マクロTSH

🧠 全体像：マクロTSHは、TSHが抗TSH抗体（多くはIgG）などと結合してできた分子量の大きい複合体で、免疫測定法immunoassay免疫測定法（immunoassay）immunoassay（免疫測定法）がこれを区別なく「TSH」として拾ってしまうために生じる検査室的アーチファクトartifactアーチファクト（artifact）artifact（アーチファクト）である。ポイントは、甲状腺機能そのものは正常（遊離T4正常、症状に乏しい）なのにTSHだけが持続的に高値という不一致にある。ここを見抜けずにTSH単独で判断すると、不要な甲状腺ホルモン補充につながる。TSHの測定干渉assay interference測定干渉（assay interference）assay interference（測定干渉）の一種として位置づけられる。

マクロTSHとは何か

TSHは通常、分子量22〜30 kDa程度の単量体monomer単量体（monomer）monomer（単量体）として循環する。マクロTSHは、このTSHが抗TSH自己抗体や、まれにヒト抗マウス抗体HAMAヒト抗マウス抗体（HAMA）HAMA（ヒト抗マウス抗体）などの異好抗体heterophile antibody異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体）と結合し、150 kDaを超える大きな複合体を形成したものである¹。

分子量が大きいため糸球体で濾過されにくく血中に蓄積して持続する一方、TSH受容体への結合面を抗体が立体的に覆ってしまうため、生物活性はほとんど失われている¹。

💡 サンドイッチ法sandwich method (immunoassay)サンドイッチ法（sandwich method (immunoassay)）sandwich method (immunoassay)（サンドイッチ法）を中心とする免疫測定法immunoassay免疫測定法（immunoassay）immunoassay（免疫測定法）は、分子の大きさや生物活性を区別せず「TSHに対する抗体が結合するかどうか」だけで検出する。マクロTSHもここに引っかかるため、実際には作用していないTSHまで合算されて見かけ上の高値として報告される。

見かけ上の高値としての現れ方

⚠️ 「TSH高値・遊離T4正常」という組合せ自体は、潜在性甲状腺機能低下症subclinical hypothyroidism潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism）subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症）でもごく普通に見られる。 マクロTSHを積極的に疑うきっかけは、症状の乏しさに加えて、レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を増やしてもTSHが下がらない、抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体）陰性で甲状腺腫大もないなど原発性疾患を裏づける所見に乏しいなど、臨床像との食い違いが積み重なる場合である。

検査室での確認方法

PEG沈殿precipitation沈殿（precipitation）precipitation（沈殿）では、マクロTSHのように高分子量high molecular weight高分子量（high molecular weight）high molecular weight（高分子量）の複合体を形成しているTSHほど多く沈殿precipitation沈殿（precipitation）precipitation（沈殿）し、上清supernatant上清（supernatant）supernatant（上清）中の回収率が下がる。系統的レビューは、PEG沈殿precipitation沈殿（precipitation）precipitation（沈殿）率が75%を超えることをマクロTSH疑いのおおよその目安として報告しているが、報告によって基準や表現の揺れがあり、統一されたカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）は確立していない²。実際、潜在性甲状腺機能低下症subclinical hypothyroidism潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism）subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症）681例を対象とした研究では、PEG沈殿precipitation沈殿（precipitation）precipitation（沈殿）率75%超でスクリーニング陽性となった117例のうち、ゲル濾過gel filtrationゲル濾過（gel filtration）gel filtration（ゲル濾過）で最終的にマクロTSHと確定したのは11例（1.62%）にとどまり、TSH 10 mIU/L超かつPEG沈殿precipitation沈殿（precipitation）precipitation（沈殿）率90%超という、より厳しい組合せのときに強く疑うべきとされている³。

