小児副腎疾患

🧠 全体像：先天性副腎過形成症 congenital adrenal hyperplasia, CAH 先天性副腎過形成症（congenital adrenal hyperplasia, CAH） congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成症） は、酵素欠損によるコルチゾール低下を起点に考える。生命を脅かす塩喪失・低血糖を先に見つけ、性分化の表現型だけで判断しない。

共通機序

多くは常染色体潜性遺伝 autosomal recessive inheritance 常染色体潜性遺伝（autosomal recessive inheritance） autosomal recessive inheritance（常染色体潜性遺伝） のステロイド合成酵素 steroidogenic enzyme ステロイド合成酵素（steroidogenic enzyme） steroidogenic enzyme（ステロイド合成酵素） 異常である。コルチゾール低下により負のフィードバックが弱まり、ACTHACTH（adrenocorticotropic hormone）上昇、両側副腎過形成、欠損部位より上流の前駆体蓄積を来す。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steroidogenic enzyme'>ステロイド合成酵素</span>欠損"] --> B["コルチゾール低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenocorticotropic hormone'>ACTH</span>上昇"]
    C --> D["副腎過形成・色素沈着"]
    A --> E["アルドステロン／アンドロゲン産生の変化"]
    E --> F["塩喪失または高血圧・性分化への影響"]

💡 21水酸化酵素欠損症21-hydroxylase deficiency 21水酸化酵素欠損症（21-hydroxylase deficiency）21-hydroxylase deficiency（21水酸化酵素欠損症） が大多数を占める。 先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH 先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成） のうち21水酸化酵素欠損 21-hydroxylase deficiency 21水酸化酵素欠損（21-hydroxylase deficiency） 21-hydroxylase deficiency（21水酸化酵素欠損） （CYP21A2変異）が最も頻度の高い病型であり、未治療の古典型 classic form 古典型（classic form） classic form（古典型） 塩喪失型 salt-wasting form 塩喪失型（salt-wasting form） salt-wasting form（塩喪失型） は新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） に電解質異常・循環虚脱circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱） により致死的になりうる¹²。

低血糖、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、体重増加不良、嘔吐、脱水、低血圧、色素沈着に注意する。副腎クリーゼadrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ） では低Na血症・高K血症・低血糖・循環不全を伴い得る。

主な病型

従来の「仮性半陰陽pseudohermaphroditism (older term, now replaced by differences of sex development/DSD)仮性半陰陽（pseudohermaphroditism (older term, now replaced by differences of sex development/DSD)）pseudohermaphroditism (older term, now replaced by differences of sex development/DSD)（仮性半陰陽）」という語は避け、染色体・性腺・内外性器・ホルモン所見を分けて性分化疾患 differences of sex development, DSD 性分化疾患（differences of sex development, DSD） differences of sex development, DSD（性分化疾患） （differences of sex development：DSD）として記述する。

診断

新生児スクリーニングnewborn screening 新生児スクリーニング（newborn screening）newborn screening（新生児スクリーニング） の17-ヒドロキシプロゲステロン 17-hydroxyprogesterone (17-OHP)17-ヒドロキシプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone (17-OHP)） 17-hydroxyprogesterone (17-OHP)（17-ヒドロキシプロゲステロン）、血糖、電解質、血液ガス、コルチゾール、ACTH、レニン・アルドステロン、アンドロゲンを評価する。

⚠️ 早産児は偽陽性が多い。 早産児は健常でも17-ヒドロキシプロゲステロン 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) 17-ヒドロキシプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone (17-OHP)） 17-hydroxyprogesterone (17-OHP)（17-ヒドロキシプロゲステロン） 値が高く、在胎週数別カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を用いても偽陽性の大半は早産児に生じる³。

病型確定にはステロイドプロファイル、ACTH負荷試験 challenge test負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験）、遺伝学的検査を用いる。外性器所見が非典型でも性別を性急に決めず、多職種で評価する。

治療

• 小児の維持療法はヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を基本とし、過量による成長抑制を避ける。
• 塩喪失型salt-wasting form 塩喪失型（salt-wasting form）salt-wasting form（塩喪失型） 21水酸化酵素欠損 21-hydroxylase deficiency 21水酸化酵素欠損（21-hydroxylase deficiency） 21-hydroxylase deficiency（21水酸化酵素欠損） ではフルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）と、乳児期には食塩補充を行う。
• 発熱・手術・外傷時はストレス量へ増量し、家族に緊急注射と副腎不全カードを教育する⁴。
• 副腎クリーゼadrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ） では採血を治療より優先せず、ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 静注、等張液isotonic fluid等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液）、低血糖補正を直ちに行う⁴。
• DOC過剰による高血圧はグルココルチコイドでACTHを抑制し、必要に応じ降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） を併用する。17α水酸化酵素欠損17α-hydroxylase deficiency 17α水酸化酵素欠損（17α-hydroxylase deficiency）17α-hydroxylase deficiency（17α水酸化酵素欠損） では適切な時期に性ホルモン補充も検討する。

💡 小児の副腎不全は病因の内訳が成人と異なる。 フィンランドの人口ベース調査では15歳未満の原発性副腎不全 primary adrenal insufficiency 原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency） primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全） 全体の57%、1歳未満に限れば88%が先天性副腎過形成 congenital adrenal hyperplasia, CAH 先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH） congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成） によるものであり、自己免疫性疾患autoimmune disease 自己免疫性疾患（autoimmune disease）autoimmune disease（自己免疫性疾患） が中心になるのは5歳以降に新規発症する例だったと報告されている⁵。長期のグルココルチコイド投与後に生じる医原性副腎不全 iatrogenic adrenal insufficiency 医原性副腎不全（iatrogenic adrenal insufficiency） iatrogenic adrenal insufficiency（医原性副腎不全） にも注意する⁶。

💡 カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） 産生腫瘍は別に評価する。 副腎皮質のコルチゾール・アンドロゲン系の異常とは別に、小児の副腎・後腹膜腫瘤retroperitoneal mass 後腹膜腫瘤（retroperitoneal mass）retroperitoneal mass（後腹膜腫瘤） では褐色細胞腫 pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫）・傍神経節腫paraganglioma 傍神経節腫（paraganglioma）paraganglioma（傍神経節腫） と神経芽腫 Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma） Neuroblastoma（神経芽腫） の鑑別が必要である⁷。

まとめ

• CAHでは「コルチゾール低下＋前駆体の流れ先」で病型を理解する。
• 新生児の嘔吐・脱水・低Na・高Kは21水酸化酵素欠損 21-hydroxylase deficiency 21水酸化酵素欠損（21-hydroxylase deficiency） 21-hydroxylase deficiency（21水酸化酵素欠損） の塩喪失を疑う。
• 副腎クリーゼadrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ） は検査確定を待たず治療する。