メチラポン試験

🧠 全体像：メチラポン試験metyrapone testメチラポン試験（metyrapone test）metyrapone test（メチラポン試験）は、メチラポンmetyraponeメチラポン（metyrapone）metyrapone（メチラポン）で意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）にコルチゾール合成を止め、それに対して視床下部-下垂体がACTHを増やして応じられるかをみる負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）である。コルチゾールそのものではなく、コルチゾールが下がったときに下垂体がどれだけACTHを出せるかという予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）を映すため、実質的には中枢性副腎不全central adrenal insufficiency中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency）central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全）を評価する検査に位置づく。合成を止める薬を使う以上、うまくいけばいくほど（＝阻害が効くほど）コルチゾールは下がり、副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）の危険と隣り合わせになる——安全性の管理がこの検査の成否を左右する。

何を見る試験か

メチラポンmetyraponeメチラポン（metyrapone）metyrapone（メチラポン）は副腎皮質の11β-水酸化酵素11-beta-hydroxylase (CYP11B1)11β-水酸化酵素（11-beta-hydroxylase (CYP11B1)）11-beta-hydroxylase (CYP11B1)（11β-水酸化酵素）（CYP11B1）を阻害し、コルチゾール合成の最終段階（11-デオキシコルチゾール11-deoxycortisol11-デオキシコルチゾール（11-deoxycortisol）11-deoxycortisol（11-デオキシコルチゾール）→コルチゾール）を止める。この結果、コルチゾールは低下し、その一段階手前の11-デオキシコルチゾール11-deoxycortisol11-デオキシコルチゾール（11-deoxycortisol）11-deoxycortisol（11-デオキシコルチゾール）が蓄積する。視床下部-下垂体系Hypothalamo-Hypophyseal System下垂体系（Hypothalamo-Hypophyseal System）Hypothalamo-Hypophyseal System（下垂体系）は血中コルチゾール低下を感知して負のフィードバックを解除し、健常であればACTH分泌を代償性に増やす。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metyrapone'>メチラポン</span>を投与"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='11-beta-hydroxylase (CYP11B1)'>11β-水酸化酵素</span>（CYP11B1）を阻害"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='11-deoxycortisol'>11-デオキシコルチゾール</span>→コルチゾールの<br>最終変換が止まる"]
    C --> D["コルチゾール低下"]
    D --> E["視床下部-下垂体の負のフィードバックが外れる"]
    E --> F["ACTH分泌が代償性に上昇<br>（HPA系が健常な場合）"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='11-deoxycortisol'>11-デオキシコルチゾール</span>が蓄積・上昇"]

つまりこの検査が最終的にみているのは、「コルチゾールが落ちたときに下垂体が応じられるか」というHPA系の予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）、とりわけ下垂体のACTH分泌予備能ACTH secretory reserveACTH分泌予備能（ACTH secretory reserve）ACTH secretory reserve（ACTH分泌予備能）である。

両者は刺激する場所が逆であり、どちらも「予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）」という言葉でまとめると混同する。

手技・プロトコル

現在実際に行われるのは一晩法overnight method一晩法（overnight method）overnight method（一晩法）（単回投与法）がほとんどで、古典的な複数回投与法multiple-dose method複数回投与法（multiple-dose method）multiple-dose method（複数回投与法）は歴史的な位置づけにとどまる。

古典的な複数回投与法multiple-dose method複数回投与法（multiple-dose method）multiple-dose method（複数回投与法）は、基礎の24時間尿中17-OHCS17-hydroxycorticosteroids17-OHCS（17-hydroxycorticosteroids）17-hydroxycorticosteroids（17-OHCS）採取とACTH刺激試験ACTH stimulation testACTH刺激試験（ACTH stimulation test）ACTH stimulation test（ACTH刺激試験）を別日に行ったうえで、成人ではメチラポンmetyraponeメチラポン（metyrapone）metyrapone（メチラポン）750 mgを4時間ごとに計6回（小児は15 mg/kgを同様に6回）投与し、翌日の尿中17-OHCS17-hydroxycorticosteroids17-OHCS（17-hydroxycorticosteroids）17-hydroxycorticosteroids（17-OHCS）が基礎値の2〜4倍に増える反応をみる、数日がかりの日程である³。11-デオキシコルチゾール11-deoxycortisol11-デオキシコルチゾール（11-deoxycortisol）11-deoxycortisol（11-デオキシコルチゾール）の直接測定が一般化した現在では、この尿中代謝産物metabolite代謝産物（metabolite）metabolite（代謝産物）を追う古典法を選ぶ理由は乏しく、実施されるとしてもほぼ一晩法overnight method一晩法（overnight method）overnight method（一晩法）である。

