低用量デキサメタゾン抑制試験

🧠 全体像：低用量デキサメタゾン抑制試験LDDST低用量デキサメタゾン抑制試験（LDDST）LDDST（低用量デキサメタゾン抑制試験）が担うのは「コルチゾール過剰があるかどうか」というスクリーニングであり、原因を下垂体性か異所性かに絞り込む高用量デキサメタゾン抑制試験high-dose dexamethasone suppression test, HDDST高用量デキサメタゾン抑制試験（high-dose dexamethasone suppression test, HDDST）high-dose dexamethasone suppression test, HDDST（高用量デキサメタゾン抑制試験）（HDDST）とは目的がまったく違う。深夜唾液コルチゾールlate-night salivary cortisol深夜唾液コルチゾール（late-night salivary cortisol）late-night salivary cortisol（深夜唾液コルチゾール）・24時間尿中遊離コルチゾール24-hour urinary free cortisol24時間尿中遊離コルチゾール（24-hour urinary free cortisol）24-hour urinary free cortisol（24時間尿中遊離コルチゾール）と並ぶ、クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）を疑ったときの一次スクリーニング検査screening testスクリーニング検査（screening test）screening test（スクリーニング検査）の一つで、感度は高いが特異度は相対的に低い。非抑制という結果だけで診断は確定せず、複数回・複数法で過剰を確認する診療の入口に位置づく。

何を調べる検査か

正常な視床下部-下垂体-副腎HPA副腎（HPA）HPA（副腎）軸では、外因性グルココルチコイドexogenous glucocorticoid外因性グルココルチコイド（exogenous glucocorticoid）exogenous glucocorticoid（外因性グルココルチコイド）を投与するとACTH分泌が負のフィードバックで抑制され、それに伴いコルチゾールも低下する。クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）では原因を問わずこの負のフィードバック機構が破綻しており、低用量のデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）では翌朝のコルチゾールが十分に低下しない。LDDSTが見ているのは「外因性ステロイドexogenous steroid外因性ステロイド（exogenous steroid）exogenous steroid（外因性ステロイド）でACTH-コルチゾール系を抑え込めるか」という一点であり、抑制されないことがコルチゾール過剰を疑う所見になる。

💡 検査薬にデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を使うのは、一般的なコルチゾール免疫測定系cortisol immunoassayコルチゾール免疫測定系（cortisol immunoassay）cortisol immunoassay（コルチゾール免疫測定系）とほとんど交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）しないためである。ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）など他のグルココルチコイドで代用すると、投与した薬剤自体が測定値に上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）され、抑制の有無を正しく判定できなくなる。

いつ行うか

クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）を疑う臨床像がある患者の初期評価で行う。深夜唾液コルチゾールlate-night salivary cortisol深夜唾液コルチゾール（late-night salivary cortisol）late-night salivary cortisol（深夜唾液コルチゾール）・24時間尿中遊離コルチゾール24-hour urinary free cortisol24時間尿中遊離コルチゾール（24-hour urinary free cortisol）24-hour urinary free cortisol（24時間尿中遊離コルチゾール）と並ぶ3つの一次スクリーニング検査screening testスクリーニング検査（screening test）screening test（スクリーニング検査）のひとつで、患者背景（睡眠リズム、腎機能、採尿の可否など）に応じて選ぶ。

⚠️ 1つの検査の1回の異常だけでは確定しない。 少なくとも2回、または異なる検査法の組み合わせで異常を確認してから内因性コルチゾール過剰endogenous cortisol excess内因性コルチゾール過剰（endogenous cortisol excess）endogenous cortisol excess（内因性コルチゾール過剰）と判断する。

⚠️ 外因性ステロイドexogenous steroid外因性ステロイド（exogenous steroid）exogenous steroid（外因性ステロイド）の除外を先に行う。 経口・注射に限らず吸入・外用・関節内注射intra-articular injection関節内注射（intra-articular injection）intra-articular injection（関節内注射）を含むあらゆる経路のグルココルチコイド使用歴を確認する。すでに外因性ステロイドexogenous steroid外因性ステロイド（exogenous steroid）exogenous steroid（外因性ステロイド）でHPA軸が抑制されている患者にLDDSTを行っても、内因性過剰の有無を判定できない。

