EBV・CMV感染症

🧠 全体像：Epstein–Barrウイルス（EBVEBV, Epstein-Barr virus）とcytomegalovirus（CMVCMV, cytomegalovirus）は初感染後に潜伏するヘルペスウイルスで、いずれも単核球症様症候群を起こす。EBVは咽頭炎・後頸部リンパ節腫大、CMVは免疫不全での臓器病変が重要で、抗体陽性やPCRPCR（polymerase chain reaction）陽性だけで活動性臓器感染と決めない。

EBV感染

伝播・臨床像

主に唾液で伝播し、思春期以降の初感染では伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） を起こす。

• 発熱、著明な咽頭・扁桃炎、後頸部リンパ節腫大、強い倦怠感
• 肝脾腫、眼瞼浮腫eyelid edema (periorbital edema)眼瞼浮腫（eyelid edema (periorbital edema)）eyelid edema (periorbital edema)（眼瞼浮腫）、口蓋点状出血palatal petechiae口蓋点状出血（palatal petechiae）palatal petechiae（口蓋点状出血）
• 血液：絶対リンパ球増多 lymphocytosisリンパ球増多（lymphocytosis） lymphocytosis（リンパ球増多）、異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）、軽度肝障害
• アモキシシリン／アンピシリン投与後の全身性発疹

⚠️ アミノペニシリンaminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin）aminopenicillin（アミノペニシリン） 発疹は「ほぼ全例」ではない。 1960年代の報告に由来する80〜100%（アンピシリンで90%）という数字は、小児238例の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） で見直された。抗菌薬を投与された173例中57例（32.9%）に発疹が出たにすぎず、アモキシシリンでは29.5%（95%信頼区間18.52〜42.57%）で、非投与群の23.1%との差も有意ではなかった¹。頻度が下がっても「咽頭炎にアミノペニシリン aminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin） aminopenicillin（アミノペニシリン） を出す前に単核球症を疑う」根拠としては十分だが、発疹が出た症例を一律に真のβラクタムアレルギーと決めつけない。

血清診断

この3項目の組合せで感染の時相 phase 時相（phase） phase（時相） を読む²。異好性抗体検査heterophile antibody test 異好性抗体検査（heterophile antibody test）heterophile antibody test（異好性抗体検査） （Paul-Bunnell反応・モノスポットMonospot モノスポット（Monospot）Monospot（モノスポット） 検査）は簡便だが、発症早期と幼児で感度が低く、発症第1週は成人でも偽陰性が起こる³。陰性でも疑いが強ければEBV特異抗体を用いる。

治療は水分・鎮痛など支持療法が中心で、ルーチンの抗ウイルス薬やグルココルチコイドは用いない³。ステロイドは上気道閉塞 upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction） upper airway obstruction（上気道閉塞）、重症溶血・血小板減少など限られた合併症で検討する。脾腫・脾破裂Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂） リスクがあるため少なくとも発症後3週間は接触スポーツや重量挙げを避け、復帰は症状・診察と競技リスクで判断する⁴。

⚠️ 「3週間」は安全宣言ではない。 脾損傷splenic injury 脾損傷（splenic injury）splenic injury（脾損傷） は発症21日を過ぎてからも報告されており、日数だけで復帰を許可しない⁵。

EBVはバーキットリンパ腫 Burkitt lymphomaバーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma） Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫）、ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫）、上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）、胃癌、移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD 移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患） などと関連する。

CMV感染

唾液、尿、性行為、血液・移植、母子で伝播する。免疫正常者の初感染は無症候または単核球症様だが、通常は著明な咽頭炎・後頸部リンパ節腫大を欠き、異好性抗体heterophile antibody 異好性抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好性抗体） 陰性である。

