副腎皮質刺激ホルモン

🧠 全体像：ACTHは単独で読む検査ではない。必ず同時に測ったコルチゾールとペアで読む——ACTHが高いか低いかだけでは、副腎不全なのかCushing症候群なのか、原発性なのか中枢性なのかを決められない。ACTHとコルチゾールという2軸を組み合わせて初めて、視床下部―下垂体―副腎系のどこが壊れているかが見えてくる。加えてACTHは日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）が大きく検体そのものが壊れやすいため、「いつ・どう採ったか」を確認しないまま数値だけを読むと簡単に誤った解釈につながる。

何を測っているか

視床下部のCRHが下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）を刺激してACTHを分泌させ、ACTHが副腎皮質束状帯zona fasciculata of the adrenal cortex副腎皮質束状帯（zona fasciculata of the adrenal cortex）zona fasciculata of the adrenal cortex（副腎皮質束状帯）を刺激してコルチゾールを産生させる。コルチゾールは視床下部・下垂体の双方へ負のフィードバックをかけ、CRH・ACTHの分泌を抑制する。

flowchart TD
    A["視床下部：CRH"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>：ACTH"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zona fasciculata of the adrenal cortex'>副腎皮質束状帯</span>：コルチゾール"]
    C -->|"負のフィードバック"| A
    C -->|"負のフィードバック"| B
    D["前駆体：POMC"] -->|"同じ前駆体から生成"| B
    D -.->|"MSH様ペプチドも同時に生成"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span>時の皮膚・粘膜色素沈着"]

💡 ACTHは単独のホルモンとして作られるのではなく、より大きな前駆体POMCから切り出される。 同じ前駆体からMSH様の活性を持つペプチドも同時に生じるため、ACTHが著明に高くなる病態では、その“おまけ”の作用として皮膚・粘膜の色素沈着が起こる。ACTH自体に色素沈着作用があるわけではなく、共通の前駆体を介した副産物と理解しておくと、なぜ副腎不全の一部だけが色素沈着を来すのかが説明できる。

ACTHの分泌には2つの大きな特徴がある。

• 日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）： 早朝に最も高く、深夜から未明にかけて最も低くなる。分泌はパルス状pulsatileパルス状（pulsatile）pulsatile（パルス状）（拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性））で、コルチゾールと並行して変動する。
• ストレス応答性： 感染、手術、外傷、疼痛、低血糖などの身体的ストレスや、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）の急変sudden deterioration (acute decompensation)急変（sudden deterioration (acute decompensation)）sudden deterioration (acute decompensation)（急変）で速やかに上昇する。

基準値と単位

代表的な単位はpg/mL（ng/Lと同義）で、測定法・施設による差が大きいため報告書の基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）を優先する。

⚠️ ACTHの絶対値だけを見て高い・低いと判定しない。 このノートの中心的な主張は、ACTHは同時に採取したコルチゾールとの組合せで初めて意味を持つという点である。ACTH単独の基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）内・範囲外という情報は、コルチゾールの値と切り離すと臨床的にほとんど意味をなさない。

💡 「ACTH負荷試験ACTH stimulation testACTH負荷試験（ACTH stimulation test）ACTH stimulation test（ACTH負荷試験）（迅速ACTH刺激試験ACTH stimulation testACTH刺激試験（ACTH stimulation test）ACTH stimulation test（ACTH刺激試験））」は、このノートで扱うACTHの直接測定とは別の検査である。 負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）で測っているのは投与した外因性ACTH（コシントロピンcosyntropinコシントロピン（cosyntropin）cosyntropin（コシントロピン））に対するコルチゾールの反応であり、内因性ACTH濃度そのものではない。両者を混同しない。

高値・低値の意味

ACTHとコルチゾールの組合せで4つの状態に分けて考える。

💡 4象限quadrant (breast quadrant)象限（quadrant (breast quadrant)）quadrant (breast quadrant)（象限）のうち上2行は「コルチゾールが足りているか」、下2行は「コルチゾールが過剰かどうか」で分かれる。そのうえでACTHの方向が、障害部位が副腎そのもの（原発性・非依存性）か、それより上位upper上位（upper）upper（上位）の下垂体・視床下部（中枢性・依存性）かを教える。

ACTH依存性とわかった後——下垂体性か異所性かをどう分けるか

ACTH依存性のCushing症候群と判定できても、原因が下垂体性か異所性ACTH産生腫瘍ectopic ACTH-producing tumor異所性ACTH産生腫瘍（ectopic ACTH-producing tumor）ectopic ACTH-producing tumor（異所性ACTH産生腫瘍）かはACTH単独では決められない。

• 高用量デキサメタゾン抑制試験high-dose dexamethasone suppression test, HDDST高用量デキサメタゾン抑制試験（high-dose dexamethasone suppression test, HDDST）high-dose dexamethasone suppression test, HDDST（高用量デキサメタゾン抑制試験）：下垂体性はなお部分的にフィードバックが保たれているため抑制されやすいが、異所性は抑制されにくい。
• CRH刺激試験：下垂体性はCRHに反応してACTH・コルチゾールが上昇しやすいが、異所性は反応が乏しいことが多い。
• 下錐体静脈洞サンプリングinferior petrosal sinus sampling, IPSS下錐体静脈洞サンプリング（inferior petrosal sinus sampling, IPSS）inferior petrosal sinus sampling, IPSS（下錐体静脈洞サンプリング）：両側下錐体静脈洞と末梢のACTH比を測定し、下垂体からの分泌かどうかを直接確認する。画像所見と生化学的所見が一致しない場合に検討する。
• ⚠️ 低K血症・急速な症状の進行・著明なACTH高値は異所性ACTH産生腫瘍ectopic ACTH-producing tumor異所性ACTH産生腫瘍（ectopic ACTH-producing tumor）ectopic ACTH-producing tumor（異所性ACTH産生腫瘍）を示唆する所見である。 異所性ACTH症候群ectopic ACTH syndrome異所性ACTH症候群（ectopic ACTH syndrome）ectopic ACTH syndrome（異所性ACTH症候群）では他の原因によるCushing症候群より低K血症の頻度が明らかに高い¹。ただしCushing病でも低K血症を来すことがあり、この所見だけで異所性と決めつけてはならない。

