ACTH刺激試験

🧠 全体像：ACTH刺激試験ACTH stimulation testACTH刺激試験（ACTH stimulation test）ACTH stimulation test（ACTH刺激試験）は、外因性のACTH（コシントロピンcosyntropinコシントロピン（cosyntropin）cosyntropin（コシントロピン）／テトラコサクチドtetracosactidテトラコサクチド（tetracosactid）tetracosactid（テトラコサクチド））を投与してコルチゾールがどれだけ上がるかをみる検査であり、血中ACTH濃度そのものを測る検査とは別物である。副腎皮質にどれだけ予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）が残っているかを直接確かめている点が本質で、原発性副腎不全primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全）の確認から非古典型先天性副腎過形成non-classic congenital adrenal hyperplasia (NCCAH)非古典型先天性副腎過形成（non-classic congenital adrenal hyperplasia (NCCAH)）non-classic congenital adrenal hyperplasia (NCCAH)（非古典型先天性副腎過形成）の確認まで幅広く使われる。カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）は測定法（アッセイ）に強く依存するうえ、中枢性副腎不全central adrenal insufficiency中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency）central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全）の発症直後は副腎がまだ萎縮していないため正常反応を示しうる——「正常だから副腎不全ではない」と早合点しないことが最大の注意点になる。

何を調べる検査か

外因性のACTH（コシントロピンcosyntropinコシントロピン（cosyntropin）cosyntropin（コシントロピン）、合成ACTH(1-24)）を投与し、副腎皮質束状帯zona fasciculata of the adrenal cortex副腎皮質束状帯（zona fasciculata of the adrenal cortex）zona fasciculata of the adrenal cortex（副腎皮質束状帯）がコルチゾールをどれだけ上昇させられるかをみる。これは、血中のACTH濃度そのものを測定する検査とは目的が異なる。ACTH値は「視床下部―下垂体がACTHをどれだけ出しているか」を映し、ACTH刺激試験ACTH stimulation testACTH刺激試験（ACTH stimulation test）ACTH stimulation test（ACTH刺激試験）は「副腎がその刺激にどれだけ応じられるか（予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能））」を映す。両者は組み合わせて初めて原発性・中枢性の鑑別に使える情報になる。

副腎皮質は予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）が高く、平常時のコルチゾール産生が保たれていても、大きな刺激に応じきれるかどうかは別問題である。ACTH刺激試験ACTH stimulation testACTH刺激試験（ACTH stimulation test）ACTH stimulation test（ACTH刺激試験）はこの「余力」を人為的に最大刺激して確かめる検査である。

適応と使いどころ

主に次の場面で用いる。

朝コルチゾールが明らかに低ければ、あるいはACTHとの組み合わせで診断が確定的であれば、刺激試験を追加する必要はない。逆に反応を判定するにはピーク値のカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）が必要になるため、次節の実施法と結果の解釈をセットで理解する。

なお、Cushing症候群でACTH依存性の起源（下垂体性か異所性か）を鑑別する場合は、ACTH刺激試験ACTH stimulation testACTH刺激試験（ACTH stimulation test）ACTH stimulation test（ACTH刺激試験）ではなく下錐体静脈洞サンプリングinferior petrosal sinus sampling, IPSS下錐体静脈洞サンプリング（inferior petrosal sinus sampling, IPSS）inferior petrosal sinus sampling, IPSS（下錐体静脈洞サンプリング）など全く別の検査を用いる。「コルチゾール系を調べる検査」という共通点だけで両者を混同しない。

検査の流れ

用量は標準用量法dosing method用量法（dosing method）dosing method（用量法）（250 µg）と低用量法dosing method用量法（dosing method）dosing method（用量法）（1 µg）がある。Endocrine Societyは低用量法dosing method用量法（dosing method）dosing method（用量法）を「標準用量が入手できない場合など」に限る補助的な位置づけとし、両者の診断性能に明確な優劣はないとしている²。

検査時刻は朝に限定されない。絶食も不要で、副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）を疑う緊急時にも施行できる——ただし、治療を遅らせてまで検査結果を待つことはしない（後述）。

flowchart TD
    A["副腎不全を疑い判定困難"] --> B["基礎コルチゾール・ACTHを採血（0分）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cosyntropin'>コシントロピン</span>を静注または筋注"]
    C --> D["30分後にコルチゾールを採血"]
    D --> E["60分後にコルチゾールを採血"]
    E --> F{"ピークコルチゾールが<br>アッセイ別<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cut-off'>カットオフ</span>を超えるか"}
    F -->|"はい"| G["副腎不全の可能性は低い"]
    F -->|"いいえ"| H["副腎不全を支持"]
    H --> I["血漿ACTHで原発性・中枢性を鑑別"]

ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）やプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）など免疫測定に交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）する製剤を使用中は、可能であればデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）へ一時的に切り替えるか、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）してから採血する（詳細は後述の偽陽性の項）。

結果の解釈

まずピークコルチゾール（30分と60分の高い方）を確認する。

⚠️ この閾値はアッセイ依存である。 現行のモノクローナル抗体法やLC-MS/MSliquid chromatography-tandem mass spectrometryLC-MS/MS（liquid chromatography-tandem mass spectrometry）liquid chromatography-tandem mass spectrometry（LC-MS/MS）は旧来のポリクローナルpolyclonalポリクローナル（polyclonal）polyclonal（ポリクローナル）法より値が2〜3割低く出るため、従来の18 µg/dLをそのまま新しいアッセイへ当てはめると偽陽性（過剰診断）が増える³。歴史的な単一の閾値を、測定法の異なる別施設へそのまま移植せず、各検査室が採用しているアッセイに応じた基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）を確認する。

非古典型先天性副腎過形成non-classic congenital adrenal hyperplasia (NCCAH)非古典型先天性副腎過形成（non-classic congenital adrenal hyperplasia (NCCAH)）non-classic congenital adrenal hyperplasia (NCCAH)（非古典型先天性副腎過形成）では逆に反応が大きいことが診断的で、刺激後60分の17-OHPが1,000 ng/dL（30 nmol/L）を超えれば診断的とされる¹。

肥満、加齢、コルチゾール結合グロブリンcortisol-binding globulin (CBG)コルチゾール結合グロブリン（cortisol-binding globulin (CBG)）cortisol-binding globulin (CBG)（コルチゾール結合グロブリン）の変化なども反応の大きさに影響しうるため、境界域の結果は臨床像や他の下垂体軸hypothalamic-pituitary axis下垂体軸（hypothalamic-pituitary axis）hypothalamic-pituitary axis（下垂体軸）の所見と統合して判断する。

⚠️ 偽陰性・偽陽性

⚠️ 最も見逃しやすい偽陰性は、中枢性副腎不全central adrenal insufficiency中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency）central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全）の発症早期である。 下垂体手術直後、下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）後などの急性期は、ACTH分泌が急に落ちても副腎皮質はまだ萎縮しておらず、外因性ACTHに対して正常反応を示しうる。「刺激試験が正常だから副腎不全ではない」と判断すると、発症間もない中枢性副腎不全central adrenal insufficiency中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency）central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全）を見逃す。臨床像が強く疑わしい急性期には、正常な検査結果だけで安心せず、他の下垂体軸hypothalamic-pituitary axis下垂体軸（hypothalamic-pituitary axis）hypothalamic-pituitary axis（下垂体軸）や経過をみて再評価するか、必要に応じて治療を先行させる。

このほかにも解釈を誤らせる状況がある。

⚠️ 副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）を疑う状況では、この検査の結果を待って治療を開始してはならない。可能なら採血だけ済ませて直ちにヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を投与し、刺激試験そのものの判定は後から行う。

代替・関連する検査

いずれも禁忌・入院要否・標準化の程度が異なる。「使えるかどうか」より先に、どの軸（副腎そのものか、下垂体を含めた全体か）を確認したいのかを明確にしてから選ぶ。

まとめ

• ACTH刺激試験ACTH stimulation testACTH刺激試験（ACTH stimulation test）ACTH stimulation test（ACTH刺激試験）は外因性ACTHへのコルチゾール反応をみる検査で、血中ACTH濃度の測定とは別の情報を与える。
• 標準用量（250 µg）が第一選択で、低用量（1 µg）は入手困難な場合などの代替にとどまる。
• ピークコルチゾールのカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）はアッセイ依存で、現行のモノクローナル法／LC-MS/MSliquid chromatography-tandem mass spectrometryLC-MS/MS（liquid chromatography-tandem mass spectrometry）liquid chromatography-tandem mass spectrometry（LC-MS/MS）では旧来の18 µg/dLより低い値が使われる。
• 最大の落とし穴は、中枢性副腎不全central adrenal insufficiency中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency）central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全）の発症早期に副腎がまだ萎縮しておらず正常反応を示すことである。
• コルチゾール結合蛋白binding protein結合蛋白（binding protein）binding protein（結合蛋白）の変化や外因性グルココルチコイドexogenous glucocorticoid外因性グルココルチコイド（exogenous glucocorticoid）exogenous glucocorticoid（外因性グルココルチコイド）の交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）も解釈を歪める。
• 副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）を疑えば、検査結果を待たず治療を開始する。