診断と治療

flowchart TD
    A["免疫不全者の発熱／臓器症状"] --> B["定量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytomegalovirus'>CMV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymerase chain reaction'>PCR</span>でDNAemia評価"]
    B --> C{"臓器病変を疑う"}
    C -->|"網膜炎"| D["眼底診察"]
    C -->|"GI／肺など"| E["組織・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoalveolar lavage'>BAL</span>の病理／局所検査"]
    D --> F["宿主・重症度別に抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytomegalovirus'>CMV</span>治療"]
    E --> F

血清IgMは長く残存・再陽性化し得るため、免疫不全者の臓器病変確定には不十分である。移植領域のガイドラインも、特異度が低いことを理由にIgMを血清状態の判定に用いないよう明記している⁶。血中PCRはモニタリングに有用だが、組織侵襲性疾患は病理・局所所見を組み合わせる。

• ガンシクロビルganciclovirガンシクロビル（ganciclovir）ganciclovir（ガンシクロビル）／バルガンシクロビルvalganciclovir バルガンシクロビル（valganciclovir）valganciclovir（バルガンシクロビル） ：第一選択の中心。骨髄抑制と腎機能に注意
• フォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）：耐性・不耐例など。腎毒性と電解質異常に注意
• マリバビルmaribavirマリバビル（maribavir）maribavir（マリバビル）、レテルモビルletermovirレテルモビル（letermovir）letermovir（レテルモビル）など：移植領域で予防・難治例に役割が異なるため、適応を区別する。ガンシクロビルganciclovirガンシクロビル（ganciclovir）ganciclovir（ガンシクロビル）／バルガンシクロビルvalganciclovir バルガンシクロビル（valganciclovir）valganciclovir（バルガンシクロビル） に不耐の治療例では、マリバビルmaribavir マリバビル（maribavir）maribavir（マリバビル） とフォスカルネット foscarnet フォスカルネット（foscarnet） foscarnet（フォスカルネット） が二次選択になる⁶

💡 移植では「予防投与」と「先制治療preemptive therapy先制治療（preemptive therapy）preemptive therapy（先制治療）」を使い分ける。 ドナー（D）とレシピエント recipient レシピエント（recipient） recipient（レシピエント） （R）のCMV IgG血清状態で高リスク（D+/R−）・中間（D+/R+またはD−/R+）・低リスク（D−/R−）に層別し、これが抗ウイルス薬を一律に飲ませる予防投与を取るか、定量PCRquantitative PCR 定量PCR（quantitative PCR）quantitative PCR（定量PCR） で監視してDNAemiaが出た時点だけ叩く先制治療 preemptive therapy 先制治療（preemptive therapy） preemptive therapy（先制治療） を取るかを決める⁶。同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） のCMV血清陽性 seropositivity 血清陽性（seropositivity） seropositivity（血清陽性） 成人では、移植後14週までのレテルモビル letermovir レテルモビル（letermovir） letermovir（レテルモビル） 予防投与が24週時点の臨床的に問題となるCMV感染を37.5%へ下げ、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） の60.6%を下回った⁷。骨髄毒性bone marrow toxicity骨髄毒性（bone marrow toxicity）bone marrow toxicity（骨髄毒性）・腎毒性がガンシクロビル ganciclovir ガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル） 系より少ないことが利点だが、これは予防のための位置づけであり、確立した臓器病変の治療はガンシクロビル ganciclovir ガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル） 系が中心である。

免疫正常者の軽症CMV単核球症には通常抗ウイルス性治療を行わない。

まとめ

• EBV単核球症は咽頭炎・後頸部リンパ節腫大・異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）、CMVは異好性抗体 heterophile antibody 異好性抗体（heterophile antibody） heterophile antibody（異好性抗体） 陰性の単核球症様症候群が典型である。
• EBV血清学的検査はVCA IgM/IgGとEBNA IgGの組合せで時相 phase 時相（phase） phase（時相） を読む。
• CMV臓器病変は免疫背景、定量PCRquantitative PCR定量PCR（quantitative PCR）quantitative PCR（定量PCR）、眼底・組織所見を統合し、単なるIgG陽性を治療しない。