Krukenberg腫瘍

🧠 全体像：Krukenberg腫瘍Krukenberg tumorKrukenberg腫瘍（Krukenberg tumor）Krukenberg tumor（Krukenberg腫瘍）は「卵巣に転移した印環細胞癌signet ring cell carcinoma印環細胞癌（signet ring cell carcinoma）signet ring cell carcinoma（印環細胞癌）」を指す臨床的な通称ではなく、印環細胞signet ring cell印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞）を含み、かつ卵巣間質の増生（線維性・肉腫様の間質反応）を伴うという組織学的な定義を持つ転移性卵巣腫瘍ovarian tumor卵巣腫瘍（ovarian tumor）ovarian tumor（卵巣腫瘍）である。原発は胃癌が最多で、両側性が多いことが原発性卵巣癌との重要な対比点になる。臨床的に最も重い意味を持つのは、卵巣腫瘍ovarian tumor卵巣腫瘍（ovarian tumor）ovarian tumor（卵巣腫瘍）として先に発見され、原発が後から判明することがある点で、両側性・充実性solid充実性（solid）solid（充実性）の卵巣腫瘍ovarian tumor卵巣腫瘍（ovarian tumor）ovarian tumor（卵巣腫瘍）を見たら消化管内視鏡へ進むという判断の転換点を作る。

病態・組織像

診断には、粘液を細胞内に貯留する印環細胞signet ring cell印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞）の存在と、それを取り巻く卵巣間質の増生という2つの所見がそろう必要がある¹。印環細胞signet ring cell印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞）だけでは足りず、卵巣固有の間質反応を伴って初めてKrukenberg腫瘍Krukenberg tumorKrukenberg腫瘍（Krukenberg tumor）Krukenberg tumor（Krukenberg腫瘍）と呼ぶ。

原発部位は胃と大腸で全体の約90%を占め、単独では胃が約70%と最多で、大腸がこれに次ぐ。乳腺・虫垂を原発とする例はより少ない¹。胃癌の項で述べた「進展所見findings of disease extension進展所見（findings of disease extension）findings of disease extension（進展所見）」の一つとして位置づけられる。

転移経路

Krukenberg腫瘍Krukenberg tumorKrukenberg腫瘍（Krukenberg tumor）Krukenberg tumor（Krukenberg腫瘍）の転移経路は単一ではなく、リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）・血行性・腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）が組み合わさって説明される¹。

flowchart TD
    A["胃癌などの消化管<span class='jp-term jp-term-diagram' title='signet ring cell carcinoma'>印環細胞癌</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>：胃-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HPO axis'>卵巣軸</span>に沿った逆行性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymph flow'>リンパ流</span>"]
    A --> C["血行性：卵巣の豊富な血流への播種"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal dissemination'>腹膜播種</span>：漿膜浸潤後の腹腔内播種"]
    B --> E["卵巣間質での増生反応"]
    C --> E
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Krukenberg tumor'>Krukenberg腫瘍</span>（多くは両側性）"]

💡 腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）だけでは、両側の卵巣に選択的に、しかも早期から転移が生じる説明として弱い。胃から卵巣への逆行性リンパ流lymph flowリンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流）という経路が想定されているのはこのためで¹、単施設シリーズでは血管内腫瘍塞栓tumor thrombus腫瘍塞栓（tumor thrombus）tumor thrombus（腫瘍塞栓）が高頻度（72.3%）に確認され血行性播種Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種）の関与を示す一方、多数のリンパ節転移を伴う例が大半（88.9%）で、リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）・血行性の両方が並行して働いている可能性が報告されている²。

⭐ 両側性が約80%に達する¹。一側unilateral (one side)一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側）性が主体の原発性卵巣癌との対比で、両側性という所見自体が転移性を疑う手がかりになる。

臨床像・診断

腹部膨満・腹痛など非特異的な症状で発見されることが多く、腹部膨満・腹痛を契機に画像検査へ進むことが典型的である。

⚠️ 卵巣腫瘍ovarian tumor卵巣腫瘍（ovarian tumor）ovarian tumor（卵巣腫瘍）として先に見つかり、消化管の原発が後から判明することが多い¹。したがって、両側性・充実性solid充実性（solid）solid（充実性）の卵巣腫瘍ovarian tumor卵巣腫瘍（ovarian tumor）ovarian tumor（卵巣腫瘍）を認めた場合は、原発性卵巣癌だけでなく転移性を念頭に置き、上部・下部消化管内視鏡検査を行う。

