上咽頭癌

🧠 全体像：上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）は他の頭頸部扁平上皮癌head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)頭頸部扁平上皮癌（head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)）head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)（頭頸部扁平上皮癌）と違い、喫煙・飲酒よりもEBV感染と地域集積・遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）が主因になる腫瘍である。発生母地site of origin発生母地（site of origin）site of origin（発生母地）は上咽頭外側壁membranous wall外側壁（membranous wall）membranous wall（外側壁）のRosenmüller窩fossa of RosenmüllerRosenmüller窩（fossa of Rosenmüller）fossa of Rosenmüller（Rosenmüller窩）で、そこが耳管咽頭口pharyngeal opening of auditory tube耳管咽頭口（pharyngeal opening of auditory tube）pharyngeal opening of auditory tube（耳管咽頭口）のすぐ後方にあるため、腫瘍がまず耳管を塞いで片側の滲出性中耳炎otitis media with effusion, OME滲出性中耳炎（otitis media with effusion, OME）otitis media with effusion, OME（滲出性中耳炎）を起こし、次いで粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）を進展して頭蓋底の脳神経を巻き込む——という解剖学的な位置取りが臨床像のほぼすべてを説明する。原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）が小さいうちから頸部リンパ節転移で発見される点、そして解剖学的な到達しにくさと高い放射線感受性radiosensitivity放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性）から手術ではなく放射線治療（±化学療法）が治療の主体になる点が、他の頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）との最大の違いである。

概要

上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）は、上咽頭（鼻腔後方から頭蓋底に至る領域）に生じる上皮性悪性腫瘍で、頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）のなかでも組織型・疫学・治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が独立した一群として扱われる。好発部位は上咽頭外側壁membranous wall外側壁（membranous wall）membranous wall（外側壁）のRosenmüller窩fossa of RosenmüllerRosenmüller窩（fossa of Rosenmüller）fossa of Rosenmüller（Rosenmüller窩）（咽頭陥凹）で、その直下に耳管咽頭口pharyngeal opening of auditory tube耳管咽頭口（pharyngeal opening of auditory tube）pharyngeal opening of auditory tube（耳管咽頭口）が開口するという解剖学的位置関係が、臨床像の理解の出発点になる。

疫学と病因

上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）は単一の原因ではなく、EBV感染・環境因子・遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）が重なって発症する多因子性multifactorial (polygenic)多因子性（multifactorial (polygenic)）multifactorial (polygenic)（多因子性）の腫瘍である。

💡 EBVはB/14 ウイルス・微生物による発がんで扱う「乗っ取り型」発癌の代表例で、潜伏膜蛋白latent membrane protein潜伏膜蛋白（latent membrane protein）latent membrane protein（潜伏膜蛋白）LMP-1がB細胞のCD40シグナルを模倣してNF-κB/JAK-STAT経路を恒常的に活性化する。上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）ではこの経路の標的が上皮細胞になり、通常は免疫応答で排除されるはずのEBV感染上皮細胞の一部が形質転換して腫瘍化transformation腫瘍化（transformation）transformation（腫瘍化）すると考えられている。ただしEBV感染単独では不十分で、環境因子・遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）による追加の変異が発症に必要である。

組織型（WHO分類）

現行のWHO分類では、上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）を次の3群に分ける。

⭐ 中国南部・東南アジアなど流行地で圧倒的多数を占めるのは非角化型、特に未分化型であり、これがEBVとの関連が最も強い組織型でもある。

臨床像

⭐ 他の頭頸部扁平上皮癌head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)頭頸部扁平上皮癌（head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)）head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)（頭頸部扁平上皮癌）の多くが口腔・咽喉頭pharynx and larynx咽喉頭（pharynx and larynx）pharynx and larynx（咽喉頭）の局所症状で先に見つかるのに対し、上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）は原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）が直接観察しにくい部位にあるため、早期から生じる頸部リンパ節転移——多くは上深頸部（頭蓋底に近いレベル）の無痛性腫瘤——で気づかれることが診断契機として最も多い。

💡 成人で片側性・遷延性の滲出性中耳炎otitis media with effusion, OME滲出性中耳炎（otitis media with effusion, OME）otitis media with effusion, OME（滲出性中耳炎）をみたら、まず上咽頭を内視鏡で確認し上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）を除外する——これは耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） 38でも強調される定石である。両側性で急性の経過をとる小児のありふれた滲出性中耳炎otitis media with effusion, OME滲出性中耳炎（otitis media with effusion, OME）otitis media with effusion, OME（滲出性中耳炎）とは前提が異なる。

flowchart TD
    A["Rosenmuller窩に発生"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pharyngeal opening of auditory tube'>耳管咽頭口</span>を閉塞"]
    A --> C["上咽頭腔内で増大"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosal'>粘膜下</span>を頭蓋底へ進展"]
    B --> E["片側の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otitis media with effusion, OME'>滲出性中耳炎</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='conductive hearing loss'>伝音難聴</span>"]
    C --> F["鼻閉・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bloody rhinorrhea'>血性鼻漏</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cranial nerve palsy'>脳神経麻痺</span>・頭痛"]
    A --> H["早期からの頸部リンパ節転移"]
    H --> I["上深頸部の無痛性腫瘤"]

