急性・慢性副腎皮質機能低下症；先天性副腎過形成

🧠 2つのホルモンが足りない病気。 糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） （コルチゾール）不足 → 低血糖・低血圧・ストレス耐性ゼロ、鉱質コルチコイドmineralocorticoid 鉱質コルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（鉱質コルチコイド） （アルドステロン）不足 → Na/水喪失・高K⁺。Primary（腺の問題）では ACTH↑ で皮膚が黒くなる（色素沈着）のが決め手。

HPA軸とコルチゾール

• CRH → ACTH → コルチゾール（副腎皮質）。高コルチゾールhypercortisolism (elevated cortisol) 高コルチゾール（hypercortisolism (elevated cortisol)）hypercortisolism (elevated cortisol)（高コルチゾール） はエピネフリン合成も促進。
• 💡 ACTH の2つの副作用: 高濃度の ACTH は MC1R に結合 → 皮膚色素沈着cutaneous hyperpigmentation皮膚色素沈着（cutaneous hyperpigmentation）cutaneous hyperpigmentation（皮膚色素沈着）。また網状帯 zona reticularis 網状帯（zona reticularis） zona reticularis（網状帯） の アンドロゲン を駆動（負のフィードバックなし → コルチゾール欠如時にアンドロゲン過剰 androgen excess (hyperandrogenism)アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)） androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰） → 副腎過形成）。

糖質コルチコイド・鉱質コルチコイド作用

• 糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） （束状帯zona fasciculata束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯））:
  • 抗炎症/免疫抑制
  • 肝糖新生hepatic gluconeogenesis 肝糖新生（hepatic gluconeogenesis）hepatic gluconeogenesis（肝糖新生） ↑、筋タンパク異化protein catabolism 筋タンパク異化（protein catabolism）protein catabolism（筋タンパク異化） ↑、脂肪分解lipolysis 脂肪分解（lipolysis）lipolysis（脂肪分解） ↑、インスリン抵抗性↑ → 血糖↑（ストレス燃料）
  • 交感神経系sympathetic nervous system 交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系） に許容的 permissive 許容的（permissive） permissive（許容的） に作用（CO/BP維持）
  • GFR↑
  • 骨形成抑制
  • CNS覚醒
  • 胎児界面活性物質fetal surfactant胎児界面活性物質（fetal surfactant）fetal surfactant（胎児界面活性物質）
• 鉱質コルチコイドmineralocorticoid鉱質コルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（鉱質コルチコイド）:
  • Na⁺/水再吸収water reabsorption 水再吸収（water reabsorption）water reabsorption（水再吸収） ↑
  • K⁺/H⁺分泌↑
  • 調節：レニン（低BP/交感神経）と高カリウム血症 Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症）

副腎皮質機能低下症

💡 皮質は予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が高く、約90%破壊されて初めて症状が出る。

• 原発性（腺）:
  • 慢性 = アジソン病Addison diseaseアジソン病（Addison disease）Addison disease（アジソン病）:
    • 自己免疫
    • 結核/HIV感染症
    • 低形成
    • 転移
  • 急性 = アジソンクリーゼAddisonian crisisアジソンクリーゼ（Addisonian crisis）Addisonian crisis（アジソンクリーゼ）:
    • 副腎出血adrenal hemorrhage 副腎出血（adrenal hemorrhage）adrenal hemorrhage（副腎出血） ＝髄膜炎菌 Waterhouse-Friderichsen
    • 外傷/手術
    • GI感染
• 続発性:
  • 糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） 療法の慢性使用 → CRH/ACTH 抑制 → 副腎萎縮 → 急な中止で致死的クリーゼ。💡 テーパリングは生理量を上回る範囲では比較的速く、生理量域に入ってからは緩徐に行うのが原則で、離脱症状withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom）withdrawal symptom（離脱症状） （倦怠感・関節痛など）が副腎不全の症状と重なるため減量のペースは慎重に判断する¹。
  • 下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）など下垂体障害（出血・腫瘍）→ ACTH↓

