脳神経内科学 · G1-20
自発性くも膜下出血の診断・治療・予後
G1-20: Diagnosis, treatment and prognosis of spontaneous subarachnoid hemorrhage
- 前提：病態
- 頭蓋内出血
- 前提：正常
- 中枢神経・神経解剖：血液供給
- 疾患
- くも膜下出血
- 検査値
- 髄液検査
- スコア
- Fisher分類Hunt and Hess分類WFNS分類
🧠 全体像：雷鳴頭痛 thunderclap headache 雷鳴頭痛（thunderclap headache） thunderclap headache（雷鳴頭痛） はくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） を除外するまで救急である。出血確認、動脈瘤の早期閉鎖、ニモジピンnimodipineニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン）、遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia 遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血） と水頭症の監視が治療の柱となる。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thunderclap headache'>雷鳴頭痛</span>・意識障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unenhanced imaging'>非造影</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='head CT'>頭部CT</span>"]
B --> C["SAHを確認：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography angiography'>CTA</span>で原因検索"]
C --> D["コイル塞栓または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Clipping'>クリッピング</span>で早期閉鎖"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nimodipine'>ニモジピン</span>・神経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>"]
E --> F["再出血・水頭症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed cerebral ischemia'>遅発性脳虚血</span>を監視"]- CTCT（computed tomography）が陰性でも臨床的疑いが残れば、発症時刻・CT品質を考慮してCTACTA（computed tomography angiography）や髄液検査 CSF analysis 髄液検査（CSF analysis） CSF analysis（髄液検査） を選ぶ。
- 動脈瘤はコイル塞栓術 coil embolization コイル塞栓術（coil embolization） coil embolization（コイル塞栓術） またはクリッピング Clipping クリッピング（Clipping） Clipping（クリッピング） で閉鎖する。選択は形態・部位・患者背景で決める。両治療が可能な破裂動脈瘤2143例の無作為化試験では、1年時の死亡・要介護がコイル塞栓術 coil embolization コイル塞栓術（coil embolization） coil embolization（コイル塞栓術） 群で有意に少なかった1。
- ニモジピンnimodipine ニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン） は遅発性脳虚血 delayed cerebral ischemia 遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia） delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血） リスク低減に用いる2。資料のTriple-H療法triple-H therapyTriple-H療法（triple-H therapy）triple-H therapy（Triple-H療法）（予防的高容量 high volume (hypervolemic)高容量（high volume (hypervolemic)） high volume (hypervolemic)（高容量）・血液希釈hemodilution血液希釈（hemodilution）hemodilution（血液希釈））は現行標準ではなく、等容量euvolemia 等容量（euvolemia）euvolemia（等容量） 維持を基本とする3。
- 💡 ニモジピンnimodipine ニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン） の有効性は経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） で検証された。 転帰改善を示した中心的な無作為化試験は経口60mgを4時間ごとに投与するプロトコルであり2、静注製剤の位置づけは国・施設によって異なるため、経口投与oral 経口投与（oral）oral（経口投与） と同一視しない。
診断から原因閉鎖まで
| 段階 | 行うこと |
|---|---|
| 症候の把握 grasp把握（grasp） grasp（把握） | 雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）、嘔吐、意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、視覚症状、新規発作を緊急所見として扱う |
| 出血の確認 | 非造影CTnon-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） をまず行う。CTが陰性でも疑いが残る場合は発症からの時間と検査条件を踏まえ、髄液中の血液・キサントクロミーxanthochromia キサントクロミー（xanthochromia）xanthochromia（キサントクロミー） を含め追加評価する。発症6時間以内のCTは高い精度でSAHを除外できるが、6時間を超えると腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） の必要性が増す4 |
