Krukenberg腫瘍

🧠 全体像：Krukenberg腫瘍 Krukenberg tumor Krukenberg腫瘍（Krukenberg tumor） Krukenberg tumor（Krukenberg腫瘍） は「卵巣に転移した印環細胞癌 signet ring cell carcinoma印環細胞癌（signet ring cell carcinoma） signet ring cell carcinoma（印環細胞癌）」を指す臨床的な通称ではなく、印環細胞signet ring cell 印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞） を含み、かつ卵巣間質 ovarian stroma 卵巣間質（ovarian stroma） ovarian stroma（卵巣間質） の増生（線維性・肉腫様の間質反応）を伴うという組織学的な定義を持つ転移性卵巣腫瘍 metastatic ovarian tumor 転移性卵巣腫瘍（metastatic ovarian tumor） metastatic ovarian tumor（転移性卵巣腫瘍） である。原発は胃癌が最多で、両側性が多いことが原発性卵巣癌 primary ovarian carcinoma 原発性卵巣癌（primary ovarian carcinoma） primary ovarian carcinoma（原発性卵巣癌） との重要な対比点になる。臨床的に最も重い意味を持つのは、卵巣腫瘍ovarian tumor 卵巣腫瘍（ovarian tumor）ovarian tumor（卵巣腫瘍） として先に発見され、原発が後から判明することがある点で、両側性・充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） の卵巣腫瘍 ovarian tumor 卵巣腫瘍（ovarian tumor） ovarian tumor（卵巣腫瘍） を見たら消化管内視鏡へ進むという判断の転換点を作る。

病態・組織像

診断には、粘液を細胞内に貯留する印環細胞signet ring cell印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞）の存在と、それを取り巻く卵巣間質ovarian stroma 卵巣間質（ovarian stroma）ovarian stroma（卵巣間質） の増生という2つの所見がそろう必要がある¹。印環細胞signet ring cell 印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞） だけでは足りず、卵巣固有の間質反応を伴って初めてKrukenberg腫瘍 Krukenberg tumor Krukenberg腫瘍（Krukenberg tumor） Krukenberg tumor（Krukenberg腫瘍） と呼ぶ。

原発部位は胃と大腸で全体の約90%を占め、単独では胃が約70%と最多で、大腸がこれに次ぐ。乳腺・虫垂を原発とする例はより少ない¹。胃癌の項で述べた「進展所見findings of disease extension進展所見（findings of disease extension）findings of disease extension（進展所見）」の一つとして位置づけられる。

転移経路

Krukenberg腫瘍Krukenberg tumor Krukenberg腫瘍（Krukenberg tumor）Krukenberg tumor（Krukenberg腫瘍） の転移経路は単一ではなく、リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）・血行性・腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）が組み合わさって説明される¹。

flowchart TD
    A["胃癌などの消化管<span class='jp-term jp-term-diagram' title='signet ring cell carcinoma'>印環細胞癌</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>：胃-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HPO axis'>卵巣軸</span>に沿った<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrograde lymphatic flow'>逆行性リンパ流</span>"]
    A --> C["血行性：卵巣の豊富な血流への播種"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal dissemination'>腹膜播種</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serosal invasion'>漿膜浸潤</span>後の腹腔内播種"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ovarian stroma'>卵巣間質</span>での増生反応"]
    C --> E
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Krukenberg tumor'>Krukenberg腫瘍</span>（多くは両側性）"]

💡 腹膜播種peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種） だけでは、両側の卵巣に選択的に、しかも早期から転移が生じる説明として弱い。胃から卵巣への逆行性リンパ流 retrograde lymphatic flow 逆行性リンパ流（retrograde lymphatic flow） retrograde lymphatic flow（逆行性リンパ流） という経路が想定されているのはこのためで¹、単施設シリーズでは血管内腫瘍塞栓 intravascular tumor emboli 血管内腫瘍塞栓（intravascular tumor emboli） intravascular tumor emboli（血管内腫瘍塞栓） が高頻度（72.3%）に確認され血行性播種 Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種） の関与を示す一方、多数のリンパ節転移を伴う例が大半（88.9%）で、リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）・血行性の両方が並行して働いている可能性が報告されている²。