💡 続発性では鉱質コルチコイド mineralocorticoid 鉱質コルチコイド（mineralocorticoid） mineralocorticoid（鉱質コルチコイド） は保たれやすい。 続発性副腎不全secondary adrenal insufficiency 続発性副腎不全（secondary adrenal insufficiency）secondary adrenal insufficiency（続発性副腎不全） はACTHの産生不足によるもので、アルドステロンを動かすレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系 renin-angiotensin-aldosterone system レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system） renin-angiotensin-aldosterone system（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系） には影響しない²。ACTHもアルドステロン分泌 aldosterone secretion アルドステロン分泌（aldosterone secretion） aldosterone secretion（アルドステロン分泌） を支えるので低下はありうるが、分泌がなくなるわけではない。このため高カリウム血症 Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症） や著しい脱水は主に原発性の所見になり、ACTHが低いので色素沈着も出ない。

⚠️ 甲状腺ホルモンより先に糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） を補充する。 続発性副腎不全secondary adrenal insufficiency 続発性副腎不全（secondary adrenal insufficiency）secondary adrenal insufficiency（続発性副腎不全） と中枢性甲状腺機能低下症を合併する患者（下垂体障害では両軸が同時に落ちうる）で、ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） を補充せずにレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） だけを先行させると、代謝が亢進してコルチゾール必要量・クリアランスが急増し、副腎予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が不十分なまま需要だけが増えて副腎クリーゼ adrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis） adrenal crisis（副腎クリーゼ） を誘発しうる。必ず副腎系を先に補充してから甲状腺ホルモンを開始する。

アジソン病 — 症状

糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） （G）＋鉱質コルチコイド mineralocorticoid 鉱質コルチコイド（mineralocorticoid） mineralocorticoid（鉱質コルチコイド） （M）の慢性欠乏：

• 体重減少・脱力・身体的/精神的疲労（原因）:
  • 体液喪失fluid loss 体液喪失（fluid loss）fluid loss（体液喪失） （M）
  • 高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）（M→細胞外K⁺↑で静止膜電位 resting membrane potential 静止膜電位（resting membrane potential） resting membrane potential（静止膜電位） が浅くなり慢性脱分極→骨格筋の興奮性 skeletal muscle excitability 骨格筋の興奮性（skeletal muscle excitability） skeletal muscle excitability（骨格筋の興奮性） ↓）
  • 食欲↓（G。糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） は本来食欲を高める）
  • 低血糖（G。糖新生の低下と、アドレナリン・成長ホルモンgrowth hormone (GH) 成長ホルモン（growth hormone (GH)）growth hormone (GH)（成長ホルモン） への許容作用の低下）。⚠️ 米国内分泌学会（ES）2016年ガイドラインは、慢性の副腎不全の検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） としては低血糖を「まれ」に分類し、疑うべき所見としてはとくに小児で挙げている（副腎クリーゼadrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ） では検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） に挙がる）²
  • CNS活動↓（G欠乏によるうつ、M欠乏のアシドーシスによる混乱、ストレス耐性の低下）
• 低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）：高カリウム血症 Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症） とともに副腎不全の代表的な検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） に挙げられる²。
• 悪心/嘔吐/下痢（M、アシドーシス）— 下痢はクリーゼを誘発。
• 脱水・低血圧・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・虚脱（体液喪失fluid loss 体液喪失（fluid loss）fluid loss（体液喪失） 〈M〉、血管トーヌスvascular tone 血管トーヌス（vascular tone）vascular tone（血管トーヌス） の低下〈G。カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） への血管・心臓の反応性低下、圧受容器反射Baroreceptor reflex 圧受容器反射（Baroreceptor reflex）Baroreceptor reflex（圧受容器反射） の不全〉、心拍出量の低下〈G〉）
• 色素沈着（手掌線・口腔粘膜・瘢痕・肘膝など、ACTH↑）。⚠️ 原発性に特異的で、続発性（ACTH↓）では通常みられない——これが両者を分ける臨床上の決め手になる。
• ホルモン:
  • アルドステロン↓
  • コルチゾール↓
  • ACTH↑
  • レニン活性renin activity レニン活性（renin activity）renin activity（レニン活性） ↑（アルドステロンの作用がなくなるため）
• 治療: 鉱質コルチコイドmineralocorticoid 鉱質コルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（鉱質コルチコイド） （フルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン））＋糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） （ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン））補充。
  • ⚠️ シックデイルールsick-day rule シックデイルール（sick-day rule）sick-day rule（シックデイルール） ： 発熱・嘔吐・下痢・手術など身体的ストレス時はグルココルチコイドを増量する。ES 2016は発熱時の在宅管理として、ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 補充量を38℃超で2倍、39℃超で3倍にして回復まで（通常2〜3日）続けるとする²。英国NICE 2024（NG243）は、16歳以上で身体的ストレスが大きい期間に経口ヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） を少なくとも40 mg/日（2〜4回に分割）とする書き方をとる³。嘔吐・下痢で経口摂取できないときは非経口（筋注・静注）に切り替える。NICEは、内服後30分以内に吐いたら治まってから2倍量を飲み直し、再び吐いたら筋注して救急受診するとしている³。日常の心理的ストレスや軽い運動だけでは増量しない。
  • 患者教育patient education 患者教育（patient education）patient education（患者教育） ： ステロイド緊急カードsteroid emergency card ステロイド緊急カード（steroid emergency card）steroid emergency card（ステロイド緊急カード） （医療識別票）を常時携帯し、本人・家族に自己注射 self-injection自己注射（self-injection） self-injection（自己注射）／筋注の手技を指導したうえで緊急用ヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 注射キットを携行させる²。

