血尿の鑑別診断

🧠 全体像：血尿は肉眼的または顕微鏡的に尿中赤血球を認める状態で、尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙） で潜血 occult blood 潜血（occult blood） occult blood（潜血） 陽性となった場合は顕微鏡で確認する。糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性） か尿路性かを尿沈渣・蛋白尿で分け、尿路悪性腫瘍リスクに応じて膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） と上部尿路画像を組み合わせる。抗凝固薬内服だけで説明して評価を省略しない。

まず確認すること

• 顕微鏡的血尿microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） は通常、適切に採取した尿で強拡大視野 high-power field, HPF 強拡大視野（high-power field, HPF） high-power field, HPF（強拡大視野） あたり赤血球3個以上を指す。尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙） 陽性だけでは定義を満たさず、尿沈渣での確認が必要である¹。
• 月経・性器出血、激しい運動、外傷・処置、ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）、ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）、赤色食品・薬剤を区別する。
• UTIUTI（urinary tract infection）が疑われれば培養して治療し、治療後に尿検査を再確認する。

糸球体性と尿路性

⚠️ 糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性） の所見は「あれば強い」が「なければ否定できない」。 変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）、とくに有棘赤血球 acanthocyte 有棘赤血球（acanthocyte） acanthocyte（有棘赤血球） と赤血球円柱 RBC casts 赤血球円柱（RBC casts） RBC casts（赤血球円柱） は糸球体由来を支持するが、尿中赤血球形態の感度は一定せず、陰性でも糸球体疾患を除外できない²。したがって糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） 所見が無いことを理由に腎臓内科的評価を打ち切らないし、逆に糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） 所見があっても悪性腫瘍リスクが高ければ泌尿器科的評価は別に判断する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine dipstick'>尿試験紙</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='occult blood'>潜血</span>陽性／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gross (macroscopic) hematuria'>肉眼的血尿</span>"] --> B["尿顕微鏡で赤血球確認"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysmorphic RBCs'>変形赤血球</span>・円柱・蛋白尿"}
    C -->|"はい"| D["腎臓内科：腎炎の血清学的検査＋腎生検を検討"]
    C -->|"いいえ"| E["感染・結石・悪性腫瘍リスクを評価"]
    E --> F{"低リスクで一過性"}
    F -->|"はい"| G["一定期間後に尿検査再確認"]
    F -->|"いいえ"| H["リスク別の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy (cystoscope)'>膀胱鏡</span>＋上部尿路画像"]

悪性腫瘍リスクに応じた評価

年齢、性別、喫煙量、赤血球数red blood cell count赤血球数（red blood cell count）red blood cell count（赤血球数）、持続性、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） 歴、職業曝露occupational exposure 職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露） などで層別化する¹。中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） では膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） ＋腎・膀胱超音波、高リスクでは膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） ＋多相CTCT（computed tomography）尿路造影（CT urography）が基本で、禁忌ならMR尿路造影 MR urography MR尿路造影（MR urography） MR urography（MR尿路造影） （MR urography）などへ代替する³。低/ほぼ無リスクでは直ちに侵襲的検査をせず再検できる。肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）、とくに無痛性血尿は悪性腫瘍を強く疑う。

💡 「全例にCT尿路造影＋膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope)膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）」はもう標準ではない。 AUA/SUFUは2020年にリスク層別型の評価へ転換し、2025年の改訂でそのリスク層別の基準そのものと、尿中腫瘍マーカー tumor markers腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー）・尿細胞診urine cytology 尿細胞診（urine cytology）urine cytology（尿細胞診） の使い方、サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） 方針を更新した¹。低リスクにまで一律の被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） と侵襲を課さないための枠組みであり、リスクが高い側では検査を減らすものではない点に注意する。

抗凝固薬や抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） 使用者も、基礎尿路病変からの出血が顕在化した可能性があるため同様にリスクに基づく評価を行う。

⚠️ 抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） 内服は血尿を説明しきる理由にならない。 オンタリオ州の66歳以上251万人余りのコホートでは、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） 曝露中の血尿関連合 association 連合（association） association（連合） 併症は1000人年あたり123.95件（非曝露80.17件、発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） 比1.44）と多いだけでなく、曝露者のほうが6か月以内に膀胱癌 bladder cancer 膀胱癌（bladder cancer） bladder cancer（膀胱癌） と診断される割合が高かった（0.70%対0.38%、オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.85）⁴。抗凝固は出血の原因ではなく、すでにあった病変を可視化する契機として働いている。

まとめ

• 尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙） 陽性は尿顕微鏡で赤血球を確認する。
• 変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）、赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）、蛋白尿は糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） を示唆する。
• 尿路評価は悪性腫瘍リスク別に行い、抗凝固薬使用を理由に省略しない。