⭐ 両側性が約80%に達する¹。一側unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側） 性が主体の原発性卵巣癌 primary ovarian carcinoma 原発性卵巣癌（primary ovarian carcinoma） primary ovarian carcinoma（原発性卵巣癌） との対比で、両側性という所見自体が転移性を疑う手がかりになる。

臨床像・診断

腹部膨満・腹痛など非特異的な症状で発見されることが多く、腹部膨満・腹痛を契機に画像検査へ進むことが典型的である。

⚠️ 卵巣腫瘍ovarian tumor 卵巣腫瘍（ovarian tumor）ovarian tumor（卵巣腫瘍） として先に見つかり、消化管の原発が後から判明することが多い¹。したがって、両側性・充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） の卵巣腫瘍 ovarian tumor卵巣腫瘍（ovarian tumor） ovarian tumor（卵巣腫瘍）を認めた場合は、原発性卵巣癌primary ovarian carcinoma原発性卵巣癌（primary ovarian carcinoma）primary ovarian carcinoma（原発性卵巣癌）だけでなく転移性を念頭に置き、上部・下部消化管内視鏡lower gastrointestinal endoscopy 下部消化管内視鏡（lower gastrointestinal endoscopy）lower gastrointestinal endoscopy（下部消化管内視鏡） 検査を行う。

画像・腫瘍マーカーtumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー） には限界がある。CTCT（computed tomography）・超音波では両側性・充実性solid充実性（solid）solid（充実性）・境界明瞭という所見が転移性を示唆するが、原発性卵巣癌primary ovarian carcinoma原発性卵巣癌（primary ovarian carcinoma）primary ovarian carcinoma（原発性卵巣癌）との鑑別は画像だけでは困難である。腫瘍マーカーtumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー） もCA-125CA-125（cancer antigen 125）上昇は約1/4の患者にとどまり、単独では診断の決め手にならない¹。

⭐ 画像・マーカーで分けられない分を埋めるのが免疫染色である。上皮マーカーepithelial marker 上皮マーカー（epithelial marker）epithelial marker（上皮マーカー） （サイトケラチンAE1/AE3cytokeratin AE1/AE3サイトケラチンAE1/AE3（cytokeratin AE1/AE3）cytokeratin AE1/AE3（サイトケラチンAE1/AE3）・上皮膜抗原epithelial membrane antigen上皮膜抗原（epithelial membrane antigen）epithelial membrane antigen（上皮膜抗原））陽性かつインヒビン inhibinインヒビン（inhibin） inhibin（インヒビン）・ビメンチンvimentin ビメンチン（vimentin）vimentin（ビメンチン） 陰性であることでまず転移性を支持し、さらにCK7/CK20パターンCK7/CK20 patternCK7/CK20パターン（CK7/CK20 pattern）CK7/CK20 pattern（CK7/CK20パターン）で原発を絞り込む——原発性卵巣癌 primary ovarian carcinoma 原発性卵巣癌（primary ovarian carcinoma） primary ovarian carcinoma（原発性卵巣癌） はCK7強陽性・CK20陰性の傾向を示すのに対し、Krukenberg腫瘍Krukenberg tumor Krukenberg腫瘍（Krukenberg tumor）Krukenberg tumor（Krukenberg腫瘍） はCK20陽性またはCK7・CK20両陽性を示す¹。画像・CA-125だけで判断に迷う症例では、この染色パターンが原発性卵巣癌primary ovarian carcinoma原発性卵巣癌（primary ovarian carcinoma）primary ovarian carcinoma（原発性卵巣癌）との実際の鑑別手段になる。