急性副腎クリーゼ

疾患ノートの副腎クリーゼadrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ） の救急管理も参照。

• 原因:
  • 副腎出血adrenal hemorrhage 副腎出血（adrenal hemorrhage）adrenal hemorrhage（副腎出血） （Waterhouse-Friderichsen）
  • 外傷/手術
  • GI感染
  • 慢性副腎不全患者でのステロイド急な中止・シックデイsick day シックデイ（sick day）sick day（シックデイ） 増量の未実施
• 症状（急性の塩-水/循環不全）:
  • 嘔吐
  • 脱水
  • 低血圧
  • ショック
  • 低血糖
  • 昏睡

⚠️ 副腎クリーゼadrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ） は救命処置 life-saving treatment (resuscitation) 救命処置（life-saving treatment (resuscitation)） life-saving treatment (resuscitation)（救命処置） であり、検査確定を待ってはならない。 疑ったら、朝のコルチゾール・ACTH同時測定やACTH負荷試験ACTH stimulation testACTH負荷試験（ACTH stimulation test）ACTH stimulation test（ACTH負荷試験）の結果を待たずにヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） を直ちに投与する。可能であれば治療開始前に（後日の原因診断に使うため）採血だけは済ませておくが、その結果を待つことで治療を遅らせてはならない²。

• 初期対応の骨格:
  1. 採血（コルチゾール・ACTH・電解質・血糖）は行うが、結果を待たない。
  2. ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 100 mgを直ちに静注または筋注する。
  3. 0.9%生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） で急速輸液する。量の書き方は資料で異なる：ES 2016は最初の1時間に1000 mLを急速投与 rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)） rapid administration (bolus)（急速投与） し、その後は個々の必要に応じて持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） する²。英国内分泌学会（SfE）2020は、低ナトリウム血症hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症） の所見がなければ500 mLを15分でボーラス投与 bolus administration ボーラス投与（bolus administration） bolus administration（ボーラス投与） し、24時間で3〜4 Lを目安に再水和 hydration 水和（hydration） hydration（水和） する⁴。NICE 2024は1 Lを30分で投与し、以後は血行動態と電解質を見ながら安定するまで続ける³。いずれも心・腎機能や脱水の程度に応じて調整する。
  4. 低血糖があればブドウ糖を追加投与する。
  5. その後はヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 200 mg/24時間の持続静注、または50 mgを6時間ごとに投与する⁴。ES 2016は翌日に100 mg/日へ減らすとしている²。
  6. 感染などの誘因を検索・治療しながら、血圧・尿量・電解質・血糖を頻回に監視する。

