外科学 · S-01

副腎疾患と外科的帰結

Disease of the adrenal glands, surgical consequences

前提：病態: 副腎の機能異常・腫瘍
前提：正常: 副腎皮質の機能副腎髄質の機能
疾患: クッシング症候群原発性アルドステロン症
検査値: 低用量デキサメタゾン抑制試験

🧠 全体像：副腎腫瘤では「ホルモンを作るか」「悪性を疑うか」「片側か両側か」を術前に整理する。褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）を見落として穿刺・手術すると致命的高血圧クリーゼ hypertensive crisis 高血圧クリーゼ（hypertensive crisis） hypertensive crisis（高血圧クリーゼ）を起こし、コルチゾール産生腫瘍を摘出すると術後副腎不全を起こし得る。副腎の解剖・偶発腫incidentaloma 偶発腫（incidentaloma）incidentaloma（偶発腫）の振り分け・各機能性腫瘍 functioning tumor 機能性腫瘍（functioning tumor） functioning tumor（機能性腫瘍）と副腎皮質癌 adrenocortical carcinoma (ACC) 副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)） adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌）の診断・手術アプローチsurgical approach手術アプローチ（surgical approach）surgical approach（手術アプローチ）・周術期管理perioperative management 周術期管理（perioperative management）perioperative management（周術期管理）の詳細は副腎の外科的疾患に統合されており、本稿では要点のみを整理する。

副腎疾患と外科的管理の要点

各病態・術式・周術期管理perioperative management 周術期管理（perioperative management）perioperative management（周術期管理）の詳細と図解は副腎の外科的疾患を参照。

