone deficiency）combined pituitary hormone deficiency（複合下垂体前葉ホルモン欠乏症） （CPHD）へ進行しうる¹³。「単独GH欠乏症isolated growth hormone deficiency 単独GH欠乏症（isolated growth hormone deficiency）isolated growth hormone deficiency（単独GH欠乏症） だから追跡は不要」と判断せず、生涯にわたる定期的な内分泌評価 endocrine evaluation 内分泌評価（endocrine evaluation） endocrine evaluation（内分泌評価） を組み込む³。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neonatal period'>新生児期</span>の低血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prolonged jaundice'>遷延性黄疸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='micropenis'>小陰茎</span><br>または小児期の成長率低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary hormone'>下垂体前葉ホルモン</span>全系統を評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary MRI'>下垂体MRI</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='T1-weighted imaging'>T1強調</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unenhanced imaging'>非造影</span>、薄いスライス）"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary stalk'>下垂体茎</span>菲薄化/途絶・前葉低形成・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior lobe'>後葉</span>異所性が揃うか"}
    D -->|"揃う"| E["PSISと診断"]
    D -->|"揃わない"| F["他の下垂体機能低下の原因を検索"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septum pellucidum'>透明中隔</span>・視神経など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midline structures'>正中構造</span>異常の合併を確認<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septo-optic dysplasia'>視隔膜異形成症</span>との鑑別）"]
    G --> I["単独欠乏でも前葉機能を生涯にわたり定期的に再評価"]

透明中隔欠損absence of the septum pellucidum透明中隔欠損（absence of the septum pellucidum）absence of the septum pellucidum（透明中隔欠損）・視神経低形成optic nerve hypoplasia 視神経低形成（optic nerve hypoplasia）optic nerve hypoplasia（視神経低形成） を伴う場合は視隔膜異形成症septo-optic dysplasia視隔膜異形成症（septo-optic dysplasia）septo-optic dysplasia（視隔膜異形成症）を疑う。視隔膜異形成症septo-optic dysplasia 視隔膜異形成症（septo-optic dysplasia）septo-optic dysplasia（視隔膜異形成症） は下垂体機能低下に加え正中構造 midline structures 正中構造（midline structures） midline structures（正中構造） の広範な異常を伴う点でPSISと区別される。

治療

複数ホルモンの生涯にわたる補充療法が治療の中心である。

• 副腎皮質ホルモンadrenocortical hormone副腎皮質ホルモン（adrenocortical hormone）adrenocortical hormone（副腎皮質ホルモン）：ACTH欠乏があればヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を補充する。⚠️ 甲状腺ホルモンより先に開始する。 先に甲状腺ホルモンを補充すると代謝が亢進してコルチゾール需要が増し、副腎クリーゼadrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ） を誘発しうる。
• 甲状腺ホルモン：中枢性甲状腺機能低下症 central hypothyroidism 中枢性甲状腺機能低下症（central hypothyroidism） central hypothyroidism（中枢性甲状腺機能低下症） に対しレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を、副腎皮質ホルモンadrenocortical hormone 副腎皮質ホルモン（adrenocortical hormone）adrenocortical hormone（副腎皮質ホルモン） 開始後に補充する。
• 成長ホルモンgrowth hormone (GH)成長ホルモン（growth hormone (GH)）growth hormone (GH)（成長ホルモン）：ソマトロピンsomatropinソマトロピン（somatropin）somatropin（ソマトロピン）による補充を行う。
• 性腺ホルモン：思春期年齢での性腺機能低下 hypogonadism 性腺機能低下（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下） に対し、男児にはテストステロンウンデカン酸エステルtestosterone undecanoateテストステロンウンデカン酸エステル（testosterone undecanoate）testosterone undecanoate（テストステロンウンデカン酸エステル）、女児にはエストラジオールによる思春期誘発 pubertal induction 思春期誘発（pubertal induction） pubertal induction（思春期誘発） を検討する。

新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） は特に低血糖・電解質異常・血行動態の急変 sudden deterioration (acute decompensation) 急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変） に注意し、疑診suspected diagnosis 疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診） の時点で確定診断を待たずホルモン補充を開始する判断が生命予後を左右する。

まとめ

• PSISは下垂体茎の菲薄化・途絶 thin or interrupted pituitary stalk下垂体茎の菲薄化・途絶（thin or interrupted pituitary stalk） thin or interrupted pituitary stalk（下垂体茎の菲薄化・途絶）、下垂体前葉低形成anterior pituitary hypoplasia下垂体前葉低形成（anterior pituitary hypoplasia）anterior pituitary hypoplasia（下垂体前葉低形成）、下垂体後葉異所性ectopic posterior pituitary 下垂体後葉異所性（ectopic posterior pituitary）ectopic posterior pituitary（下垂体後葉異所性） という三徴がMRIMRI（magnetic resonance imaging）で揃うことで診断される、下垂体前葉機能anterior pituitary function 下垂体前葉機能（anterior pituitary function）anterior pituitary function（下垂体前葉機能） 低下の器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 原因である。
• 病因は出生時外傷説 birth trauma hypothesis 出生時外傷説（birth trauma hypothesis） birth trauma hypothesis（出生時外傷説） が長く主要仮説とされてきたが、遺伝子変異（HESX1・LHX4・SOX3・PROKR2・OTX2）が説明できるのは5%未満にとどまり、大多数は原因不明である。
• 前葉と後葉 posterior lobe 後葉（posterior lobe） posterior lobe（後葉） の胚発生 embryogenesis 胚発生（embryogenesis） embryogenesis（胚発生） 起源の違いから、中枢性尿崩症central diabetes insipidus 中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症） の合併は比較的少ない。
• 新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） は低血糖・遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）・小陰茎micropenis小陰茎（micropenis）micropenis（小陰茎）/停留精巣cryptorchidism 停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣） という非特異的な症状で発症しやすく、診断の遅れは生命に関わる。
• 単独GH欠乏症isolated growth hormone deficiency 単独GH欠乏症（isolated growth hormone deficiency）isolated growth hormone deficiency（単独GH欠乏症） として発症しても、経年で複合下垂体前葉ホルモン欠乏症 combined pituitary hormone deficiency 複合下垂体前葉ホルモン欠乏症（combined pituitary hormone deficiency） combined pituitary hormone deficiency（複合下垂体前葉ホルモン欠乏症） へ進行しうるため、生涯にわたる定期的な内分泌評価 endocrine evaluation 内分泌評価（endocrine evaluation） endocrine evaluation（内分泌評価） を要する。治療は副腎皮質ホルモン adrenocortical hormone 副腎皮質ホルモン（adrenocortical hormone） adrenocortical hormone（副腎皮質ホルモン） →甲状腺ホルモンの順を守った多ホルモン補充が中心となる。