コルチゾール

🧠 全体像：コルチゾールは視床下部―下垂体―副腎軸hypothalamic-pituitary-adrenal axis視床下部―下垂体―副腎軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis）hypothalamic-pituitary-adrenal axis（視床下部―下垂体―副腎軸）、日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）、急性ストレス、結合蛋白binding protein結合蛋白（binding protein）binding protein（結合蛋白）を同時に反映するため、随時の単回値を「高い・低い」だけで診断に使えない。 欠乏を疑えば朝のコルチゾールとACTH、必要時の刺激試験へ進み、過剰を疑えば深夜唾液、24時間尿中遊離、デキサメタゾン抑制試験dexamethasone suppression testデキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test）dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験）から目的に合う検査を選ぶ。

何を測っているか

視床下部のCRHが下垂体ACTHを促し、ACTHが副腎皮質束状帯zona fasciculata of the adrenal cortex副腎皮質束状帯（zona fasciculata of the adrenal cortex）zona fasciculata of the adrenal cortex（副腎皮質束状帯）のコルチゾール産生を刺激する。コルチゾールはCRH・ACTHへ負のフィードバックをかける。

flowchart TD
    A["視床下部CRH"] --> B["下垂体ACTH"]
    B --> C["副腎皮質コルチゾール"]
    C --> D["血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose metabolism'>糖代謝</span>・免疫・ストレス応答"]
    C -->|"負のフィードバック"| A
    C -->|"負のフィードバック"| B
    E["感染・手術・低血糖"] --> A

血清検査は主に総コルチゾールを測る。約90%以上がコルチゾール結合グロブリンCBGコルチゾール結合グロブリン（CBG）CBG（コルチゾール結合グロブリン）やアルブミンに結合し、遊離分画free fraction遊離分画（free fraction）free fraction（遊離分画）が生理活性を持つ。このため総値の変化が、そのまま遊離コルチゾールfree cortisol遊離コルチゾール（free cortisol）free cortisol（遊離コルチゾール）の変化とは限らない。

時刻と基準値

通常は起床前後に高く、夜間に最低となる。基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）は採血時刻、睡眠周期、測定法で異なるため、施設の時刻別範囲を用いる。

夜勤・シフト勤務では時計時刻より睡眠覚醒周期を考慮する。随時値は内因性コルチゾール過剰endogenous cortisol excess内因性コルチゾール過剰（endogenous cortisol excess）endogenous cortisol excess（内因性コルチゾール過剰）のスクリーニングには使わない。

低値の意味

安定例では朝の低値だけで原発性・中枢性を分けず、ACTHを同時測定する。朝3 µg/dL未満は中枢性副腎不全central adrenal insufficiency中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency）central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全）を強く示唆し、15 µg/dL超は可能性を低くするという目安があるが、測定法・臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）を優先し、中間域では刺激試験を行う。

⚠️ 低血圧・ショック、嘔吐、腹痛、意識障害、低Na血症、低血糖を伴い副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）を疑う場合、可能ならコルチゾール・ACTHを採血しても、結果を待ってヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）投与を遅らせない。

高値の意味

肥満、高血圧、糖尿病、うつだけで無差別に検査しない。年齢に不釣り合いな骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症、幅広い赤紫色皮膚線条livid striae赤紫色皮膚線条（livid striae）livid striae（赤紫色皮膚線条）、近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）など、複数の進行性所見があるときに検査前確率pretest probability検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率）を上げる。

過剰を確認する検査

Endocrine Societyはこれらの高精度検査から患者に合うものを選び、尿中遊離・深夜唾液は通常2回測定する。異常なら別の推奨検査で確認してからACTH測定・画像による原因検索へ進む。

flowchart TD
    A["コルチゾール異常を疑う"] --> B{"欠乏か過剰か"}
    B -->|"欠乏"| C["午前8〜9時コルチゾール＋ACTH"]
    C --> D["中間域なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ACTH stimulation test'>ACTH刺激試験</span>"]
    B -->|"過剰"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exogenous steroid'>外因性ステロイド</span>を全経路で確認"]
    E --> F["深夜唾液・尿中遊離・1 mg DSTから選択"]
    F --> G["別検査で再確認後、ACTHで原因分類"]

測定上の注意

⚠️ 「採血時刻」「最後のステロイド投与」「エストロゲン」「蛋白状態」を欠いたコルチゾール値は解釈できない。

• 妊娠・経口エストロゲンoral estrogen経口エストロゲン（oral estrogen）oral estrogen（経口エストロゲン）はCBGを増やし、血清総値を高くする。
• 低アルブミン・低CBGは総値を低くし、副腎予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）を過小評価し得る。
• ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）や一部合成ステロイドsynthetic steroid合成ステロイド（synthetic steroid）synthetic steroid（合成ステロイド）は免疫測定へ交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）する。
• 急性疾患、疼痛、睡眠不足、飲酒・精神疾患は日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）を乱す。
• 高用量ビオチンhigh-dose biotin高用量ビオチン（high-dose biotin）high-dose biotin（高用量ビオチン）、異好抗体heterophile antibody異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体）などの影響は測定法依存である。
• ACTHは不安定なため、同時採血後の冷却・迅速処理など施設手順を守る。

モニタリング

慢性副腎不全の補充量は血清コルチゾールを正常化する目的で調整せず、体重、起立性血圧、活力、過剰徴候で評価する。グルココルチコイド離脱時のHPA回復は朝値を連続量として解釈し、薬剤の半減期と最終投与時刻をそろえる。周期性クッシングが疑われる場合は症状の強い時期に反復する。

まとめ

• 血清コルチゾールは日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）、ストレス、CBG、測定法に左右される。
• 欠乏は朝コルチゾール＋ACTHから始め、中間域では刺激試験へ進む。
• 副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）では採血結果を待たず治療する。
• 過剰評価に随時値を使わず、深夜唾液・尿中遊離・デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）抑制を選ぶ。
• 単回値ではなく、目的に合う検体・時刻・動的反応を組み合わせる。