| 出血源の検索 | CTAまたはMRAで動脈瘤／AVMAVM（arteriovenous malformation）を探す。不明確ならDSAで詳細に評価し、治療計画にも用いる |
| 重症度評価 | Hunt–Hess分類は臨床症候をI〜V、Fisher分類Fisher scale Fisher分類（Fisher scale）Fisher scale（Fisher分類） はCT上の血液量を示す。どちらも単独で予後を決めるものではない。WFNS分類WFNS grading scale WFNS分類（WFNS grading scale）WFNS grading scale（WFNS分類） はGlasgow Coma Scaleスコアと運動麻痺 motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis） motor paralysis（運動麻痺） の有無からI〜Vを判定する国際的な尺度で、Hunt–Hess分類と並んで用いられる5 |
初期治療の優先順位
- 気道・換気・循環を安定化し、鎮痛、制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐）、興奮の制御と神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 反復診察を行う。
- 動脈瘤閉鎖前は再出血を避けつつ脳灌流 cerebral perfusion 脳灌流（cerebral perfusion） cerebral perfusion（脳灌流） を保つよう血圧を個別に管理し、コイル塞栓術coil embolization コイル塞栓術（coil embolization）coil embolization（コイル塞栓術） またはクリッピング Clipping クリッピング（Clipping） Clipping（クリッピング） を早期に行う。
- ニモジピンnimodipine ニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン） を用い、等容量euvolemia 等容量（euvolemia）euvolemia（等容量） を保つ。遅発性神経悪化では血管攣縮 vasospasm 血管攣縮（vasospasm） vasospasm（血管攣縮） だけでなく、低酸素、感染、水頭症、再出血、代謝異常も再評価する。血管攣縮vasospasm 血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮） を薬物治療で減らしても転帰不良が有意には減らないメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） があり、遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia 遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血） の悪化を血管攣縮 vasospasm 血管攣縮（vasospasm） vasospasm（血管攣縮） のみで説明しない6。
- 急性水頭症acute hydrocephalus 急性水頭症（acute hydrocephalus）acute hydrocephalus（急性水頭症） は外部脳室ドレーン external ventricular drain 外部脳室ドレーン（external ventricular drain） external ventricular drain（外部脳室ドレーン） を、頭蓋内圧亢進は頭位・鎮静・浸透圧療法osmotic therapy 浸透圧療法（osmotic therapy）osmotic therapy（浸透圧療法） 等を病態に応じて用いる。
重症度・合併症・予後
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| Hunt–Hess分類 | 臨床的重症度をI（軽い頭痛）〜V（昏睡）で表す歴史的尺度 |
| WFNS分類WFNS grading scaleWFNS分類（WFNS grading scale）WFNS grading scale（WFNS分類） | Glasgow Coma Scaleスコアと運動麻痺 motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis） motor paralysis（運動麻痺） の有無からI〜Vを判定する尺度で、Hunt–Hess分類と並行して国際的に用いられる5 |
| Fisher分類Fisher scaleFisher分類（Fisher scale）Fisher scale（Fisher分類） | 初回CT上の血液量から血管攣縮 vasospasm 血管攣縮（vasospasm） vasospasm（血管攣縮） リスクをみる歴史的尺度 |
| 再出血 | 動脈瘤が閉鎖されるまで特に早期に危険。血圧・鎮痛・早期閉鎖を含む集中管理が必要 |
| 水頭症 | 血液で髄液循環 cerebrospinal fluid circulation 髄液循環（cerebrospinal fluid circulation） cerebrospinal fluid circulation（髄液循環） が閉塞し、必要なら外部脳室ドレーン external ventricular drain外部脳室ドレーン（external ventricular drain） external ventricular drain（外部脳室ドレーン）、慢性例ではシャントを考慮 |
| 遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血） | 神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 悪化を反復診察・必要時TCD等で監視し、等容量euvolemia 等容量（euvolemia）euvolemia（等容量） と個別化された救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） を行う |
