副腎皮質刺激ホルモン

🧠 全体像：ACTHACTH（adrenocorticotropic hormone）は単独で読む検査ではない。必ず同時に測ったコルチゾールとペアで読む——ACTHが高いか低いかだけでは、副腎不全なのかCushing症候群なのか、原発性なのか中枢性なのかを決められない。ACTHとコルチゾールという2軸を組み合わせて初めて、視床下部―下垂体―副腎系のどこが壊れているかが見えてくる。加えてACTHは日内変動 diurnal variation 日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動） が大きく検体そのものが壊れやすいため、「いつ・どう採ったか」を確認しないまま数値だけを読むと簡単に誤った解釈につながる。

何を測っているか

視床下部のCRHが下垂体前葉 anterior pituitary 下垂体前葉（anterior pituitary） anterior pituitary（下垂体前葉） を刺激してACTHを分泌させ、ACTHが副腎皮質束状帯 zona fasciculata of the adrenal cortex 副腎皮質束状帯（zona fasciculata of the adrenal cortex） zona fasciculata of the adrenal cortex（副腎皮質束状帯） を刺激してコルチゾールを産生させる。コルチゾールは視床下部・下垂体の双方へ負のフィードバックをかけ、CRH・ACTHの分泌を抑制する。

flowchart TD
    A["視床下部：CRH"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenocorticotropic hormone'>ACTH</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zona fasciculata of the adrenal cortex'>副腎皮質束状帯</span>：コルチゾール"]
    C -->|"負のフィードバック"| A
    C -->|"負のフィードバック"| B
    D["前駆体：POMC"] -->|"同じ前駆体から生成"| B
    D -.->|"MSH様ペプチドも同時に生成"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span>時の皮膚・粘膜色素沈着"]

💡 ACTHは単独のホルモンとして作られるのではなく、より大きな前駆体POMCから切り出される。 同じ前駆体からMSH様の活性を持つペプチドも同時に生じるため、ACTHが著明に高くなる病態では、その“おまけ”の作用として皮膚・粘膜の色素沈着が起こる。ACTH自体に色素沈着作用があるわけではなく、共通の前駆体を介した副産物と理解しておくと、なぜ副腎不全の一部だけが色素沈着を来すのかが説明できる。

ACTHの分泌には2つの大きな特徴がある。

• 日内変動diurnal variation 日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動） ： 早朝に最も高く、深夜から未明にかけて最も低くなる。分泌はパルス状 pulsatile パルス状（pulsatile） pulsatile（パルス状） （拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性））で、コルチゾールと並行して変動する。
• ストレス応答性： 感染、手術、外傷、疼痛、低血糖などの身体的ストレスや、循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） の急変 sudden deterioration (acute decompensation) 急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変） で速やかに上昇する。

基準値と単位

代表的な単位はpg/mL（ng/Lと同義）で、測定法・施設による差が大きいため報告書の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） を優先する。

⚠️ ACTHの絶対値だけを見て高い・低いと判定しない。 このノートの中心的な主張は、ACTHは同時に採取したコルチゾールとの組合せで初めて意味を持つという点である。ACTH単独の基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） 内・範囲外という情報は、コルチゾールの値と切り離すと臨床的にほとんど意味をなさない。

💡 「ACTH負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） （迅速ACTH刺激試験）」は、このノートで扱うACTHの直接測定とは別の検査である。 負荷試験challenge test 負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験） で測っているのは投与した外因性ACTH（コシントロピンcosyntropinコシントロピン（cosyntropin）cosyntropin（コシントロピン））に対するコルチゾールの反応であり、内因性ACTH濃度そのものではない。両者を混同しない。

高値・低値の意味

ACTHとコルチゾールの組合せで4つの状態に分けて考える。

💡 4象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） のうち上2行は「コルチゾールが足りているか」、下2行は「コルチゾールが過剰かどうか」で分かれる。そのうえでACTHの方向が、障害部位が副腎そのもの（原発性・非依存性）か、それより上位 upper 上位（upper） upper（上位） の下垂体・視床下部（中枢性・依存性）かを教える。