領域	要点	参照先
解剖と副腎摘出 adrenalectomy 副腎摘出（adrenalectomy） adrenalectomy（副腎摘出）アプローチ	右副腎静脈 adrenal vein 副腎静脈（adrenal vein） adrenal vein（副腎静脈）は短く下大静脈へ直接入り、左副腎静脈left adrenal vein 左副腎静脈（left adrenal vein）left adrenal vein（左副腎静脈）は左下横隔静脈 inferior phrenic vein 下横隔静脈（inferior phrenic vein） inferior phrenic vein（下横隔静脈）と合流して左腎静脈 left renal vein 左腎静脈（left renal vein） left renal vein（左腎静脈）へ流入する。良性・小型の片側病変は低侵襲（腹腔鏡・後腹膜鏡）手術が基本で、局所浸潤を伴う悪性疑い suspected malignancy 悪性疑い（suspected malignancy） suspected malignancy（悪性疑い）例では開腹を選ぶ。偶発腫incidentaloma 偶発腫（incidentaloma）incidentaloma（偶発腫）への針生検 needle biopsy 針生検（needle biopsy） needle biopsy（針生検）は褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫）除外後かつ転移証明が治療を変える例外を除き原則行わない	解剖・副腎摘出術Adrenalectomy副腎摘出術（Adrenalectomy）Adrenalectomy（副腎摘出術）
副腎偶発腫adrenal incidentaloma 副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）の評価	1 cm以上の偶発腫 incidentaloma 偶発腫（incidentaloma） incidentaloma（偶発腫）ではホルモン過剰 hormone excess ホルモン過剰（hormone excess） hormone excess（ホルモン過剰）（1 mgデキサメタゾン抑制試験 dexamethasone suppression testデキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test） dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験）・メタネフリンmetanephrineメタネフリン（metanephrine）metanephrine（メタネフリン）・必要時アルドステロン/レニン比 aldosterone-to-renin ratioアルドステロン/レニン比（aldosterone-to-renin ratio） aldosterone-to-renin ratio（アルドステロン/レニン比））と単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT）の吸収値 attenuation value吸収値（attenuation value） attenuation value（吸収値）・均一性を評価する。均一かつ10 HU以下は大きさにかかわらず良性、4 cm以上かつ不均一または20 HU超は悪性リスクが高く多職種で手術を検討する	偶発腫incidentaloma 偶発腫（incidentaloma）incidentaloma（偶発腫）の振り分け
コルチゾール過剰（Cushing症候群・MACS）	1 mg夜間デキサメタゾン抑制試験 dexamethasone suppression test デキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test） dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験）後の早朝コルチゾールが50 nmol/L（1.8 µg/dL）を超える患者は、顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） Cushing症候群だけでなく軽度自律性コルチゾール分泌 mild autonomous cortisol secretion 軽度自律性コルチゾール分泌（mild autonomous cortisol secretion） mild autonomous cortisol secretion（軽度自律性コルチゾール分泌）（MACS）でも周術期ストレス用量 stress dose ストレス用量（stress dose） stress dose（ストレス用量）ステロイド補充と視床下部-下垂体-副腎軸 hypothalamic-pituitary-adrenal axis 視床下部-下垂体-副腎軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis） hypothalamic-pituitary-adrenal axis（視床下部-下垂体-副腎軸）回復までの追跡を要する。両側副腎摘出bilateral adrenalectomy 両側副腎摘出（bilateral adrenalectomy）bilateral adrenalectomy（両側副腎摘出）後は生涯の糖質・鉱質コルチコイドmineralocorticoid 鉱質コルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（鉱質コルチコイド）補充とシックデイルール sick-day rule シックデイルール（sick-day rule） sick-day rule（シックデイルール）教育が必要となる	Cushing症候群と周術期補充
原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）	アルドステロン・レニン比aldosterone-to-renin ratio, ARR アルドステロン・レニン比（aldosterone-to-renin ratio, ARR）aldosterone-to-renin ratio, ARR（アルドステロン・レニン比）でスクリーニングし、確認検査confirmatory test 確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査）後にCTと副腎静脈サンプリング adrenal venous sampling, AVS 副腎静脈サンプリング（adrenal venous sampling, AVS） adrenal venous sampling, AVS（副腎静脈サンプリング）で片側性を確認する（2025年Endocrine Society指針でも片側性確率に応じ抑制試験・副腎静脈サンプリングadrenal venous sampling, AVS副腎静脈サンプリング（adrenal venous sampling, AVS）adrenal venous sampling, AVS（副腎静脈サンプリング）・1 mgデキサメタゾン抑制試験 dexamethasone suppression test デキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test） dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験）を提案）¹。片側性は副腎摘出術 Adrenalectomy副腎摘出術（Adrenalectomy） Adrenalectomy（副腎摘出術）、両側性は鉱質コルチコイド受容体拮抗薬 mineralocorticoid receptor antagonist 鉱質コルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist） mineralocorticoid receptor antagonist（鉱質コルチコイド受容体拮抗薬）が基本である	原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）
褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）	血中遊離または尿中分画メタネフリン urinary fractionated metanephrines 尿中分画メタネフリン（urinary fractionated metanephrines） urinary fractionated metanephrines（尿中分画メタネフリン）で生化学的に診断し、遺伝学的評価genetic evaluation 遺伝学的評価（genetic evaluation）genetic evaluation（遺伝学的評価）も検討する。2017年WHO分類（第4版）以降「良性・悪性」の二分は廃止され、全例が転移能 metastatic potential 転移能（metastatic potential） metastatic potential（転移能）をもちうるものとして扱う²。術前はα1遮断薬 alpha-1 blocker α1遮断薬（alpha-1 blocker） alpha-1 blocker（α1遮断薬）＋十分な塩分・補液を先行させ、α遮断前のβ遮断薬投与は禁忌。術後は低血圧と低血糖を監視する	褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）
副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC)副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌）と副腎転移 adrenal metastasis副腎転移（adrenal metastasis） adrenal metastasis（副腎転移）	急速増大・不均一・20 HU超・局所浸潤・複数ステロイド過剰で疑い、被膜を破らない完全一塊切除 en bloc resection 一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除）（R0）と高リスク例の術後ミトタン mitotane ミトタン（mitotane） mitotane（ミトタン）補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法）を検討する。肺・乳房・腎・悪性黒色腫などの孤立性副腎転移 adrenal metastasis 副腎転移（adrenal metastasis） adrenal metastasis（副腎転移）は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣）制御と全身状態を満たす選択例で切除を検討する	副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC) 副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌）と転移性副腎腫瘍 adrenal tumor副腎腫瘍（adrenal tumor） adrenal tumor（副腎腫瘍）