画像・腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）には限界がある。CT・超音波では両側性・充実性solid充実性（solid）solid（充実性）・境界明瞭という所見が転移性を示唆するが、原発性卵巣癌との鑑別は画像だけでは困難である。腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）もCA-125上昇は約1/4の患者にとどまり、単独では診断の決め手にならない¹。

⭐ 画像・マーカーで分けられない分を埋めるのが免疫染色である。上皮マーカー（サイトケラチンkeratinケラチン（keratin）keratin（ケラチン）AE1/AE3・上皮膜抗原）陽性かつインヒビンinhibinインヒビン（inhibin）inhibin（インヒビン）・ビメンチンvimentinビメンチン（vimentin）vimentin（ビメンチン）陰性であることでまず転移性を支持し、さらにCK7/CK20パターンで原発を絞り込む——原発性卵巣癌はCK7強陽性・CK20陰性の傾向を示すのに対し、Krukenberg腫瘍Krukenberg tumorKrukenberg腫瘍（Krukenberg tumor）Krukenberg tumor（Krukenberg腫瘍）はCK20陽性またはCK7・CK20両陽性を示す¹。画像・CA-125だけで判断に迷う症例では、この染色パターンが原発性卵巣癌との実際の鑑別手段になる。

治療・予後

治療の主体は原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の治療であり、卵巣摘出oophorectomy卵巣摘出（oophorectomy）oophorectomy（卵巣摘出）はその一部として位置づけが限定的である。R0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）（原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）切除＋転移巣metastatic focus転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣）を含めた根治切除）が生存に寄与するとされ、片側性の卵巣転移であっても予防的に両側卵巣摘出oophorectomy卵巣摘出（oophorectomy）oophorectomy（卵巣摘出）を行うことが推奨される¹。全身薬物療法は原発の組織型に基づいて原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）のガイドラインに準拠して選択する¹。原発が胃癌であれば、5-フルオロウラシル5-fluorouracil5-フルオロウラシル（5-fluorouracil）5-fluorouracil（5-フルオロウラシル）やオキサリプラチンoxaliplatinオキサリプラチン（oxaliplatin）oxaliplatin（オキサリプラチン）を含むフッ化ピリミジン＋白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）の併用が化学療法の骨格となり、HER2陽性例ではトラスツズマブtrastuzumabトラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ）を併用する。

⚠️ 予後は不良で、中央生存期間は14か月、2年を超える生存は稀とされる¹。単施設シリーズでも生存期間中央値median duration期間中央値（median duration）median duration（期間中央値）17か月（範囲6〜67か月）と、報告間で幅はあるものの短命である点は一致する²。

まとめ

• Krukenberg腫瘍Krukenberg tumorKrukenberg腫瘍（Krukenberg tumor）Krukenberg tumor（Krukenberg腫瘍）は印環細胞signet ring cell印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞）と卵巣間質の増生を伴う転移性卵巣腫瘍ovarian tumor卵巣腫瘍（ovarian tumor）ovarian tumor（卵巣腫瘍）で、原発は胃が最多、次いで大腸。
• 転移経路はリンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）・血行性・腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）が組み合わさり、腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）だけでは両側性・選択的な転移を説明しきれない。
• 両側性が約80%と多く、原発性卵巣癌との重要な鑑別点になる。
• ⚠️ 卵巣腫瘍ovarian tumor卵巣腫瘍（ovarian tumor）ovarian tumor（卵巣腫瘍）として先に発見されることがあるため、両側性・充実性solid充実性（solid）solid（充実性）の卵巣腫瘍ovarian tumor卵巣腫瘍（ovarian tumor）ovarian tumor（卵巣腫瘍）では原発性卵巣癌と鑑別するために上部・下部消化管内視鏡を行う。
• 画像・腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）（CA-125）だけでは原発性卵巣癌と分けきれず、CK7/CK20パターンなど免疫染色が実際の鑑別手段になる。
• 治療は原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の治療（胃癌なら5-フルオロウラシル5-fluorouracil5-フルオロウラシル（5-fluorouracil）5-fluorouracil（5-フルオロウラシル）＋オキサリプラチンoxaliplatinオキサリプラチン（oxaliplatin）oxaliplatin（オキサリプラチン）などの化学療法）が主体で、卵巣摘出oophorectomy卵巣摘出（oophorectomy）oophorectomy（卵巣摘出）は限定的な位置づけ。予後不良（中央生存期間14か月前後）。