⚠️ 検査を始める前に、副腎自体が外因性ACTHに反応できることを別途確認しておく。 メチラポン試験metyrapone testメチラポン試験（metyrapone test）metyrapone test（メチラポン試験）は「副腎はコルチゾールを作れる」ことを前提に下垂体側の反応をみる検査であり、副腎自体に産生能がなければ11-デオキシコルチゾール11-deoxycortisol11-デオキシコルチゾール（11-deoxycortisol）11-deoxycortisol（11-デオキシコルチゾール）も上昇せず、下垂体の問題なのか副腎の問題なのか区別できなくなる¹。

判定

判定は2段階で行う。順序を守らないと「反応が乏しい」のか「そもそも薬が効いていない」のか区別できない。

⚠️ ①を確認せずに②だけを見てはならない。 コルチゾールが十分下がっていない状態で11-デオキシコルチゾール11-deoxycortisol11-デオキシコルチゾール（11-deoxycortisol）11-deoxycortisol（11-デオキシコルチゾール）が低ければ、それは「下垂体が反応できない」のではなく「メチラポンmetyraponeメチラポン（metyrapone）metyrapone（メチラポン）の阻害自体が弱かった」だけかもしれない。吸収不良や代謝の個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）でも起こりうるため、コルチゾールの抑制を先に確認してから11-デオキシコルチゾール11-deoxycortisol11-デオキシコルチゾール（11-deoxycortisol）11-deoxycortisol（11-デオキシコルチゾール）を解釈する。

血漿ACTHも補助的に測定されるが、正常反応のカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）は報告により75〜200 ng/Lと幅があり、単一の検査で確立した基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）がない²。ACTH単独では11-デオキシコルチゾール11-deoxycortisol11-デオキシコルチゾール（11-deoxycortisol）11-deoxycortisol（11-デオキシコルチゾール）の代わりにならず、両者を併せて解釈する²。

⚠️ 安全性

メチラポン試験metyrapone testメチラポン試験（metyrapone test）metyrapone test（メチラポン試験）は「意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）にコルチゾール合成を止める」検査であるため、副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）を誘発しうる。

• 原発性副腎不全primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全）は禁忌。 もともとコルチゾール産生能が乏しい患者にさらに合成を止める薬を投与すると、急性副腎不全を誘発する¹。
• 原則として入院・監視下で行う。 ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を直ちに使える体制body plan体制（body plan）body plan（体制）を整え、採血後にヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を内服させて阻害の遷延に備える運用もある²。
• 悪心・嘔吐、めまい、低血圧などが起こりうる。症状が強ければ中止し、必要に応じてヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を投与する。
• 抗けいれん薬anticonvulsant抗けいれん薬（anticonvulsant）anticonvulsant（抗けいれん薬）などの肝代謝誘導薬hepatic enzyme inducer肝代謝誘導薬（hepatic enzyme inducer）hepatic enzyme inducer（肝代謝誘導薬）は結果に影響する。 フェニトインのような薬剤はメチラポンmetyraponeメチラポン（metyrapone）metyrapone（メチラポン）自体の代謝を早め、阻害が不十分になって偽陰性（見かけ上コルチゾールが下がりきらない）を招きうる¹。

適応と適さない場面

中枢性（続発性）副腎不全の評価が中心的な適応で、とくに次の限界を補う位置づけにある。

• ACTH刺激試験ACTH stimulation testACTH刺激試験（ACTH stimulation test）ACTH stimulation test（ACTH刺激試験）は副腎の予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）をみるため、下垂体障害の発症直後（副腎がまだ萎縮していない時期）は正常反応を示し、急性期の中枢性副腎不全central adrenal insufficiency中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency）central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全）を見逃しうる。メチラポン試験metyrapone testメチラポン試験（metyrapone test）metyrapone test（メチラポン試験）は下垂体側を直接みるため、この見逃しを補いうる²。
• インスリン低血糖試験insulin tolerance test, ITTインスリン低血糖試験（insulin tolerance test, ITT）insulin tolerance test, ITT（インスリン低血糖試験）が禁忌となる虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）・てんかんなどの患者で、中枢性副腎不全central adrenal insufficiency中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency）central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全）を評価する代替になる。