💡 高用量のヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） にはそれ自体十分な鉱質コルチコイド作用 mineralocorticoid activity 鉱質コルチコイド作用（mineralocorticoid activity） mineralocorticoid activity（鉱質コルチコイド作用） があるため、急性期にフルドロコルチゾン fludrocortisone フルドロコルチゾン（fludrocortisone） fludrocortisone（フルドロコルチゾン） を別途追加する必要は通常ない。

先天性副腎過形成

💡 論理は1本: コルチゾール合成酵素が欠ける → コルチゾール↓ → ACTH↑（負のFBなし）→ 副腎過形成＋中間体がアンドロゲンへ流れて過剰 → 男性化。鉱質コルチコイドmineralocorticoid 鉱質コルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（鉱質コルチコイド） が出るか否かは欠損酵素しだい。詳細な病型別の鑑別・治療は先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）を参照。

flowchart TD
  D["コルチゾール合成酵素の欠損"] --> C["コルチゾール欠乏 → ACTH↑"]
  C --> H["副腎過形成"]
  D --> SH["中間体がアンドロゲンへシャント → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='androgen excess (hyperandrogenism)'>アンドロゲン過剰</span>"]
  SH --> V["男性化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='premature adrenarche'>早発アドレナーキ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hirsutism'>多毛症</span>・不妊"]

⭐ 診断の要は17-ヒドロキシプロゲステロン17-hydroxyprogesterone (17-OHP) 17-ヒドロキシプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone (17-OHP)）17-hydroxyprogesterone (17-OHP)（17-ヒドロキシプロゲステロン） （17-OHP）高値。 21水酸化酵素の基質である17-OHPが変換されずに蓄積するため、血清17-OHP高値が診断の中心的な検査になる。新生児マススクリーニングnewborn mass screening新生児マススクリーニング（newborn mass screening）newborn mass screening（新生児マススクリーニング）でも出生後数日以内に乾燥血液スポット dried blood spot 乾燥血液スポット（dried blood spot） dried blood spot（乾燥血液スポット） で17-OHPを測定し、とくに古典型 classic form古典型（classic form） classic form（古典型）・塩喪失型salt-wasting form 塩喪失型（salt-wasting form）salt-wasting form（塩喪失型） を新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） の塩喪失クリーゼ salt-wasting crisis 塩喪失クリーゼ（salt-wasting crisis） salt-wasting crisis（塩喪失クリーゼ） が顕在化する前に拾い上げる（早産児・低出生体重児low birth weight infant 低出生体重児（low birth weight infant）low birth weight infant（低出生体重児） ではストレスにより偽陽性になりやすい）⁵。

• アンドロゲン過剰androgen excess (hyperandrogenism) アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)）androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰） 分泌の結果:
  • 男性化
  • 早発アドレナーキpremature adrenarche 早発アドレナーキ（premature adrenarche）premature adrenarche（早発アドレナーキ） （陰毛pubic hair陰毛（pubic hair）pubic hair（陰毛）・腋毛axillary hair 腋毛（axillary hair）axillary hair（腋毛） の早期発現）
  • 多毛症hirsutism多毛症（hirsutism）hirsutism（多毛症）
  • 無月経
  • 不妊
  • 精子形成↓

💡 無月経・不妊・精子形成低下が起こるのは、過剰なアンドロゲンが GnRH・LH・FSH の分泌を抑えるためである。

まとめ