脳神経内科学 · G1-19

非外傷性頭蓋内出血

G1-19: Non-traumatic cerebral bleedings

前提：病態: 頭蓋内出血
前提：正常: 中枢神経・神経解剖：血液供給
疾患: 脳アミロイド血管症脳海綿状血管奇形脳内出血（非外傷性）

🧠 全体像：非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）出血では、まず非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT）で出血部位と重症度を確認し、血圧、抗凝固薬、頭蓋内圧、外科適応を同時に管理する。

病型	主な原因・要点
脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）（ICH）	高血圧性小血管病 small vessel disease小血管病（small vessel disease） small vessel disease（小血管病）¹、脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）²、抗凝固、血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）、腫瘍。突然の局在徴候・頭痛・嘔吐・意識低下
くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）	多くは破裂脳動脈瘤 cerebral aneurysm脳動脈瘤（cerebral aneurysm） cerebral aneurysm（脳動脈瘤）。雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）、髄膜刺激meningeal髄膜刺激（meningeal）meningeal（髄膜刺激）、意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）
脳静脈血栓症cerebral venous thrombosis, CVT 脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT）cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症）による出血	静脈うっ血venous stasis 静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）性梗塞・出血。CTV/MRVで評価、抗凝固を考慮
慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoma慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma）chronic subdural hematoma（慢性硬膜下血腫）	高齢、脳萎縮cerebral atrophy脳萎縮（cerebral atrophy）cerebral atrophy（脳萎縮）、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）で軽微外傷後にも起こる。亜急性の認知・歩行・局在徴候

⚠️ 抗凝固薬関連出血は薬剤別の速やかな拮抗を専門プロトコルで行う（ワルファリンにはプロトロンビン複合体製剤 prothrombin complex concentrateプロトロンビン複合体製剤（prothrombin complex concentrate） prothrombin complex concentrate（プロトロンビン複合体製剤）³、第Xa因子factor Xa 第Xa因子（factor Xa）factor Xa（第Xa因子）阻害薬にはアンデキサネットアルファ andexanet alfaアンデキサネットアルファ（andexanet alfa） andexanet alfa（アンデキサネットアルファ）⁴）。血圧目標や血腫除去術は出血部位・重症度で異なるため固定値で自己判断しない。急性期の積極的な降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）については、90日死亡・重度障害を減らすと確定した試験と無益性で中止された試験があり、結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論）は割れている⁵⁶。

💡 脳葉出血・微小出血microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血）が複数あれば脳アミロイド血管症 cerebral amyloid angiopathy, CAA 脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA） cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）を疑う。皮質・皮質下に限局する出血性病変が2つ以上あればBoston基準（version 2.0、2022年改訂）でMRIMRI（magnetic resonance imaging）所見から疑うことができる²。

4つの病型を区別する

病型	典型的な臨床像	原資料の原因・検査・対応
脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）	突然の頭痛、局在徴候、嘔吐、意識変容	高血圧、アミロイドamyloid アミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）血管症、血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、腫瘍。CTCT（computed tomography）を第一選択、MRIで性状・原因を補う
くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）	最悪の頭痛、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、嘔吐、意識障害	動脈瘤破裂aneurysm rupture動脈瘤破裂（aneurysm rupture）aneurysm rupture（動脈瘤破裂）、AVMAVM（arteriovenous malformation）、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）など。CT、陰性でも疑いが強ければ髄液・血管画像、動脈瘤閉鎖と血管攣縮 vasospasm 血管攣縮（vasospasm） vasospasm（血管攣縮）監視
CVSTに伴う出血	頭痛、発作、局在症候、意識障害	妊娠、ホルモン、遺伝性素因、感染、脱水。MRV/CTVで診断し、出血性でも抗凝固を基本に検討
慢性／自然発症硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）	徐々に進む頭痛、眠気・混乱、局在症候	高齢の脳萎縮 cerebral atrophy 脳萎縮（cerebral atrophy） cerebral atrophy（脳萎縮）と抗凝固が橋静脈破綻を促す。CTで正中偏位 midline shift正中偏位（midline shift） midline shift（正中偏位）・圧排mass effect 圧排（mass effect）mass effect（圧排）を評価し、観察またはドレナージ