副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）が見つかった患者でも、自律性コルチゾール分泌autonomous cortisol secretion自律性コルチゾール分泌（autonomous cortisol secretion）autonomous cortisol secretion（自律性コルチゾール分泌）の有無を評価する目的で同じ1 mg法を用いる。ただしこの場面は判定の考え方が異なる（後述）。

手技・プロトコル

外来で最も広く使われるのは1 mgオーバーナイト法1 mg overnight dexamethasone suppression test1 mgオーバーナイト法（1 mg overnight dexamethasone suppression test）1 mg overnight dexamethasone suppression test（1 mgオーバーナイト法）で、より煩雑だが判定材料が多い2 mg×2日法（低用量Liddleの2日法low-dose Liddle two-day test低用量Liddleの2日法（low-dose Liddle two-day test）low-dose Liddle two-day test（低用量Liddleの2日法））もある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cushing syndrome'>クッシング症候群</span>を臨床的に疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exogenous steroid'>外因性ステロイド</span>を全経路で除外"]
    B --> C["術式を選択"]
    C -->|"オーバーナイト法"| D["23時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>1 mgを単<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pronation'>回内</span>服"]
    D --> E["翌朝8〜9時に血清コルチゾールを採血"]
    C -->|"2日法"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>0.5 mgを6時間ごと×2日間投与"]
    F --> G["2日目の血清コルチゾール・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary free cortisol'>尿中遊離コルチゾール</span>を測定"]
    E --> H{"コルチゾールが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cut-off'>カットオフ</span>未満に抑制されたか"}
    G --> H
    H -->|"はい"| I["正常抑制。過剰の可能性は低い"]
    H -->|"いいえ"| J["非抑制。別の一次<span class='jp-term jp-term-diagram' title='screening test'>スクリーニング検査</span>で確認"]

判定

💡 1.8 µg/dLという低いカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）は「過剰を見逃さない」ことを優先した設計であり、非抑制という結果の多くが偽陽性であることを織り込んで使う。境界域や偽陽性因子（後述）が疑われる場合は、特異度の高い5 µg/dLのカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）や、深夜唾液コルチゾールlate-night salivary cortisol深夜唾液コルチゾール（late-night salivary cortisol）late-night salivary cortisol（深夜唾液コルチゾール）・24時間尿中遊離コルチゾール24-hour urinary free cortisol24時間尿中遊離コルチゾール（24-hour urinary free cortisol）24-hour urinary free cortisol（24時間尿中遊離コルチゾール）との組み合わせで判断する。

⚠️ 偽陽性・偽陰性と注意点

この検査は偽陽性（非抑制）が多いことを前提に解釈する。

• 偽性クッシング状態pseudo-Cushing state偽性クッシング状態（pseudo-Cushing state）pseudo-Cushing state（偽性クッシング状態）：うつ病などの精神疾患、アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）、重度肥満、コントロール不良の糖尿病、妊娠では、腫瘍が存在しなくてもHPA軸の生理的な活性化により非抑制となりうる¹。多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群）はクッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）と臨床像（肥満・月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）・多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛））が重なりやすく鑑別として意識されるが、非抑制の直接因子として確立しているわけではなく、併存する肥満・インスリン抵抗性の影響として捉える。
• エストロゲンによるコルチゾール結合グロブリンcortisol-binding globulin (CBG)コルチゾール結合グロブリン（cortisol-binding globulin (CBG)）cortisol-binding globulin (CBG)（コルチゾール結合グロブリン）上昇：エストロゲン含有経口避妊薬や妊娠は総コルチゾールを見かけ上上昇させ、経口避妊薬使用女性の約半数で偽陽性となる¹。検査前6週間の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）が望ましい¹。
• CYP3A4関連薬剤：フェニトイン・リファンピシン・カルバマゼピンなどの強いCYP3A4誘導薬inducers誘導薬（inducers）inducers（誘導薬）はデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）の代謝を促進して血中濃度を下げ、実際には抑制されているのに検査上「非抑制」に見える偽の非抑制を起こす¹。逆にCYP3A4阻害薬では血中濃度が上がり偽の抑制につながりうる。
• 吸収不良・服薬アドヒアランスmedication adherence服薬アドヒアランス（medication adherence）medication adherence（服薬アドヒアランス）不良でも見かけ上の非抑制が起こる。
• 周期性クッシング症候群cyclic Cushing syndrome周期性クッシング症候群（cyclic Cushing syndrome）cyclic Cushing syndrome（周期性クッシング症候群）では、コルチゾール分泌の谷の時期に施行すると偽陰性になりうる。症状が強い活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）に合わせて施行する。
• 交代勤務shift work交代勤務（shift work）shift work（交代勤務）・重症疾患は日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）やストレス反応を乱し、判定を不安定にする。

