EBV・CMV感染症

🧠 全体像：EBウイルス Epstein-Barr virus EBウイルス（Epstein-Barr virus） Epstein-Barr virus（EBウイルス） とサイトメガロウイルス cytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV） cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） は初感染後に潜伏するヘルペスウイルスで、いずれも単核球症様症候群 mononucleosis-like syndrome 単核球症様症候群（mononucleosis-like syndrome） mononucleosis-like syndrome（単核球症様症候群） を起こす。EBVは咽頭炎・後頸部リンパ節腫大posterior cervical lymphadenopathy後頸部リンパ節腫大（posterior cervical lymphadenopathy）posterior cervical lymphadenopathy（後頸部リンパ節腫大）、CMVは免疫不全での臓器病変が重要で、抗体陽性やPCR陽性だけで活動性臓器感染と決めない。EBV感染と単核球症候群の詳細は伝染性単核球症候群mononucleosis syndrome伝染性単核球症候群（mononucleosis syndrome）mononucleosis syndrome（伝染性単核球症候群）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点と、旧学年に独立した項目のないCMV感染症（免疫不全・移植・先天性）を整理する。

5年次ノートとの対応と要点

CMV感染

唾液、尿、性行為、血液・移植、母子で伝播する。免疫正常者の初感染は無症候または単核球症様だが、通常は著明な咽頭炎・後頸部リンパ節腫大posterior cervical lymphadenopathy 後頸部リンパ節腫大（posterior cervical lymphadenopathy）posterior cervical lymphadenopathy（後頸部リンパ節腫大） を欠き、異好性抗体陰性heterophile antibody-negative 異好性抗体陰性（heterophile antibody-negative）heterophile antibody-negative（異好性抗体陰性） である。

診断と治療

flowchart TD
    A["免疫不全者の発熱／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ manifestations'>臓器症状</span>"] --> B["定量CMV PCRでDNAemia評価"]
    B --> C{"臓器病変を疑う"}
    C -->|"網膜炎"| D["眼底診察"]
    C -->|"GI／肺など"| E["組織・BALの病理／局所検査"]
    D --> F["宿主・重症度別に抗CMV治療"]
    E --> F

血清IgMは長く残存・再陽性化し得るため、免疫不全者の臓器病変確定には不十分である。移植領域のガイドラインも、特異度が低いことを理由にIgMを血清状態の判定に用いないよう明記している⁶。血中PCRはモニタリングに有用だが、組織侵襲性疾患tissue-invasive disease 組織侵襲性疾患（tissue-invasive disease）tissue-invasive disease（組織侵襲性疾患） は病理・局所所見を組み合わせる。

• ガンシクロビルganciclovirガンシクロビル（ganciclovir）ganciclovir（ガンシクロビル）／バルガンシクロビルvalganciclovir バルガンシクロビル（valganciclovir）valganciclovir（バルガンシクロビル） ：第一選択の中心。骨髄抑制と腎機能に注意
• フォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）：耐性・不耐例など。腎毒性と電解質異常に注意
• マリバビルmaribavirマリバビル（maribavir）maribavir（マリバビル）、レテルモビルletermovirレテルモビル（letermovir）letermovir（レテルモビル）など：移植領域で予防・難治例に役割が異なるため、適応を区別する。ガンシクロビルganciclovirガンシクロビル（ganciclovir）ganciclovir（ガンシクロビル）／バルガンシクロビルvalganciclovir バルガンシクロビル（valganciclovir）valganciclovir（バルガンシクロビル） に不耐の治療例では、マリバビルmaribavir マリバビル（maribavir）maribavir（マリバビル） とフォスカルネット foscarnet フォスカルネット（foscarnet） foscarnet（フォスカルネット） が二次選択になる⁶

💡 移植では「予防投与」と「先制治療preemptive therapy先制治療（preemptive therapy）preemptive therapy（先制治療）」を使い分ける。 ドナー（D）とレシピエント recipient レシピエント（recipient） recipient（レシピエント） （R）のCMV IgG血清状態で高リスク（D+/R−）・中間（D+/R+またはD−/R+）・低リスク（D−/R−）に層別し、これが抗ウイルス薬を一律に飲ませる予防投与を取るか、定量PCRquantitative PCR 定量PCR（quantitative PCR）quantitative PCR（定量PCR） で監視してDNAemiaが出た時点だけ叩く先制治療 preemptive therapy 先制治療（preemptive therapy） preemptive therapy（先制治療） を取るかを決める⁶。同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） のCMV血清陽性 seropositivity 血清陽性（seropositivity） seropositivity（血清陽性） 成人では、移植後14週までのレテルモビル letermovir レテルモビル（letermovir） letermovir（レテルモビル） 予防投与が24週時点の臨床的に問題となるCMV感染を37.5%へ下げ、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） の60.6%を下回った⁷。骨髄毒性bone marrow toxicity骨髄毒性（bone marrow toxicity）bone marrow toxicity（骨髄毒性）・腎毒性がガンシクロビル ganciclovir ガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル） 系より少ないことが利点だが、これは予防のための位置づけであり、確立した臓器病変の治療はガンシクロビル ganciclovir ガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル） 系が中心である。

免疫正常者の軽症CMV単核球症には通常抗ウイルス性治療を行わない。

関連ノート

• 伝染性単核球症候群mononucleosis syndrome伝染性単核球症候群（mononucleosis syndrome）mononucleosis syndrome（伝染性単核球症候群）：免疫正常者のCMV単核球症様症候群 mononucleosis-like syndrome 単核球症様症候群（mononucleosis-like syndrome） mononucleosis-like syndrome（単核球症様症候群） を、EBVやHIVなどとの鑑別のなかで扱う。
• 腎移植と腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）：移植腎 renal allograft 移植腎（renal allograft） renal allograft（移植腎） 機能が悪化したときの鑑別にCMV感染を挙げる。
• 同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） ：感染リスクは免疫相で考える：移植後のCMV再活性化 CMV reactivation CMV再活性化（CMV reactivation） CMV reactivation（CMV再活性化） と監視を、免疫の回復時期ごとに整理する。
• 肺移植lung transplantation肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植）：D+/R−では先制治療 preemptive therapy 先制治療（preemptive therapy） preemptive therapy（先制治療） より予防投与が提案され、予防期間も血清状態で変わるなど、臓器ごとのCMV予防を扱う。

まとめ

• EBV単核球症は咽頭炎・後頸部リンパ節腫大posterior cervical lymphadenopathy後頸部リンパ節腫大（posterior cervical lymphadenopathy）posterior cervical lymphadenopathy（後頸部リンパ節腫大）・異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）、CMVは異好性抗体陰性 heterophile antibody-negative 異好性抗体陰性（heterophile antibody-negative） heterophile antibody-negative（異好性抗体陰性） の単核球症様症候群 mononucleosis-like syndrome 単核球症様症候群（mononucleosis-like syndrome） mononucleosis-like syndrome（単核球症様症候群） が典型である。
• EBV血清学的検査はVCA IgM/IgGとEBNA IgGの組合せで時相 phase 時相（phase） phase（時相） を読む。
• CMV臓器病変は免疫背景、定量PCRquantitative PCR定量PCR（quantitative PCR）quantitative PCR（定量PCR）、眼底・組織所見を統合し、単なるIgG陽性を治療しない。
• EBVの詳細は伝染性単核球症候群mononucleosis syndrome伝染性単核球症候群（mononucleosis syndrome）mononucleosis syndrome（伝染性単核球症候群）を参照する。