各病型の画像と管理

病型	画像・管理の要点
ICH	CTで部位・量を確認し、MRIで原因病変を補う。集中管理、血圧是正、頭蓋内圧対応、選択的血腫除去を行う。深部（大脳基底核・視床）出血では低侵襲な内視鏡下除去・定位吸引stereotactic aspiration 定位吸引（stereotactic aspiration）stereotactic aspiration（定位吸引）が開頭術 craniotomy 開頭術（craniotomy） craniotomy（開頭術）より良好な転帰と関連した無作為化試験がある一方、脳葉出血では術式間で差がなかった⁷
SAH	CT後に血管画像で動脈瘤/AVMを検索し、コイル/クリップで原因を閉鎖。血管攣縮vasospasm 血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）を監視する
CVST	MRI+MRVまたはCTVで診断。感染・脱水などの誘因も治療する
慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoma慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma）chronic subdural hematoma（慢性硬膜下血腫）	CTで血腫、正中偏位midline shift正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位）、圧排mass effect 圧排（mass effect）mass effect（圧排）を評価。小さく安定なら観察、症候性・大きい例は穿頭 burr hole (trephination) 穿頭（burr hole (trephination)） burr hole (trephination)（穿頭）ドレナージ等を検討する

まとめ

CTで診断し、CTACTA（computed tomography angiography）/MRA/DSAで血管病変を必要に応じ検索する。
ICH、SAH、CVT、慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoma 慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma）chronic subdural hematoma（慢性硬膜下血腫）を病歴と画像で分け、脳卒中・脳神経外科neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）へ早期連携する。

出典

1.The Charcôt-Bouchard aneurysm controversy: impact of a new histologic technique（Journal of Neuropathology and Experimental Neurology・1992）抄録で、高血圧例35例・非高血圧例20例（高血圧性脳内出血4例を含む）の厚切り脳切片をアルカリホスファターゼ内皮染色と高分解能マイクロラジオグラフィで再検討したところ両群とも微小動脈瘤が際立って認められず、注入アーチファクトと誤読を除けばC-B動脈瘤はまれで脳内出血との関係は乏しいと結論したことを確認した（代わりの機序として何が有力かは抄録に書かれていない）閲覧 2026-08-27
2.The Boston criteria version 2.0 for cerebral amyloid angiopathy: a multicentre, retrospective, MRI-neuropathology diagnostic accuracy study（The Lancet Neurology・2022）病理を基準にした多施設研究で、脳葉に限局する出血性病変（脳内出血・微小出血・皮質表在性シデローシス）が2つ以上、またはそれに白質病変所見を組み合わせたBoston基準v2.0を導出・外部検証し、病理診断との一致で感度74.5%・特異度95.0%（剖検例）を示した閲覧 2026-08-27
3.Efficacy and safety of a 4-factor prothrombin complex concentrate in patients on vitamin K antagonists presenting with major bleeding: a randomized, plasma-controlled, phase IIIb study（Circulation・2013）ワルファリンなどビタミンK拮抗薬服用中に重大な出血（手術を要さない例）を来した202例の非劣性試験で、4因子プロトロンビン複合体濃縮製剤（4F-PCC）は新鮮凍結血漿と比べINRの急速是正で優れ（62.2% vs 9.6%）、24時間止血効果は非劣性だった（72.4% vs 65.4%）閲覧 2026-08-27
4.Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors（New England Journal of Medicine・2019）第Xa因子阻害薬投与後18時間以内に主要出血（64%が頭蓋内出血）を来した352例の単群試験（ANNEXA-4）で、アンデキサネットアルファ投与により抗第Xa因子活性はアピキサバン例で92%・リバーロキサバン例で92%低下し、評価可能例の82%で12時間時点の止血効果が優または良と判定された閲覧 2026-08-27
5.Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage（New England Journal of Medicine・2013）発症6時間以内でCT確認済み・収縮期血圧上昇のICH2839例を無作為化した試験（INTERACT2）で、収縮期血圧140mmHg未満を目標にした積極降圧群は主要評価項目（90日死亡・重度障害）でガイドライン群と有意差はなかった（オッズ比0.87、p=0.06）が、modified Rankinスケールの順序解析では積極降圧群で機能転帰が有意に改善した（p=0.04）閲覧 2026-08-27
6.Intensive blood-pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage（New England Journal of Medicine・2016）ICH1000例を収縮期血圧110-139mmHg（積極治療）または140-179mmHg（標準治療）に無作為化した試験（ATACH-2）で、死亡・障害の主要評価項目に有意差はなく（積極群38.7% vs 標準群37.7%）、積極治療群で腎有害事象が有意に多かった（9.0% vs 4.0%）ため無益性により早期中止された閲覧 2026-08-27
7.Minimally invasive surgeries for spontaneous hypertensive intracerebral hemorrhage (MISICH): a multicenter randomized controlled trial（BMC Medicine・2024）テント上高血圧性ICH733例を内視鏡下血腫除去・定位吸引・開頭術に無作為割付した多施設試験で、6か月時の良好な機能転帰（mRS 0-2）は内視鏡群33.3%・吸引群32.7%・開頭群22.2%と低侵襲群で有意に多かった。深部（大脳基底核・視床）出血ではこの差が明確だったが、脳葉出血では3群で差がなかった閲覧 2026-08-27