コルチゾール

🧠 全体像：コルチゾールは視床下部―下垂体―副腎軸 hypothalamic-pituitary-adrenal axis視床下部―下垂体―副腎軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis） hypothalamic-pituitary-adrenal axis（視床下部―下垂体―副腎軸）、日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）、急性ストレス、結合蛋白binding protein 結合蛋白（binding protein）binding protein（結合蛋白） を同時に反映するため、随時の単回値を「高い・低い」だけで診断に使えない。 欠乏を疑えば朝のコルチゾールとACTHACTH（adrenocorticotropic hormone）、必要時の刺激試験へ進み、過剰を疑えば深夜唾液、24時間尿中遊離、デキサメタゾン抑制試験dexamethasone suppression test デキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test）dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験） から目的に合う検査を選ぶ。

何を測っているか

視床下部のCRHが下垂体ACTHを促し、ACTHが副腎皮質束状帯 zona fasciculata of the adrenal cortex 副腎皮質束状帯（zona fasciculata of the adrenal cortex） zona fasciculata of the adrenal cortex（副腎皮質束状帯） のコルチゾール産生を刺激する。コルチゾールはCRH・ACTHへ負のフィードバックをかける。

flowchart TD
    A["視床下部CRH"] --> B["下垂体<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenocorticotropic hormone'>ACTH</span>"]
    B --> C["副腎皮質コルチゾール"]
    C --> D["血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose metabolism'>糖代謝</span>・免疫・ストレス応答"]
    C -->|"負のフィードバック"| A
    C -->|"負のフィードバック"| B
    E["感染・手術・低血糖"] --> A

血清検査は主に総コルチゾールを測る。約90%以上がコルチゾール結合グロブリン cortisol-binding globulin (CBG) コルチゾール結合グロブリン（cortisol-binding globulin (CBG)） cortisol-binding globulin (CBG)（コルチゾール結合グロブリン） （CBG）やアルブミンに結合し、遊離分画free fraction 遊離分画（free fraction）free fraction（遊離分画） が生理活性を持つ。このため総値の変化が、そのまま遊離コルチゾール free cortisol 遊離コルチゾール（free cortisol） free cortisol（遊離コルチゾール） の変化とは限らない。

時刻と基準値

通常は起床前後に高く、夜間に最低となる。基準範囲reference range 基準範囲（reference range）reference range（基準範囲） は採血時刻、睡眠周期、測定法で異なるため、施設の時刻別範囲を用いる。

夜勤・シフト勤務では時計時刻より睡眠覚醒周期 sleep-wake cycle 睡眠覚醒周期（sleep-wake cycle） sleep-wake cycle（睡眠覚醒周期） を考慮する。随時値は内因性コルチゾール過剰 endogenous cortisol excess 内因性コルチゾール過剰（endogenous cortisol excess） endogenous cortisol excess（内因性コルチゾール過剰） のスクリーニングには使わない。

低値の意味

安定例では朝の低値だけで原発性・中枢性を分けず、ACTHを同時測定する。朝3 µg/dL未満は中枢性副腎不全 central adrenal insufficiency 中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency） central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全） を強く示唆し、15 µg/dL超は可能性を低くするという目安があるが、測定法・臨床状況clinical setting 臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況） を優先し、中間域では刺激試験を行う。

⚠️ 低血圧・ショック、嘔吐、腹痛、意識障害、低Na血症、低血糖を伴い副腎クリーゼ adrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis） adrenal crisis（副腎クリーゼ） を疑う場合、可能ならコルチゾール・ACTHを採血しても、結果を待ってヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 投与を遅らせない。

高値の意味

肥満、高血圧、糖尿病、うつだけで無差別に検査しない。年齢に不釣り合いな骨粗鬆症、幅広い赤紫色皮膚線条 livid striae赤紫色皮膚線条（livid striae） livid striae（赤紫色皮膚線条）、近位筋力低下proximal muscle weakness 近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下） など、複数の進行性所見があるときに検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） を上げる。

過剰を確認する検査

Endocrine Societyはこれらの高精度検査から患者に合うものを選び、尿中遊離・深夜唾液は通常2回測定する。異常なら別の推奨検査で確認してからACTH測定・画像による原因検索へ進む。

flowchart TD
    A["コルチゾール異常を疑う"] --> B{"欠乏か過剰か"}
    B -->|"欠乏"| C["午前8〜9時コルチゾール＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenocorticotropic hormone'>ACTH</span>"]
    C --> D["中間域なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenocorticotropic hormone'>ACTH</span>刺激試験"]
    B -->|"過剰"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exogenous steroid'>外因性ステロイド</span>を全経路で確認"]
    E --> F["深夜唾液・尿中遊離・1 mg DSTから選択"]
    F --> G["別検査で再確認後、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenocorticotropic hormone'>ACTH</span>で原因分類"]

測定上の注意

⚠️ 「採血時刻」「最後のステロイド投与」「エストロゲン」「蛋白状態」を欠いたコルチゾール値は解釈できない。

• 妊娠・経口エストロゲンoral estrogen 経口エストロゲン（oral estrogen）oral estrogen（経口エストロゲン） はCBGを増やし、血清総値を高くする。
• 低アルブミン・低CBGは総値を低くし、副腎予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） を過小評価し得る。
• ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） や一部合成ステロイド synthetic steroid 合成ステロイド（synthetic steroid） synthetic steroid（合成ステロイド） は免疫測定へ交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） する。
• 急性疾患、疼痛、睡眠不足、飲酒・精神疾患は日内変動 diurnal variation 日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動） を乱す。
• 高用量ビオチンhigh-dose biotin高用量ビオチン（high-dose biotin）high-dose biotin（高用量ビオチン）、異好抗体heterophile antibody 異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体） などの影響は測定法依存である。
• ACTHは不安定なため、同時採血後の冷却・迅速処理など施設手順を守る。

モニタリング

慢性副腎不全の補充量は血清コルチゾールを正常化する目的で調整せず、体重、起立性血圧、活力、過剰徴候で評価する。グルココルチコイド離脱時のHPA回復は朝値を連続量として解釈し、薬剤の半減期と最終投与時刻をそろえる。周期性クッシングが疑われる場合は症状の強い時期に反復する。

まとめ

• 血清コルチゾールは日内変動 diurnal variation日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動）、ストレス、CBG、測定法に左右される。
• 欠乏は朝コルチゾール＋ACTHから始め、中間域では刺激試験へ進む。
• 副腎クリーゼadrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ） では採血結果を待たず治療する。
• 過剰評価に随時値を使わず、深夜唾液・尿中遊離・デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） 抑制を選ぶ。
• 単回値ではなく、目的に合う検体・時刻・動的反応を組み合わせる。