Charcot-Marie-Tooth病

🧠 全体像：Charcot-Marie-Tooth病 Charcot-Marie-Tooth disease Charcot-Marie-Tooth病（Charcot-Marie-Tooth disease） Charcot-Marie-Tooth disease（Charcot-Marie-Tooth病） は最も多い遺伝性ニューロパチー hereditary neuropathy遺伝性ニューロパチー（hereditary neuropathy） hereditary neuropathy（遺伝性ニューロパチー）で、慢性・左右対称・遠位優位の運動感覚性 sensory 感覚性（sensory） sensory（感覚性） 多発ニューロパチー polyneuropathy 多発ニューロパチー（polyneuropathy） polyneuropathy（多発ニューロパチー） である¹。臨床の骨格は二段構えで掴む——まず神経伝導速度nerve conduction velocity 神経伝導速度（nerve conduction velocity）nerve conduction velocity（神経伝導速度） が落ちているか（脱髄型demyelinating type 脱髄型（demyelinating type）demyelinating type（脱髄型） CMT1）／保たれているか（軸索型axonal type 軸索型（axonal type）axonal type（軸索型） CMT2）を電気生理 electrophysiology 電気生理（electrophysiology） electrophysiology（電気生理） で決め、次に遺伝子を決める。遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） の入口は決まっていて、全発端者 proband 発端者（proband） proband（発端者） でまず PMP22 の重複／欠失を調べる（これだけで全CMTの最大50%が付く）¹。そして治療は対症的である以上、臨床でいちばん効く介入は「悪くする薬を避けること」——とくにビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）である。

分類：まず伝導速度で二分する

上肢の運動神経伝導速度 motor nerve conduction velocity 運動神経伝導速度（motor nerve conduction velocity） motor nerve conduction velocity（運動神経伝導速度） による従来の分類は次のとおりである¹。

正常値は40〜45 m/s超である¹。

脱髄型demyelinating type 脱髄型（demyelinating type）demyelinating type（脱髄型） では髄鞘の脱落と再髄鞘化 remyelination 再髄鞘化（remyelination） remyelination（再髄鞘化） が繰り返され、神経生検nerve biopsy 神経生検（nerve biopsy）nerve biopsy（神経生検） で玉ねぎの断面のような同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） の肥厚がみられる。軸索型axonal type 軸索型（axonal type）axonal type（軸索型） では伝導速度conduction velocity 伝導速度（conduction velocity）conduction velocity（伝導速度） は保たれ、複合筋活動電位compound muscle action potential 複合筋活動電位（compound muscle action potential）compound muscle action potential（複合筋活動電位） の振幅が落ちる——ここが電気生理 electrophysiology 電気生理（electrophysiology） electrophysiology（電気生理） での分かれ目になる。

💡 「38 m/s」という数字の出どころ。 この二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） はHarding とThomasが1980年に228例を検討し、正中神経median nerve 正中神経（median nerve）median nerve（正中神経） の運動神経伝導速度 motor nerve conduction velocity 運動神経伝導速度（motor nerve conduction velocity） motor nerve conduction velocity（運動神経伝導速度） が38 m/s未満か以上かでI型とII型が遺伝的に区別できることを示したことに始まる²。現在のGeneReviewsは中間型 intermediate type (intermediate-acting) 中間型（intermediate type (intermediate-acting)） intermediate type (intermediate-acting)（中間型） を置く3区分（35未満／35〜45／45超）を採る¹。数字そのものより「脱髄なら遅くなり、軸索障害axonal injury 軸索障害（axonal injury）axonal injury（軸索障害） なら速度は保たれて振幅が落ちる」という原理を握るほうが役に立つ。

⭐ 同じ検討で、I型は第1十年に発症して手の筋力低下・振戦・失調・神経の肥厚を伴うのに対し、II型は第2十年以降の発症が典型であった²。

遺伝子と遺伝形式

常染色体顕性autosomal dominant常染色体顕性（autosomal dominant）autosomal dominant（常染色体顕性）・常染色体潜性autosomal recessive常染色体潜性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体潜性）・X連鎖のいずれの形式でも遺伝しうる¹。