⚠️ 測定上の注意

このノートで最も重要な節である。ACTHは検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）の中でもとりわけ検体が壊れやすく、採血条件を誤ると数値そのものが信用できなくなる。

• ⚠️ 日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）が大きく、採血時刻を決めずに測ると解釈できない。 原則として早朝に採血する。深夜の値はCushing症候群の評価とは別の意味を持つため、目的によって採血時刻の意味が変わることに注意する。
• ⚠️ ACTHはプロテアーゼによって分解されやすく、ガラス器材に吸着する。 冷却したEDTA採血管（プラスチックplasticプラスチック（plastic）plastic（プラスチック）製）で採血し、氷冷して速やかに遠心分離centrifugation遠心分離（centrifugation）centrifugation（遠心分離）・血漿分離・凍結する。常温で長時間放置すると偽低値spuriously low value偽低値（spuriously low value）spuriously low value（偽低値）になりやすい²。
• ストレス・疼痛・急性疾患・低血糖はいずれもACTHを実際に上昇させる。採血そのものの侵襲も上昇因子になり得るため、可能なら安静下で採血する。
• 外因性グルココルチコイドexogenous glucocorticoid外因性グルココルチコイド（exogenous glucocorticoid）exogenous glucocorticoid（外因性グルココルチコイド）投与はACTHを抑制する。ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）など一部の合成ステロイドsynthetic steroid合成ステロイド（synthetic steroid）synthetic steroid（合成ステロイド）は血中コルチゾール測定に交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）するが、デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）は交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）しないため、コルチゾール系の検査を予定する際にはデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）が選ばれる。
• 高用量ビオチンhigh-dose biotin高用量ビオチン（high-dose biotin）high-dose biotin（高用量ビオチン）摂取によるイムノアッセイimmunoassayイムノアッセイ（immunoassay）immunoassay（イムノアッセイ）干渉、異好抗体heterophile antibody異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体）による偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）・偽低値spuriously low value偽低値（spuriously low value）spuriously low value（偽低値）がありうる。原因不明の乖離を見たら測定干渉assay interference測定干渉（assay interference）assay interference（測定干渉）を疑う。
• パルス状分泌pulsatile secretionパルス状分泌（pulsatile secretion）pulsatile secretion（パルス状分泌）のため、単回値の再現性は低い。 境界域の値を1回の測定だけで解釈せず、必要なら条件をそろえて再検する。

経時変化とモニタリング

• ⭐ 原発性副腎不全primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全）の補充量調整にACTHを指標として使わない。 適切な補充を受けている患者でもACTHはしばしば高値のまま残り、ACTHの正常化を目指して増量すると過剰補充になる。モニタリングは臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）、体重、起立性血圧、電解質など臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）で行う³。
• Cushing病の術後は、ACTH・コルチゾールの低下（多くは一時的な副腎不全を伴う）をもって寛解と判定し、再発の有無を追跡する。
• 先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）の治療モニタリングでは、17-OHPとアンドロゲンが主な指標であり、ACTHそのものは治療調整の指標としては用いない。

まとめ

• ACTHはCRH―ACTH―コルチゾール軸の中間に位置し、POMCという共通の前駆体からMSH様ペプチドも同時に生じるため、著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）では色素沈着を来す。
• 絶対値ではなく、同時測定したコルチゾールとの組合せで読む。ACTH高値・コルチゾール低値は原発性副腎不全primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全）、ACTH低値・コルチゾール低値は中枢性副腎不全central adrenal insufficiency中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency）central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全）、ACTH高値（または不適切正常inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常））・コルチゾール高値はACTH依存性Cushing症候群、ACTH低値・コルチゾール高値はACTH非依存性Cushing症候群を示す。
• ACTH依存性とわかった後は、高用量デキサメタゾン抑制試験high-dose dexamethasone suppression test, HDDST高用量デキサメタゾン抑制試験（high-dose dexamethasone suppression test, HDDST）high-dose dexamethasone suppression test, HDDST（高用量デキサメタゾン抑制試験）・CRH刺激試験・下錐体静脈洞サンプリングinferior petrosal sinus sampling, IPSS下錐体静脈洞サンプリング（inferior petrosal sinus sampling, IPSS）inferior petrosal sinus sampling, IPSS（下錐体静脈洞サンプリング）で下垂体性か異所性かを鑑別する。低K血症・急速な進行・著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）は異所性を示唆する。
• 測定は日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）、検体の分解・吸着、ストレス、外因性ステロイドexogenous steroid外因性ステロイド（exogenous steroid）exogenous steroid（外因性ステロイド）、ビオチンbiotinビオチン（biotin）biotin（ビオチン）干渉、パルス状分泌pulsatile secretionパルス状分泌（pulsatile secretion）pulsatile secretion（パルス状分泌）による再現性の低さに注意が必要で、冷却したEDTA採血管での速やかな処理が欠かせない。
• 副腎不全の補充量調整にACTHを指標として使わず、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）で判断する。CAHでは17-OHPとアンドロゲンが主指標であり、ACTHは指標にしない。
• 「ACTH負荷試験ACTH stimulation testACTH負荷試験（ACTH stimulation test）ACTH stimulation test（ACTH負荷試験）」はコルチゾールの反応を見る別の検査であり、ACTH測定そのものと混同しない。