胃炎

🧠 全体像：胃炎は病理学的な胃粘膜 gastric mucosa 胃粘膜（gastric mucosa） gastric mucosa（胃粘膜） 炎症であり、上腹部症状だけの機能性ディスペプシア functional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia） functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） とは同義でない。急性びらん性/出血性胃粘膜障害 gastropathy胃粘膜障害（gastropathy） gastropathy（胃粘膜障害）、Helicobacter pylori胃炎、自己免疫性萎縮性胃炎 atrophic gastritis 萎縮性胃炎（atrophic gastritis） atrophic gastritis（萎縮性胃炎） などを、病歴・内視鏡・生検と非侵襲的検査で区別する。

病型と特徴

💡 病型を並べたら、次は「どこまで萎縮が進んだか」を病期で表す。 京都分類（2015年の胃炎国際コンセンサス）は胃炎・十二指腸炎を病因別に分類し直してICD-11に反映させると同時に、胃癌リスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） のためのグレーディングシステムの採用と画像強調内視鏡 image-enhanced endoscopy 画像強調内視鏡（image-enhanced endoscopy） image-enhanced endoscopy（画像強調内視鏡） の使用を推奨した³。その代表がOLGA病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） で、萎縮の程度（生検スコア）と分布（前庭部A・胃体部gastric body 胃体部（gastric body）gastric body（胃体部） Cのマッピング）を統合して0〜IV期に分ける。ディスペプシアdyspepsia ディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア） 外来439例の前向き研究では、良性病態は0〜II期に、腫瘍性病変（浸潤癌・非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） とも）はIII〜IV期に集まった（いずれもp<0.001）⁴。腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） で同じことを行うのがOLGIMである。

⚠️ 自己免疫性胃炎autoimmune gastritis 自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎） の「腺癌リスク」は確定した話ではない。 1型胃NETは確立した合併症で、慢性萎縮性胃炎chronic atrophic gastritis 慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis）chronic atrophic gastritis（慢性萎縮性胃炎） 367例中9例（2.4%）が診断時にすでに保有し、追跡214例では年間0.4%／人年で新規発生した¹。一方、血清・組織・分子生物学的にH. pylori陰性を確認した自己免疫性胃炎 autoimmune gastritis 自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis） autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎） 211例を平均7.5年（累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 10,541人年）追跡した研究では、一般人口と比べた胃癌の過剰リスクが認められず、従来報告されてきたリスク上昇は認識されていないH. pylori既往・併存で説明できる可能性が指摘された²。「自己免疫性胃炎autoimmune gastritis 自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎） ＝腺癌リスク」と単純に暗記せず、NETは確立・腺癌は議論中と分けて覚える。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspepsia'>ディスペプシア</span>／貧血／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal bleeding'>上部消化管出血</span>"] --> B{"出血・体重減少・嚥下障害などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alarm feature'>警告徴候</span>"}
    B -->|"あり"| C["上部内視鏡＋適切な生検"]
    B -->|"なし"| D["年齢・地域リスクに応じH. pylori非侵襲検査"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urea breath test (UBT)'>尿素呼気試験</span>または便抗原"]
    E --> F{"陽性"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eradication therapy'>除菌治療</span>＋治癒確認"]
    F -->|"いいえ"| H["症状別に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>などを検討"]

自己免疫性が疑われる場合はCBCCBC（complete blood count）、鉄、ビタミンB12、ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）、壁細胞抗体parietal cell antibody壁細胞抗体（parietal cell antibody）parietal cell antibody（壁細胞抗体）/内因子抗体intrinsic factor antibody 内因子抗体（intrinsic factor antibody）intrinsic factor antibody（内因子抗体） を評価する。血清H. pylori抗体は既感染と現感染を区別しにくく、治癒判定に使わない。

治療

• NSAID、アルコール、喫煙など原因を除き、必要に応じPPIPPI（proton pump inhibitor）で粘膜治癒 mucosal healing 粘膜治癒（mucosal healing） mucosal healing（粘膜治癒） を促す。NSAID継続が必要ならリスクに応じ胃保護を行う。
• H. pylori陽性は全例治療する⁵。ACG 2024は、未治療例で感受性が不明なら14日間のビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） （BQT）を推奨レジメンとし、ペニシリンアレルギーの無い例では14日間のリファブチンrifabutinリファブチン（rifabutin）rifabutin（リファブチン）三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） またはP-CABP-CAB（potassium-competitive acid blocker）二剤療法を経験的な代替に挙げる⁶。個別の感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） ができない場合、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が高い（15%超）か不明の地域の一次治療はビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） であり、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） は局所で有効性が示されているか感受性が判明している場合にのみ用いる⁵。
• 全例で除菌後の治癒確認を行う⁶。日本ヘリコバクター学会のガイドラインは、除菌判定test of cure 除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） を除菌治療eradication therapy 除菌治療（eradication therapy）eradication therapy（除菌治療） 薬の内服終了後4週以降に尿素呼気試験 urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)） urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） またはモノクローナル抗体を用いた便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原） 測定で行うとし、ウレアーゼ活性に影響する薬剤（PPI・P-CAB）は少なくとも2週間、抗菌薬は4週間以上中止することが望ましいとしている⁷。
• 自己免疫性胃炎autoimmune gastritis 自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎） ではB12・鉄欠乏を補充し、腫瘍化transformation 腫瘍化（transformation）transformation（腫瘍化） リスクに応じ内視鏡サーベイランス endoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance） endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス） を個別化する。