⚠️ X連鎖でも女性が軽症とは限らない。 GJB1 型で「母も同程度に症状がある」ことを理由にX連鎖を否定しない¹。

臨床像

10代から30代までに始まる、左右対称・緩徐進行・遠位優位の運動ニューロパチー neuropathy ニューロパチー（neuropathy） neuropathy（ニューロパチー） である¹。脱髄型demyelinating type 脱髄型（demyelinating type）demyelinating type（脱髄型） は通常5〜25歳に症状が現れる¹。

flowchart TD
    A["遠位の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motor neuron'>運動神経</span>が長い順に侵される"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle dorsiflexion'>足関節背屈</span>力の低下"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrinsic foot muscles'>足内在筋</span>の筋力低下と萎縮"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foot drop'>下垂足</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steppage gait'>鶏歩</span>"]
    C --> E["筋のつり合いが崩れて足の形が変わる"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pes cavus (high-arched foot)'>凹足</span>（高いアーチ）"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hammer toe'>槌趾</span>"]
    A --> H["下腿遠位1/3の萎縮に対し大腿は保たれる"]
    H --> I["逆さのシャンパンボトルのような下肢の輪郭"]
    A --> J["腱反射の低下・消失"]
    A --> K["軽度〜中等度の遠位感覚障害（振動覚から）"]

• 遠位筋の筋力低下と萎縮、足関節背屈ankle dorsiflexion 足関節背屈（ankle dorsiflexion）ankle dorsiflexion（足関節背屈） 力の低下、腱反射低下hyporeflexia腱反射低下（hyporeflexia）hyporeflexia（腱反射低下）、凹足pes cavus (high-arched foot)凹足（pes cavus (high-arched foot)）pes cavus (high-arched foot)（凹足）が代表的所見である¹。
• 感覚障害は軽度〜中等度の遠位優位で、振動覚の低下として最も捉えやすい¹。
• 感音難聴が生じうる¹。
• 足部では槌趾hammer toe槌趾（hammer toe）hammer toe（槌趾）を伴い、外側不安定性lateral instability 外側不安定性（lateral instability）lateral instability（外側不安定性） による反復性の足関節捻挫 ankle sprain 足関節捻挫（ankle sprain） ankle sprain（足関節捻挫） や第5中足骨 fifth metatarsal 第5中足骨（fifth metatarsal） fifth metatarsal（第5中足骨） 疲労骨折 stress fracture 疲労骨折（stress fracture） stress fracture（疲労骨折） を合併しうる³。

⭐ 「両側対称性の凹足 pes cavus (high-arched foot)凹足（pes cavus (high-arched foot)） pes cavus (high-arched foot)（凹足）」は入口の所見である。 症候性の凹足 pes cavus (high-arched foot) 凹足（pes cavus (high-arched foot)） pes cavus (high-arched foot)（凹足） 患者の約2/3で背景に神経疾患 neurological disorder 神経疾患（neurological disorder） neurological disorder（神経疾患） があり、そのなかでCharcot-Marie-Tooth病 Charcot-Marie-Tooth disease Charcot-Marie-Tooth病（Charcot-Marie-Tooth disease） Charcot-Marie-Tooth disease（Charcot-Marie-Tooth病） が最多である³。整形外科の変形として処理せず、家族歴・腱反射・振動覚を取る。

診断

flowchart TD
    A["遠位優位・緩徐進行の運動<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory neuropathy'>感覚性ニューロパチー</span>"] --> B["家族歴の聴取と診察<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pes cavus (high-arched foot)'>凹足</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hammer toe'>槌趾</span>・腱反射・振動覚）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve conduction study (NCS)'>神経伝導検査</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='demyelinating type'>脱髄型</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axonal type'>軸索型</span>かを決める"]
    C --> D["全<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proband'>発端者</span>でまず PMP22 の重複／欠失解析"]
    D -->|"陽性"| E["CMT1A として確定"]
    D -->|"陰性"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multigene panel'>多遺伝子パネル</span>"]
    F -->|"不明のまま"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comprehensive genomic testing'>包括的ゲノム解析</span>"]

PMP22 の重複／欠失解析はすべての発端者 proband 発端者（proband） proband（発端者） に対する最初の検査として推奨される¹。これが陰性なら頻度の高い遺伝子を含む多遺伝子パネル multigene panel多遺伝子パネル（multigene panel） multigene panel（多遺伝子パネル）、それでも不明なら包括的ゲノム解析 comprehensive genomic testing 包括的ゲノム解析（comprehensive genomic testing） comprehensive genomic testing（包括的ゲノム解析） へ進む¹。

