Fisher分類

🧠 全体像：Fisher分類Fisher scaleFisher分類（Fisher scale）Fisher scale（Fisher分類）は、動脈瘤性くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）の初回CT上の出血の見え方だけから遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）（血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮））のリスクを推定する画像ベースの分類である。1980年の原版（グレード1〜4）と2006年のmodified版（グレード0〜4）の2種類が並存し、同じ名前で数字の意味が異なる。原版はグレード4が「くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）の血液は少ないが脳室内・脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内に血腫がある」型を指すため数字が大きいほどリスクが高いとは限らない特殊な並びになっており、この歪みを解消するために作られたのがmodified版で、こちらはくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）の厚さと脳室内出血intraventricular hemorrhage, IVH脳室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）intraventricular hemorrhage, IVH（脳室内出血）の有無を直交する2軸として組み直し、0から4へ単調monotone単調（monotone）monotone（単調）にリスクが上がる。

目的と適用場面

もとは1980年にFisherらが破裂脳動脈瘤berry aneurysm脳動脈瘤（berry aneurysm）berry aneurysm（脳動脈瘤）47例を後方視的retrospectively後方視的（retrospectively）retrospectively（後方視的）に検討し、くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）の血液の厚さ・分布と重度血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）の発生に強い相関があることを報告したのが原版の起源である¹。2006年にFronteraらが、くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）1,355例のプール解析から、くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）の厚さと脳室内出血intraventricular hemorrhage, IVH脳室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）intraventricular hemorrhage, IVH（脳室内出血）の有無を組み合わせたmodified版の方が症候性血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）の予測能に優れることを示し²、以後はmodified版が臨床・研究の両方で広く使われている。

構成要素と配点

Fisher分類Fisher scaleFisher分類（Fisher scale）Fisher scale（Fisher分類）は点数を合算するのではなく、初回非造影CTnon-contrast CT非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT）所見からグレードを直接決定する。

原版Fisher分類Fisher scaleFisher分類（Fisher scale）Fisher scale（Fisher分類）

原版はグレード3（局所的または厚いくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血））で重度血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）がほぼ必発したのに対し、血液を認めないかびまん性で薄い分布にとどまる場合は重度血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）がまれだったという知見に基づく¹。

modified Fisher分類modified Fisher scalemodified Fisher分類（modified Fisher scale）modified Fisher scale（modified Fisher分類）

くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）の厚さ（菲薄／厚い）と脳室内出血intraventricular hemorrhage, IVH脳室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）intraventricular hemorrhage, IVH（脳室内出血）の有無（なし／あり）という2つの独立した軸の組み合わせでグレードが決まる³。

解釈とカットオフ

補正後の解析では、modified Fisher分類modified Fisher scalemodified Fisher分類（modified Fisher scale）modified Fisher scale（modified Fisher分類）が症候性血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）の有意な予測因子であり続けた（補正オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）1.28）のに対し、原版Fisher分類Fisher scaleFisher分類（Fisher scale）Fisher scale（Fisher分類）は補正後には有意な予測因子ではなくなった²。

💡 グレードが高い（modified版で3〜4）ほど遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）の監視を強める根拠になるが、グレード単独で治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決めるものではなく、WFNS分類WFNS grading scaleWFNS分類（WFNS grading scale）WFNS grading scale（WFNS分類）やHunt–Hess分類による臨床的重症度評価と合わせて用いる。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 原版Fisher分類Fisher scaleFisher分類（Fisher scale）Fisher scale（Fisher分類）は数字の大小とリスクの高低が対応しない。 グレード4は「くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）の血液は少ないが脳内・脳室内に血腫がある」型を指すため、血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）リスクが最も高いのはグレード4ではなくグレード3である。「グレードが上がるほどリスクが上がる」という前提で原版を読むと誤る。

⚠️ modified Fisher分類modified Fisher scalemodified Fisher分類（modified Fisher scale）modified Fisher scale（modified Fisher分類）は評価者間の一致度が低い。 32施設の神経集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）フェローシップ修了者46名を対象とした調査では、評価者間一致度は中等度にとどまり（Kendallの一致係数W=0.586）、菲薄と厚いの境界基準を正しく理解していた回答者は30%、脳室内出血intraventricular hemorrhage, IVH脳室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）intraventricular hemorrhage, IVH（脳室内出血）の採点規則を正しく理解していた回答者は42%にとどまった⁴。「厚い」「菲薄」の境界は主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）判定であり、施設・評価者間でグレードがぶれうることを踏まえて使う。

⚠️ Fisher分類Fisher scaleFisher分類（Fisher scale）Fisher scale（Fisher分類）・modified Fisher分類modified Fisher scalemodified Fisher分類（modified Fisher scale）modified Fisher scale（modified Fisher分類）はいずれもCT上の出血量という画像所見のみを評価し、意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）や神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）所見といった臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）は評価しない。臨床的重症度評価にはWFNS分類WFNS grading scaleWFNS分類（WFNS grading scale）WFNS grading scale（WFNS分類）・Hunt–Hess分類を別に用いる。

⚠️ グレードは遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）リスクの層別化に使うものであり、単独で転帰を予測したり治療の可否を決めたりするものではない。

まとめ

• Fisher分類Fisher scaleFisher分類（Fisher scale）Fisher scale（Fisher分類）は動脈瘤性くも膜下出血aneurysmal subarachnoid hemorrhage動脈瘤性くも膜下出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage）aneurysmal subarachnoid hemorrhage（動脈瘤性くも膜下出血）の初回CT所見から遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）（血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮））リスクを推定する画像ベースの分類で、原版（グレード1〜4）とmodified版（グレード0〜4）の2種類がある。
• 原版はグレード3で血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）リスクが最も高く、グレード4はそれより低いという非単調monotone単調（monotone）monotone（単調）な並びを持つ。
• modified版はくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）の厚さと脳室内出血intraventricular hemorrhage, IVH脳室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）intraventricular hemorrhage, IVH（脳室内出血）の有無という2軸を組み直し、グレード0から4へ単調monotone単調（monotone）monotone（単調）にリスクが上がる。補正後の解析でも有意な予測因子であり続けたのはmodified版のみだった。
• modified Fisher分類modified Fisher scalemodified Fisher分類（modified Fisher scale）modified Fisher scale（modified Fisher分類）は評価者間の一致度が中等度にとどまり、「菲薄」「厚い」の境界判定は評価者間でぶれうる。
• いずれも画像所見のみを評価する尺度であり、臨床的重症度評価（WFNS分類WFNS grading scaleWFNS分類（WFNS grading scale）WFNS grading scale（WFNS分類）・Hunt–Hess分類）とは別軸として併用する。