診断

flowchart TD
    A["症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck mass'>頸部腫瘤</span>を契機に疑う"] --> B["内視鏡下に上咽頭を観察"]
    B --> C["内視鏡下生検で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span>断"]
    C --> D["造影MRIで局所・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skull base extension'>頭蓋底進展</span>を評価"]
    D --> E["頸部リンパ節を評価"]
    E --> F["血漿EBV DNAを測定"]
    F --> G["PET/CTで遠隔転移を評価"]
    G --> H["病期を決定し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を選択"]

内視鏡下生検が確定診断の基本である。病期評価では造影MRIが骨・軟部組織のコントラストcontrastコントラスト（contrast）contrast（コントラスト）に優れ、粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）進展・頭蓋底浸潤・神経周囲進展perineural spread神経周囲進展（perineural spread）perineural spread（神経周囲進展）の評価で中心的な役割を担う。CTは骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）の評価を補う。

血漿EBV DNA（腫瘍細胞由来の遊離EBV DNA）は、非角化型・特に未分化型で診断時にほぼ全例陽性となり、腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）とおおむね相関する。治療前後の推移は治療効果判定・再発モニタリングに有用で、治療後も高値が持続・再上昇rebound再上昇（rebound）rebound（再上昇）する例は予後不良・再発のリスクが高い。ただし単独では偽陽性・偽陰性があり、非流行地での一般集団スクリーニング検査screening testスクリーニング検査（screening test）screening test（スクリーニング検査）としての位置づけは確立していない——流行地の高リスク集団を対象とした早期発見の試みで用いられる段階にとどまる。

治療

⭐ 上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）は解剖学的に頭蓋底に近く周囲に頸動脈・脳神経・脳幹が近接するため手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）な到達性に乏しく、一方で組織学的には放射線感受性radiosensitivity放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性）が高い。この2点から、他の多くの頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）と異なり手術ではなく放射線治療が治療の主体になる。

IMRTは唾液腺・脳幹・視神経・視交叉などの周囲重要構造を温存しながら上咽頭・頸部リンパ節領域lymph node regionリンパ節領域（lymph node region）lymph node region（リンパ節領域）へ線量を集中できる点で、上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）の複雑な解剖に適した照射法である。頸部への進展様式から、原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）だけでなく両側頸部lateral neck側頸部（lateral neck）lateral neck（側頸部）リンパ節領域lymph node regionリンパ節領域（lymph node region）lymph node region（リンパ節領域）も含めて照射計画を立てる。

⚠️ 早期発見が難しく診断時に既に局所進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）であることが多いため、化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）の対象となる症例が実地では多数を占める。治療後は口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）、嚥下障害、下垂体機能低下、聴力障害などの晩期合併症を長期に管理する。

鑑別

上咽頭に腫瘤・非対称性を認めたときの鑑別として、以下を念頭に置く。

まとめ

• 上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）はRosenmüller窩fossa of RosenmüllerRosenmüller窩（fossa of Rosenmüller）fossa of Rosenmüller（Rosenmüller窩）を好発部位とし、EBV感染を中心に地域集積（中国南部・東南アジア・北アフリカ）、塩蔵魚などの環境因子、HLAを介した遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）が重なって生じる多因子性multifactorial (polygenic)多因子性（multifactorial (polygenic)）multifactorial (polygenic)（多因子性）の腫瘍である。
• WHO分類は角化型扁平上皮癌keratinizing squamous cell carcinoma角化型扁平上皮癌（keratinizing squamous cell carcinoma）keratinizing squamous cell carcinoma（角化型扁平上皮癌）／非角化型（分化型・未分化型）／基底細胞様扁平上皮癌basaloid squamous cell carcinoma基底細胞様扁平上皮癌（basaloid squamous cell carcinoma）basaloid squamous cell carcinoma（基底細胞様扁平上皮癌）に分け、流行地で多い非角化型、特に未分化型がEBVとの関連が最も強い。
• 早期から頸部リンパ節転移で発見されやすく、耳管閉塞による片側性の滲出性中耳炎otitis media with effusion, OME滲出性中耳炎（otitis media with effusion, OME）otitis media with effusion, OME（滲出性中耳炎）、血性鼻漏bloody rhinorrhea血性鼻漏（bloody rhinorrhea）bloody rhinorrhea（血性鼻漏）、頭蓋底進展skull base extension頭蓋底進展（skull base extension）skull base extension（頭蓋底進展）による脳神経麻痺cranial nerve palsy脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺）・頭痛が特徴的な臨床像を作る。
• 診断は内視鏡下生検と造影MRIによる局所・頭蓋底進展skull base extension頭蓋底進展（skull base extension）skull base extension（頭蓋底進展）評価を軸とし、血漿EBV DNAを治療効果判定・再発モニタリングに用いる。
• 手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）到達性の乏しさと高い放射線感受性radiosensitivity放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性）から、IMRTを中心とする放射線治療（進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）は同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法））が治療の主体で、他の頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）のように手術を第一選択としない。