💡 「全感染者を治療する」は近年の転換点である。 H. pylori感染はICD-11で感染症として正式に位置づけられ、症状や潰瘍の有無にかかわらず原則として感染者全員が治療対象になった⁵。京都コンセンサスも、前腫瘍性変化（萎縮・腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生））が生じる前の除菌を推奨している³。

⚠️ クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） が退いたのは耐性率の上昇による。 欧州のMaastricht VI/Florence合意（2022）は、個別の感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できない場合、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が高い（15%超）か不明の地域の一次治療をビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）とし（治療WG Statement 2、合意率92%、Grade B1）、それも使えなければビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） 非含有の併用四剤療法を考慮しうるとしている。クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） （PPI＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） ＋アモキシシリン）を用いるのは、局所で有効性が示されているか感受性が判明している場合に限られる⁵。同合意はまた、分子生物学的手法molecular diagnostic method 分子生物学的手法（molecular diagnostic method）molecular diagnostic method（分子生物学的手法） または培養で感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できるなら、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） を含むレジメンを処方する前にクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） 感受性を確認すべきとしている（診断WG Statement 9、合意率91%、Grade A1）⁵。⚠️ Gradeの英字はエビデンスの質（A高〜D非常に低）、数字は推奨の強さ（1＝強い／2＝弱い）を表す。 韓国の2025年版ガイドラインを解説した総説は、一次治療として認められるには intention-to-treat 除菌率80%以上が要るという線引きを挙げ、耐性率が30%を超えた韓国では三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） がこれに届かないとしている⁸。米国のACGACG（American College of Gastroenterology） 2024は未治療例で感受性が不明なら14日間のビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） （BQT）を推奨レジメンとする⁶。BQTの構成はPPI・ビスマスbismuthビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス）・テトラサイクリン・メトロニダゾールである⁵。旧来の「PPI＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） 7〜14日」は、低リスク例か感受性が確認できた場合の選択肢に格下げされたと理解する⁵。⚠️ ただしこれは地域を限定せずに言える話ではない。 日本ではビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） が使用できず四剤療法の選択機会が限られるため、日本ヘリコバクター学会2024年版は感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） を行わない一次除菌にボノプラザンvonoprazan ボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン） ＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）またはPPI＋アモキシシリン＋メトロニダゾールを強く推奨している（合意率90.5%、エビデンスの確実性A）⁹。

💡 「最適化BQT」は既治療例に使う語である。 ACG 2024が最適化BQTの14日間を優先するとしているのは、除菌に失敗して感染が持続している例のうち、最適化BQTをまだ受けておらず感受性も不明な患者であって、未治療例の一次治療ではない（未治療例には無印のBQTが置かれている）。すでに最適化BQTを受けた例には14日間のリファブチン rifabutin リファブチン（rifabutin） rifabutin（リファブチン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） が経験的な代替となる。⚠️ クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） やレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） を含むレジメンの使用制限も、ACGでは救済レジメンについて述べられたものであって、一次治療の話ではない⁶。

⚠️ 除菌しても胃癌リスクはゼロにならない。 日本の除菌成功例59,274例の全国コホートでは、除菌1年以降に649例（1.44%）が胃癌を発症し、5年累積発症率 cumulative incidence 累積発症率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積発症率） は1.47%だった。男性・除菌時高齢が危険因子で、生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） では喫煙のみが独立した危険因子だった（調整ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 1.37、95%CI 1.05〜1.78）¹⁰。除菌は内視鏡サーベイランス endoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance） endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス） の終了理由にならない——とくに萎縮・腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） が進んだ（OLGA/OLGIM高病期の）症例では追跡を続ける。

まとめ

• 胃炎は組織学的炎症で、ディスペプシアdyspepsia ディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア） そのものではない。
• H. pyloriは活動性感染 active infection 活動性感染（active infection） active infection（活動性感染） を検査し、除菌後に必ず治癒確認する。
• 自己免疫性胃炎autoimmune gastritis 自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎） では鉄・B12欠乏と胃NET/癌リスクを評価する。