生存者survivor 生存者（survivor）survivor（生存者） には記憶・注意の障害、身体障害、不安・抑うつが残りうる。年齢、初期意識レベル level of consciousness意識レベル（level of consciousness） level of consciousness（意識レベル）、出血量、再出血・水頭症・遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia 遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血） が予後を左右する。
初期管理の内訳
- ABCを安定化し、意識低下・換気不全では気道保護 airway protection 気道保護（airway protection） airway protection（気道保護） を行う。
- 疼痛、嘔吐、興奮を治療し、脳灌流cerebral perfusion 脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流） を損なわない範囲で血圧を管理する。
- 発作は治療する。全例への長期予防的抗発作薬 anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication） anti-seizure medication（抗発作薬） は利益と副作用を個別に比較する。
- 頭蓋内圧亢進では頭位、鎮静、浸透圧療法osmotic therapy浸透圧療法（osmotic therapy）osmotic therapy（浸透圧療法）、髄液ドレナージCSF drainage 髄液ドレナージ（CSF drainage）CSF drainage（髄液ドレナージ） を病態に応じて用いる。
- コイル塞栓術coil embolization コイル塞栓術（coil embolization）coil embolization（コイル塞栓術） は低侵襲で、クリッピングClipping クリッピング（Clipping）Clipping（クリッピング） は解剖学的に適した動脈瘤で確実な閉鎖を得る選択肢となる。
まとめ
- 雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、嘔吐、意識低下を見たらSAHを迅速に検索する。
- 予後は初期重症度、再出血、遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）、水頭症に左右される。
出典
- 1.International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial（Lancet・2002）両治療が可能と判断された破裂脳動脈瘤2143例を血管内コイル塞栓術（1073例）または開頭クリッピング（1070例）に無作為割付した多施設試験で、1年時の死亡・要介護（modified Rankin 3-6）はコイル群23.7%、クリッピング群30.6%とコイル群で有意に少なかった（絶対リスク減少6.9%）閲覧 2026-08-27
- 2.Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage: British aneurysm nimodipine trial（BMJ・1989）英国4施設でSAH後96時間以内の554例を対象にした二重盲検プラセボ対照試験で、経口ニモジピン60mgを4時間ごと21日間投与した群は脳梗塞発生率が22%（プラセボ33%、34%減少）、転帰不良（死亡・重度障害）が20%（プラセボ33%、40%減少）に減少した。用いられた製剤・投与経路は経口である閲覧 2026-08-27
- 3.Current options for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage-induced cerebral vasospasm: a comprehensive review of the literature（Interventional Neurology・2013）Triple-H療法（人為的高血圧・高容量・血液希釈）は広く使われてきたが血管攣縮後の転帰を有意に改善したことは示されておらず、高容量療法・血液希釈はむしろ有害となりうるため、より新しい生理学的データは正常血液量を保ったうえでの人為的高血圧または心拍出量の最適化を支持するとの総説閲覧 2026-08-27
- 4.Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-analysis Describing the Diagnostic Accuracy of History, Physical Examination, Imaging, and Lumbar Puncture With an Exploration of Test Thresholds（Academic Emergency Medicine・2016）救急外来でSAHが疑われた患者を対象にした診断精度の系統的レビュー・メタ解析で、頭痛発症から6時間以内の非造影頭部CTはSAHを高い精度で確定・除外でき（陽性尤度比230、陰性尤度比0.01）、6時間を超えると陰性尤度比は0.07まで上昇し腰椎穿刺の必要性が増す閲覧 2026-08-27
- 5.A universal subarachnoid hemorrhage scale: report of a committee of the World Federation of Neurosurgical Societies（Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry・1988）World Federation of Neurosurgical Societies（WFNS）委員会が、Glasgow Coma Scaleスコアと運動麻痺の有無からI〜Vの重症度を判定する統一分類として提案したもので、Hunt-Hess分類と並んで国際的に用いられる閲覧 2026-08-27
- 6.Effect of pharmaceutical treatment on vasospasm, delayed cerebral ischemia, and clinical outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis（Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism・2011）4235例を対象にした二重盲検プラセボ対照試験14件のメタ解析で、薬物治療は血管攣縮を有意に減らした（リスク比0.80）が転帰不良は有意に減らさず（リスク比0.93）、遅発性脳虚血の悪化は血管攣縮以外の要因（低酸素・感染・水頭症・再出血・代謝異常など）も再評価すべきことを支持する閲覧 2026-08-27