⚠️ 判定の前に外因性ステロイドexogenous steroid外因性ステロイド（exogenous steroid）exogenous steroid（外因性ステロイド）（吸入・外用・関節内注射intra-articular injection関節内注射（intra-articular injection）intra-articular injection（関節内注射）を含む）の使用歴を必ず除外する。 見落とすと、外因性ステロイドexogenous steroid外因性ステロイド（exogenous steroid）exogenous steroid（外因性ステロイド）による非抑制を内因性過剰と誤認する。

代替・関連する検査

⭐ 副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）で自律性コルチゾール分泌autonomous cortisol secretion自律性コルチゾール分泌（autonomous cortisol secretion）autonomous cortisol secretion（自律性コルチゾール分泌）を評価する場面でも1 mg法を用いるが、判定の考え方がスクリーニング目的とは異なる。 現行のガイドラインでは、コルチゾール50 nmol/L（1.8 µg/dL）以下を自律性コルチゾール分泌autonomous cortisol secretion自律性コルチゾール分泌（autonomous cortisol secretion）autonomous cortisol secretion（自律性コルチゾール分泌）の除外とし、これを上回れば追加の層別化なしに軽度自律性コルチゾール分泌MACS軽度自律性コルチゾール分泌（MACS）MACS（軽度自律性コルチゾール分泌）とみなす単一カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）に改訂されている²。かつて用いられていた138 nmol/L（5 µg/dL）超で「自律性コルチゾール分泌autonomous cortisol secretion自律性コルチゾール分泌（autonomous cortisol secretion）autonomous cortisol secretion（自律性コルチゾール分泌）」とする3区分は、中間域でも罹病・死亡リスクの上昇が示されたため廃止された²。

まとめ

• LDDSTはクッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）を疑う患者で「コルチゾール過剰があるか」を見るスクリーニング検査screening testスクリーニング検査（screening test）screening test（スクリーニング検査）であり、原因の鑑別を担うHDDSTとは目的が異なる。
• 正常なHPA軸ではデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）でACTH・コルチゾールが抑制されるが、クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）ではこの負のフィードバックが破綻し抑制されない。
• 1 mgオーバーナイト法1 mg overnight dexamethasone suppression test1 mgオーバーナイト法（1 mg overnight dexamethasone suppression test）1 mg overnight dexamethasone suppression test（1 mgオーバーナイト法）が外来で最も使われ、2 mg×2日法（低用量Liddleの2日法low-dose Liddle two-day test低用量Liddleの2日法（low-dose Liddle two-day test）low-dose Liddle two-day test（低用量Liddleの2日法））はより煩雑だが判定材料が多い。
• カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）は1.8 µg/dL（50 nmol/L）未満が標準で、感度95%超・特異度80%。5 µg/dLへ上げると特異度は上がるが感度が下がる。
• 偽性クッシング状態pseudo-Cushing state偽性クッシング状態（pseudo-Cushing state）pseudo-Cushing state（偽性クッシング状態）、経口避妊薬・妊娠によるコルチゾール結合グロブリンcortisol-binding globulin (CBG)コルチゾール結合グロブリン（cortisol-binding globulin (CBG)）cortisol-binding globulin (CBG)（コルチゾール結合グロブリン）上昇、CYP3A4関連薬剤、周期性クッシング症候群cyclic Cushing syndrome周期性クッシング症候群（cyclic Cushing syndrome）cyclic Cushing syndrome（周期性クッシング症候群）など、偽陽性が多いことを前提に解釈し、単回の異常では確定しない。
• 副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）での自律性コルチゾール分泌autonomous cortisol secretion自律性コルチゾール分泌（autonomous cortisol secretion）autonomous cortisol secretion（自律性コルチゾール分泌）評価にも同じ1 mg法を使うが、現行ガイドラインでは50 nmol/L超を単一カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）でMACSと判定する運用に変わっている。