診断・周術期管理の流れ

flowchart TD
    A["副腎腫瘤の発見・精査"] --> B["ホルモン評価（コルチゾール・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metanephrine'>メタネフリン</span>・必要時アルドステロン/レニン）＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pheochromocytoma'>褐色細胞腫</span>：α遮断＋塩分・補液を先行（β遮断単独は禁忌）"]
    B --> D["コルチゾール過剰・MACS：周術期ステロイド補充と軸回復追跡を準備"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary aldosteronism, PA'>原発性アルドステロン症</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenal venous sampling, AVS'>副腎静脈サンプリング</span>で片側性を確認"]
    C --> F["悪性リスク・浸潤の有無に応じ低侵襲または開腹で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenalectomy'>副腎摘出</span>"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["術後の血圧・血糖・副腎不全を監視"]

術前α遮断の位置づけ：観察研究15件・3,542例の更新メタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析）では術前α遮断の有無で術中血行動態指標や死亡率に差がなく、α遮断群で術後の遷延性低血圧・昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）使用が多かったと報告されているが³、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） RCTがない現状では専門学会指針に従い機能性褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫）には術前α遮断を行う（詳細は褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）の治療を参照）。

まとめ

副腎腫瘤は機能性と悪性リスクを術前に評価し、偶発腫incidentaloma 偶発腫（incidentaloma）incidentaloma（偶発腫）は大きさだけで手術を決めずHU・均一性・ホルモン活性を統合する。
褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）では良悪性の二分を用いず²、術前にα遮断を先行してβ遮断単独を避ける³。
原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）は副腎静脈サンプリング adrenal venous sampling, AVS 副腎静脈サンプリング（adrenal venous sampling, AVS） adrenal venous sampling, AVS（副腎静脈サンプリング）で片側性を確認して手術適応を決める¹。
コルチゾール過剰例や両側副腎摘出 bilateral adrenalectomy 両側副腎摘出（bilateral adrenalectomy） bilateral adrenalectomy（両側副腎摘出）後では術後副腎不全を予測し、必要なステロイド補充を準備する。

出典

1.Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline（Endocrine Society・2025）手術を希望しスクリーニング結果から片側性の確率が中等度と判断される場合はアルドステロン抑制試験を経て副腎静脈サンプリングへ進み、片側性の確率が高くアルドステロン抑制試験を要しない場合も副腎静脈サンプリングとCTで副腎の左右差を評価するよう提案したこと。副腎腺腫を伴う原発性アルドステロン症の全例に1 mg一晩デキサメタゾン抑制試験を行うよう提案したこと。閲覧 2026-08-26
2.Overview of the 2022 WHO Classification of Paragangliomas and Pheochromocytomas（Endocrine Pathology（Mete O, Asa SL, Gill AJ, Kimura N, de Krijger RR, Tischler A.）・2022）WHO内分泌・神経内分泌腫瘍分類第4版（2017年）以降、褐色細胞腫・パラガングリオーマはもはや良性・悪性に分類されないこと。理由はどの病変も転移能をもちうるうえ転移挙動を予測できる明確な組織所見が存在しないためであり、転移がなくても重要構造への局所浸潤によって致死的となる腫瘍もあること。閲覧 2026-08-26
3.Preoperative α-blockade versus no blockade for pheochromocytoma-paraganglioma patients undergoing surgery: a systematic review and updated meta-analysis（International Journal of Surgery・2023）非無作為化研究15件・3542例を対象とした更新メタ解析で、術前α遮断の有無で術中の最高・最低収縮期血圧、高血圧・低血圧エピソード数、最高心拍数など解析した血行動態指標のいずれにも差がなかったこと。術後はα遮断群のほうが遷延性低血圧・昇圧薬使用が多かった（リスク比4.21）一方、ICU入室・在院日数・心血管合併症・死亡率には差がなかったこと。大規模無作為化比較試験による検証が今後も必要と結論したこと。閲覧 2026-08-26