つまりPEG沈殿precipitation沈殿（precipitation）precipitation（沈殿）はあくまでスクリーニングであり、陽性が出てもそれだけでマクロTSHと確定しない。臨床的に疑わしい症例に限って行い、必要ならゲル濾過gel filtrationゲル濾過（gel filtration）gel filtration（ゲル濾過）や複数測定法での再検を重ねる²。

flowchart TD
    A["TSH持続高値<br>遊離T4正常・症状乏しい"] --> B["別メーカーの測定系・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilution linearity'>希釈直線性</span>で再検"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heterophile antibody'>異好抗体</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biotin'>ビオチン</span>など<br>他の干渉で説明できるか"}
    C -->|"できる"| D["その干渉として対応"]
    C -->|"できない"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PEG precipitation method'>PEG沈殿法</span>でスクリーニング"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='precipitation'>沈殿</span>率が高いか"}
    F -->|"低い"| G["マクロTSHの可能性は低い"]
    F -->|"高い"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gel filtration'>ゲル濾過</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='chromatography'>クロマトグラフィー</span>で確定"]
    H --> I["生物活性の乏しいマクロTSHと判断"]
    I --> J["ホルモン補充を増量せず経過観察"]

臨床的意義と対応

マクロTSHを確認せずにTSH高値だけで判断すると、甲状腺機能が正常であるにもかかわらず潜在性甲状腺機能低下症subclinical hypothyroidism潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism）subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症）と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）し、不要なレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を開始・増量してしまう。甲状腺機能検査thyroid function tests甲状腺機能検査（thyroid function tests）thyroid function tests（甲状腺機能検査）の測定干渉assay interference測定干渉（assay interference）assay interference（測定干渉）全般では、その半数以上が誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）または不適切な管理（不要な治療の開始を含む）につながったと報告されている¹。

⚠️ レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を増やしてもTSHが下がらない場合、「用量不足」「服薬アドヒアランスmedication adherence服薬アドヒアランス（medication adherence）medication adherence（服薬アドヒアランス）不良」「吸収不良」を疑って増量や追加検査を重ねる前に、測定干渉assay interference測定干渉（assay interference）assay interference（測定干渉）としてのマクロTSHを検討する。マクロTSHは生物活性がほとんどないため、TSH値を正常化させることを目標にした補充は生理的に意味がなく、遊離T4を過剰にするだけで害になり得る³。

母体のマクロTSHは経胎盤in utero経胎盤（in utero）in utero（経胎盤）性に移行し得るため、新生児マススクリーニングnewborn mass screening新生児マススクリーニング（newborn mass screening）newborn mass screening（新生児マススクリーニング）で見かけ上のTSH高値として現れることがある。この場合、児自身の甲状腺機能は正常であり、母体由来のマクロTSHが消失するまで数か月のクリアランス期間を要する点を踏まえて評価する¹。

経過観察

マクロTSHは自己抗体などとの結合によるアーチファクトartifactアーチファクト（artifact）artifact（アーチファクト）であり、一度確定すれば、その後の定期採血でも同じパターンのTSH高値が再現される。診断後は、この検体でTSHを甲状腺機能のモニタリング指標として使わず、遊離T4と臨床像で経過を追う。

甲状腺機能そのものに変化が疑われる場合（体重変化、脂質異常など）は、遊離T4・T3を中心に評価し、マクロTSHの存在だけを根拠に他疾患の可能性を否定しない。

まとめ

• マクロTSHはTSHが抗体と結合してできた高分子量high molecular weight高分子量（high molecular weight）high molecular weight（高分子量）複合体で、免疫測定法immunoassay免疫測定法（immunoassay）immunoassay（免疫測定法）で見かけ上の高値として検出される検査室的アーチファクトartifactアーチファクト（artifact）artifact（アーチファクト）である。
• 臨床的な手がかりは「TSH持続高値・遊離T4正常・症状に乏しい・補充を増やしてもTSHが下がらない」という不一致である。
• 確認はPEG沈殿法PEG precipitation methodPEG沈殿法（PEG precipitation method）PEG precipitation method（PEG沈殿法）でスクリーニングし、ゲル濾過gel filtrationゲル濾過（gel filtration）gel filtration（ゲル濾過）クロマトグラフィーchromatographyクロマトグラフィー（chromatography）chromatography（クロマトグラフィー）で確定する。PEG沈殿precipitation沈殿（precipitation）precipitation（沈殿）単独で確定診断とはしない。
• 見落とすと不要なレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）投与につながる。確定後はTSHを補充療法のモニタリング指標に使わない。
• 母体由来のマクロTSHは経胎盤in utero経胎盤（in utero）in utero（経胎盤）性に移行し、新生児スクリーニングnewborn screening新生児スクリーニング（newborn screening）newborn screening（新生児スクリーニング）でも見かけ上の高値として現れ得る。