治療・予後

治療の主体は原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） の治療であり、卵巣摘出oophorectomy 卵巣摘出（oophorectomy）oophorectomy（卵巣摘出） はその一部として位置づけが限定的である。R0切除R0 resection R0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除） （原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） 切除＋転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） を含めた根治切除 curative resection根治切除（curative resection） curative resection（根治切除））が生存に寄与するとされ、片側性の卵巣転移 ovarian metastasis 卵巣転移（ovarian metastasis） ovarian metastasis（卵巣転移） であっても予防的に両側卵巣摘出 bilateral oophorectomy 両側卵巣摘出（bilateral oophorectomy） bilateral oophorectomy（両側卵巣摘出） を行うことが推奨される¹。全身薬物療法systemic drug therapy 全身薬物療法（systemic drug therapy）systemic drug therapy（全身薬物療法） は原発の組織型に基づいて原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） のガイドラインに準拠して選択する¹。原発が胃癌であれば、5-フルオロウラシルfluorouracil5-フルオロウラシル（fluorouracil）fluorouracil（5-フルオロウラシル）やオキサリプラチンoxaliplatinオキサリプラチン（oxaliplatin）oxaliplatin（オキサリプラチン）を含むフッ化ピリミジン fluoropyrimidine フッ化ピリミジン（fluoropyrimidine） fluoropyrimidine（フッ化ピリミジン） ＋白金製剤 platinum agent 白金製剤（platinum agent） platinum agent（白金製剤） の併用が化学療法の骨格となり、HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）陽性例ではトラスツズマブtrastuzumabトラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ）を併用する。

⚠️ 予後は不良で、中央生存期間median survival 中央生存期間（median survival）median survival（中央生存期間） は14か月、2年を超える生存は稀とされる¹。単施設シリーズでも生存期間中央値17か月（範囲6〜67か月）と、報告間で幅はあるものの短命である点は一致する²。

まとめ

• Krukenberg腫瘍Krukenberg tumor Krukenberg腫瘍（Krukenberg tumor）Krukenberg tumor（Krukenberg腫瘍） は印環細胞 signet ring cell 印環細胞（signet ring cell） signet ring cell（印環細胞） と卵巣間質 ovarian stroma 卵巣間質（ovarian stroma） ovarian stroma（卵巣間質） の増生を伴う転移性卵巣腫瘍 metastatic ovarian tumor 転移性卵巣腫瘍（metastatic ovarian tumor） metastatic ovarian tumor（転移性卵巣腫瘍） で、原発は胃が最多、次いで大腸。
• 転移経路はリンパ行性 lymphaticリンパ行性（lymphatic） lymphatic（リンパ行性）・血行性・腹膜播種peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種） が組み合わさり、腹膜播種peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種） だけでは両側性・選択的な転移を説明しきれない。
• 両側性が約80%と多く、原発性卵巣癌primary ovarian carcinoma 原発性卵巣癌（primary ovarian carcinoma）primary ovarian carcinoma（原発性卵巣癌） との重要な鑑別点になる。
• ⚠️ 卵巣腫瘍ovarian tumor 卵巣腫瘍（ovarian tumor）ovarian tumor（卵巣腫瘍） として先に発見されることがあるため、両側性・充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） の卵巣腫瘍 ovarian tumor 卵巣腫瘍（ovarian tumor） ovarian tumor（卵巣腫瘍） では原発性卵巣癌 primary ovarian carcinoma 原発性卵巣癌（primary ovarian carcinoma） primary ovarian carcinoma（原発性卵巣癌） と鑑別するために上部・下部消化管内視鏡lower gastrointestinal endoscopy 下部消化管内視鏡（lower gastrointestinal endoscopy）lower gastrointestinal endoscopy（下部消化管内視鏡） を行う。
• 画像・腫瘍マーカーtumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー） （CA-125）だけでは原発性卵巣癌 primary ovarian carcinoma 原発性卵巣癌（primary ovarian carcinoma） primary ovarian carcinoma（原発性卵巣癌） と分けきれず、CK7/CK20パターンCK7/CK20 pattern CK7/CK20パターン（CK7/CK20 pattern）CK7/CK20 pattern（CK7/CK20パターン） など免疫染色が実際の鑑別手段になる。
• 治療は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の治療（胃癌なら5-フルオロウラシル fluorouracil 5-フルオロウラシル（fluorouracil） fluorouracil（5-フルオロウラシル） ＋オキサリプラチン oxaliplatin オキサリプラチン（oxaliplatin） oxaliplatin（オキサリプラチン） などの化学療法）が主体で、卵巣摘出oophorectomy 卵巣摘出（oophorectomy）oophorectomy（卵巣摘出） は限定的な位置づけ。予後不良（中央生存期間median survival 中央生存期間（median survival）median survival（中央生存期間） 14か月前後）。