⚠️ 現在は実施頻度が下がっている。 メチラポンmetyraponeメチラポン（metyrapone）metyrapone（メチラポン）自体の入手性、11-デオキシコルチゾール11-deoxycortisol11-デオキシコルチゾール（11-deoxycortisol）11-deoxycortisol（11-デオキシコルチゾール）測定が多くの検査室で標準化されていないこと²、副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）を誘発しうる安全性の懸念が背景にある。現行のガイドラインも、副腎不全の診断で動的検査dynamic (stimulation) testing動的検査（dynamic (stimulation) testing）dynamic (stimulation) testing（動的検査）をルーチンに行うことは推奨せず、朝のコルチゾール測定を第一選択に位置づけている⁴。教科書的には重要な検査だが、実際に行う機会がある施設は限られるというのが現状に即した理解である。

もう一つ、クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）のACTH依存性の鑑別（下垂体性か異所性か）にも歴史的に用いられてきたが、現在この役割はCRH刺激試験や高用量デキサメタゾン抑制試験high-dose dexamethasone suppression test, HDDST高用量デキサメタゾン抑制試験（high-dose dexamethasone suppression test, HDDST）high-dose dexamethasone suppression test, HDDST（高用量デキサメタゾン抑制試験）、下錐体静脈洞サンプリングinferior petrosal sinus sampling, IPSS下錐体静脈洞サンプリング（inferior petrosal sinus sampling, IPSS）inferior petrosal sinus sampling, IPSS（下錐体静脈洞サンプリング）（IPSS）に置き換わっている。クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）の過剰の有無は24時間尿中遊離コルチゾール24-hour urinary free cortisol24時間尿中遊離コルチゾール（24-hour urinary free cortisol）24-hour urinary free cortisol（24時間尿中遊離コルチゾール）などのスクリーニングで先に確認しておくべきで、メチラポン試験metyrapone testメチラポン試験（metyrapone test）metyrapone test（メチラポン試験）はその後の鑑別の道具tool道具（tool）tool（道具）ではない。

代替・関連する検査

「使えるか」より先に、副腎側の予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）を見たいのか、下垂体側の予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）を見たいのか、クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）の有無をみたいのか鑑別をみたいのかを区別してから選ぶ。

まとめ

• メチラポン試験metyrapone testメチラポン試験（metyrapone test）metyrapone test（メチラポン試験）は11β-水酸化酵素11-beta-hydroxylase (CYP11B1)11β-水酸化酵素（11-beta-hydroxylase (CYP11B1)）11-beta-hydroxylase (CYP11B1)（11β-水酸化酵素）を阻害してコルチゾールを下げ、下垂体がACTHを増やして応じられるかをみる、中枢性副腎不全central adrenal insufficiency中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency）central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全）の評価に位置づく負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）である。
• 一晩法overnight method一晩法（overnight method）overnight method（一晩法）（30 mg/kgを深夜内服、翌朝採血）が現在の標準で、古典的な複数回投与法multiple-dose method複数回投与法（multiple-dose method）multiple-dose method（複数回投与法）は歴史的な位置づけにとどまる。
• 判定は必ず2段階で行う。コルチゾール5 µg/dL未満で阻害が十分かを確認してから、11-デオキシコルチゾール11-deoxycortisol11-デオキシコルチゾール（11-deoxycortisol）11-deoxycortisol（11-デオキシコルチゾール）7 µg/dL超で下垂体の反応を判定する。
• コルチゾール合成を意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）に止めるため副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）を誘発しうる。原発性副腎不全primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全）は禁忌で、原則入院・監視下、ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）をすぐ使える体制body plan体制（body plan）body plan（体制）で行う。
• 現在は薬剤・測定系の入手性、安全性の懸念から実施頻度が下がっており、現行ガイドラインも動的検査dynamic (stimulation) testing動的検査（dynamic (stimulation) testing）dynamic (stimulation) testing（動的検査）のルーチン施行を推奨していない。
• クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）のACTH依存性鑑別に使われた時代もあったが、その役割は現在CRH刺激試験・高用量デキサメタゾン抑制試験high-dose dexamethasone suppression test, HDDST高用量デキサメタゾン抑制試験（high-dose dexamethasone suppression test, HDDST）high-dose dexamethasone suppression test, HDDST（高用量デキサメタゾン抑制試験）・IPSSに置き換わっている。