ACTH依存性とわかった後——下垂体性か異所性かをどう分けるか

ACTH依存性のCushing症候群と判定できても、原因が下垂体性か異所性ACTH産生腫瘍 ectopic ACTH-producing tumor 異所性ACTH産生腫瘍（ectopic ACTH-producing tumor） ectopic ACTH-producing tumor（異所性ACTH産生腫瘍） かはACTH単独では決められない。

• 高用量デキサメタゾン抑制試験high-dose dexamethasone suppression test, HDDST 高用量デキサメタゾン抑制試験（high-dose dexamethasone suppression test, HDDST）high-dose dexamethasone suppression test, HDDST（高用量デキサメタゾン抑制試験） ：下垂体性はなお部分的にフィードバックが保たれているため抑制されやすいが、異所性は抑制されにくい。
• CRH刺激試験CRH stimulation test CRH刺激試験（CRH stimulation test）CRH stimulation test（CRH刺激試験） ：下垂体性はCRHに反応してACTH・コルチゾールが上昇しやすいが、異所性は反応が乏しいことが多い。
• 下錐体静脈洞サンプリングinferior petrosal sinus sampling, IPSS下錐体静脈洞サンプリング（inferior petrosal sinus sampling, IPSS）inferior petrosal sinus sampling, IPSS（下錐体静脈洞サンプリング）：両側下錐体静脈洞と末梢のACTH比を測定し、下垂体からの分泌かどうかを直接確認する。画像所見と生化学的所見が一致しない場合に検討する。
• ⚠️ 低K血症・急速な症状の進行・著明なACTH高値は異所性ACTH産生腫瘍 ectopic ACTH-producing tumor 異所性ACTH産生腫瘍（ectopic ACTH-producing tumor） ectopic ACTH-producing tumor（異所性ACTH産生腫瘍） を示唆する所見である。 異所性ACTH症候群ectopic ACTH syndrome 異所性ACTH症候群（ectopic ACTH syndrome）ectopic ACTH syndrome（異所性ACTH症候群） では他の原因によるCushing症候群より低K血症の頻度が明らかに高い¹。ただしCushing病でも低K血症を来すことがあり、この所見だけで異所性と決めつけてはならない。

⚠️ 測定上の注意

このノートで最も重要な節である。ACTHは検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） の中でもとりわけ検体が壊れやすく、採血条件を誤ると数値そのものが信用できなくなる。

• ⚠️ 日内変動diurnal variation 日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動） が大きく、採血時刻を決めずに測ると解釈できない。 原則として早朝に採血する。深夜の値はCushing症候群の評価とは別の意味を持つため、目的によって採血時刻の意味が変わることに注意する。
• ⚠️ ACTHはプロテアーゼによって分解されやすく、ガラス器材に吸着する。 冷却したEDTAEDTA（ethylenediaminetetraacetic acid）採血管（プラスチックplastic プラスチック（plastic）plastic（プラスチック） 製）で採血し、氷冷して速やかに遠心分離 centrifugation遠心分離（centrifugation） centrifugation（遠心分離）・血漿分離・凍結する。常温で長時間放置すると偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） になりやすい²。
• ストレス・疼痛・急性疾患・低血糖はいずれもACTHを実際に上昇させる。採血そのものの侵襲も上昇因子になり得るため、可能なら安静下で採血する。
• 外因性グルココルチコイドexogenous glucocorticoid 外因性グルココルチコイド（exogenous glucocorticoid）exogenous glucocorticoid（外因性グルココルチコイド） 投与はACTHを抑制する。ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） など一部の合成ステロイド synthetic steroid 合成ステロイド（synthetic steroid） synthetic steroid（合成ステロイド） は血中コルチゾール測定に交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） するが、デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） は交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） しないため、コルチゾール系の検査を予定する際にはデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） が選ばれる。
• 高用量ビオチンhigh-dose biotin 高用量ビオチン（high-dose biotin）high-dose biotin（高用量ビオチン） 摂取によるイムノアッセイ immunoassay イムノアッセイ（immunoassay） immunoassay（イムノアッセイ） 干渉、異好抗体heterophile antibody 異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体） による偽高値 falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値）・偽低値spuriously low value 偽低値（spuriously low value）spuriously low value（偽低値） がありうる。原因不明の乖離を見たら測定干渉 assay interference 測定干渉（assay interference） assay interference（測定干渉） を疑う。
• パルス状分泌pulsatile secretion パルス状分泌（pulsatile secretion）pulsatile secretion（パルス状分泌） のため、単回値の再現性は低い。 境界域の値を1回の測定だけで解釈せず、必要なら条件をそろえて再検する。