治療と管理

治療は対症的で、神経内科・リハビリテーション科・整形外科・理学療法士physiotherapist理学療法士（physiotherapist）physiotherapist（理学療法士）／作業療法士occupational therapist 作業療法士（occupational therapist）occupational therapist（作業療法士） による多職種管理となる¹。

⚠️ ビンクリスチンを避ける

⚠️⚠️ ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）を含む癌化学療法は末梢神経にとくに障害的で、Charcot-Marie-Tooth病Charcot-Marie-Tooth disease Charcot-Marie-Tooth病（Charcot-Marie-Tooth disease）Charcot-Marie-Tooth disease（Charcot-Marie-Tooth病） を著しく悪化させうる¹。既に脆弱な末梢神経に、用量制限毒性dose-limiting toxicity, DLT 用量制限毒性（dose-limiting toxicity, DLT）dose-limiting toxicity, DLT（用量制限毒性） が神経毒性である薬を重ねることになるためで、CMT1A患者に重度のビンクリスチン vincristine ビンクリスチン（vincristine） vincristine（ビンクリスチン） 神経障害を来した報告がGeneReviewsに引用されている¹。

💡 これは「稀な遺伝病の話」ではなく、腫瘍診療の実務問題である。 小児の急性リンパ性白血病 acute lymphoblastic leukemia, ALL 急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL） acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ性白血病） やリンパ腫のプロトコルはビンクリスチン vincristine ビンクリスチン（vincristine） vincristine（ビンクリスチン） を含む。化学療法の前に、凹足pes cavus (high-arched foot)凹足（pes cavus (high-arched foot)）pes cavus (high-arched foot)（凹足）・下垂足foot drop下垂足（foot drop）foot drop（下垂足）・腱反射消失loss of deep tendon reflexes腱反射消失（loss of deep tendon reflexes）loss of deep tendon reflexes（腱反射消失）・家族歴という所見が拾えるかどうかで結果が変わる。CMT患者に毒性を持ちうる薬剤は、明らかな高リスクから無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） できるリスクまでの幅を持つ¹。

鑑別

まとめ

• 最も多い遺伝性ニューロパチー hereditary neuropathy遺伝性ニューロパチー（hereditary neuropathy） hereditary neuropathy（遺伝性ニューロパチー）。左右対称・緩徐進行・遠位優位の運動感覚性 sensory 感覚性（sensory） sensory（感覚性） 多発ニューロパチー polyneuropathy多発ニューロパチー（polyneuropathy） polyneuropathy（多発ニューロパチー）。
• 上肢の運動神経伝導速度 motor nerve conduction velocity 運動神経伝導速度（motor nerve conduction velocity） motor nerve conduction velocity（運動神経伝導速度） でCMT1（脱髄型demyelinating type脱髄型（demyelinating type）demyelinating type（脱髄型）、35 m/s未満）／中間型intermediate type (intermediate-acting) 中間型（intermediate type (intermediate-acting)）intermediate type (intermediate-acting)（中間型） （35〜45）／CMT2（軸索型axonal type軸索型（axonal type）axonal type（軸索型）、45 m/s超）に分ける。歴史的にはHarding とThomasの正中神経 median nerve 正中神経（median nerve） median nerve（正中神経） 38 m/sが起点。
• PMP22 の1.5 Mb重複が全CMTの最大50%。全発端者 proband 発端者（proband） proband（発端者） でまずこれを調べる。
• 遠位筋の萎縮と筋力低下、足関節背屈ankle dorsiflexion 足関節背屈（ankle dorsiflexion）ankle dorsiflexion（足関節背屈） 力低下、腱反射低下hyporeflexia腱反射低下（hyporeflexia）hyporeflexia（腱反射低下）、凹足pes cavus (high-arched foot)凹足（pes cavus (high-arched foot)）pes cavus (high-arched foot)（凹足）・槌趾hammer toe槌趾（hammer toe）hammer toe（槌趾）、逆さのシャンパンボトルのような下肢。感音難聴もありうる。
• 治療は対症的（装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）・ストレッチ・疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）・重度変形への手術）。
• ⚠️ ビンクリスチンvincristine ビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン） は末梢神経をとくに強く傷め、CMTを著しく悪化させる。 化学療法の前にCMTを拾えるかが分かれ目になる。