経時変化とモニタリング

• ⭐ 原発性副腎不全primary adrenal insufficiency 原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全） の補充量調整にACTHを指標として使わない。 適切な補充を受けている患者でもACTHはしばしば高値のまま残り、ACTHの正常化を目指して増量すると過剰補充になる。モニタリングは臨床症状 clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状）、体重、起立性血圧、電解質など臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） で行う³。
• Cushing病の術後は、ACTH・コルチゾールの低下（多くは一時的な副腎不全を伴う）をもって寛解と判定し、再発の有無を追跡する。
• 先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）の治療モニタリングでは、17-OHPとアンドロゲンが主な指標であり、ACTHそのものは治療調整の指標としては用いない。

まとめ

• ACTHはCRH―ACTH―コルチゾール軸の中間に位置し、POMCという共通の前駆体からMSH様ペプチドも同時に生じるため、著明高値markedly elevated 著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値） では色素沈着を来す。
• 絶対値ではなく、同時測定したコルチゾールとの組合せで読む。ACTH高値・コルチゾール低値は原発性副腎不全 primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency） primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全）、ACTH低値・コルチゾール低値は中枢性副腎不全 central adrenal insufficiency中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency） central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全）、ACTH高値（または不適切正常 inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal） inappropriately normal（不適切正常））・コルチゾール高値はACTH依存性Cushing症候群、ACTH低値・コルチゾール高値はACTH非依存性Cushing症候群を示す。
• ACTH依存性とわかった後は、高用量デキサメタゾン抑制試験high-dose dexamethasone suppression test, HDDST高用量デキサメタゾン抑制試験（high-dose dexamethasone suppression test, HDDST）high-dose dexamethasone suppression test, HDDST（高用量デキサメタゾン抑制試験）・CRH刺激試験CRH stimulation testCRH刺激試験（CRH stimulation test）CRH stimulation test（CRH刺激試験）・下錐体静脈洞サンプリングinferior petrosal sinus sampling, IPSS 下錐体静脈洞サンプリング（inferior petrosal sinus sampling, IPSS）inferior petrosal sinus sampling, IPSS（下錐体静脈洞サンプリング） で下垂体性か異所性かを鑑別する。低K血症・急速な進行・著明高値markedly elevated 著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値） は異所性を示唆する。
• 測定は日内変動 diurnal variation日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動）、検体の分解・吸着、ストレス、外因性ステロイドexogenous steroid外因性ステロイド（exogenous steroid）exogenous steroid（外因性ステロイド）、ビオチンbiotin ビオチン（biotin）biotin（ビオチン） 干渉、パルス状分泌pulsatile secretion パルス状分泌（pulsatile secretion）pulsatile secretion（パルス状分泌） による再現性の低さに注意が必要で、冷却したEDTA採血管での速やかな処理が欠かせない。
• 副腎不全の補充量調整にACTHを指標として使わず、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） で判断する。CAHでは17-OHP17-OHP（17-hydroxyprogesterone）とアンドロゲンが主指標であり、ACTHは指標にしない。
• 「ACTH負荷試験 challenge test負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験）」はコルチゾールの反応を見る別の検査であり、ACTH測定そのものと混同しない。