内科学 · S-26

血尿の鑑別診断

Differential Diagnosis of Hematuria

前提：病態: 糸球体疾患の発症機序
前提：正常: 腎循環と糸球体濾過

🧠 全体像：血尿は肉眼的または顕微鏡的に尿中赤血球を認める状態で、尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）で潜血 occult blood 潜血（occult blood） occult blood（潜血）陽性となった場合は顕微鏡で確認する。糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）か尿路性かを尿沈渣・蛋白尿で分け、尿路悪性腫瘍urinary tract malignancy, urologic malignancy 尿路悪性腫瘍（urinary tract malignancy, urologic malignancy）urinary tract malignancy, urologic malignancy（尿路悪性腫瘍）リスクに応じて膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）と上部尿路画像を組み合わせる。抗凝固薬内服だけで説明して評価を省略しない。詳細は腎疾患の鑑別診断 differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
まず確認すること	顕微鏡的血尿microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）は通常、適切に採取した尿で強拡大視野 high-power field, HPF 強拡大視野（high-power field, HPF） high-power field, HPF（強拡大視野）あたり赤血球3個以上を指し、尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）陽性だけでは定義を満たさず尿沈渣での確認が必要である¹。月経・性器出血、激しい運動、外傷・処置、ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）、ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）、赤色食品・薬剤を区別し、尿路感染症が疑われれば培養して治療し、治療後に尿検査を再確認する	血尿の局在診断
糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）と尿路性の鑑別	糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）は変形赤血球 dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs） dysmorphic RBCs（変形赤血球）・有棘赤血球acanthocyte 有棘赤血球（acanthocyte）acanthocyte（有棘赤血球）と赤血球円柱 RBC casts 赤血球円柱（RBC casts） RBC casts（赤血球円柱）を示し、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）を伴いやすい。原因はIgA腎症、感染関連糸球体腎炎、ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）、ANCA関連血管炎、アルポート症候群Alport syndromeアルポート症候群（Alport syndrome）Alport syndrome（アルポート症候群）、菲薄基底膜腎症thin basement membrane nephropathy 菲薄基底膜腎症（thin basement membrane nephropathy）thin basement membrane nephropathy（菲薄基底膜腎症）などである。尿路性は均一形赤血球 isomorphic red blood cells 均一形赤血球（isomorphic red blood cells） isomorphic red blood cells（均一形赤血球）で円柱は通常なく、蛋白尿も軽度で、結石、尿路感染症、腎・尿路上皮癌urothelial carcinoma尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌）・膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）、前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）、乳頭壊死papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死）、外傷が原因になる	血尿の局在診断
糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）所見の限界	変形赤血球dysmorphic RBCs 変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）（とくに有棘赤血球 acanthocyte有棘赤血球（acanthocyte） acanthocyte（有棘赤血球））と赤血球円柱 RBC casts 赤血球円柱（RBC casts） RBC casts（赤血球円柱）は糸球体由来を支持するが、尿中赤血球形態の感度は一定せず、陰性でも糸球体疾患を除外できない²。糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）の所見がないことで腎臓内科的評価を打ち切らず、所見があっても悪性腫瘍リスクが高ければ泌尿器科的評価は別に判断する	血尿の局在診断、悪性腫瘍リスクに応じた血尿の評価
悪性腫瘍リスクに応じた評価	年齢、性別、喫煙量、赤血球数red blood cell count赤血球数（red blood cell count）red blood cell count（赤血球数）、持続性、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）歴、職業曝露occupational exposure 職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）などで層別化し¹、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）は膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）と腎・膀胱超音波bladder ultrasound膀胱超音波（bladder ultrasound）bladder ultrasound（膀胱超音波）、高リスクは膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）と多相CT尿路造影 multiphasic CT urography 多相CT尿路造影（multiphasic CT urography） multiphasic CT urography（多相CT尿路造影）を基本とし、禁忌ならMR尿路造影 MR urography MR尿路造影（MR urography） MR urography（MR尿路造影）などで代替する³。低リスク・ほぼ無リスクでは直ちに侵襲的検査をせず再検でき、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）、とくに無痛性血尿 painless hematuria 無痛性血尿（painless hematuria） painless hematuria（無痛性血尿）は悪性腫瘍を強く疑う	悪性腫瘍リスクに応じた血尿の評価
AUA/SUFUガイドラインの改訂	「全例にCT尿路造影 CT urography CT尿路造影（CT urography） CT urography（CT尿路造影）と膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope)膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）」はもう標準ではない。2020年のリスク層別型への転換に続き、2025年の改訂でリスク層別の基準そのもの、尿中腫瘍マーカーurinary tumor markers尿中腫瘍マーカー（urinary tumor markers）urinary tumor markers（尿中腫瘍マーカー）・尿細胞診urine cytology 尿細胞診（urine cytology）urine cytology（尿細胞診）の使い方、サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）方針が更新された。低リスクへの一律の被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝）と侵襲を避ける枠組みで、リスクが高い側の検査を減らすものではない¹	悪性腫瘍リスクに応じた血尿の評価
抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）と血尿	抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）の使用者も基礎の尿路病変が顕在化した可能性があるため、リスクに基づいて評価する。オンタリオ州の66歳以上251万人余りのコホートでは、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）曝露中の血尿関連合 association 連合（association） association（連合）併症が1000人年あたり123.95件（非曝露80.17件、発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率）比1.44）と多く、曝露者のほうが6か月以内に膀胱癌 bladder cancer 膀胱癌（bladder cancer） bladder cancer（膀胱癌）と診断される割合も高かった（0.70%対0.38%、オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.85）。抗凝固は原因ではなく、すでにあった病変が見つかる契機である⁴	悪性腫瘍リスクに応じた血尿の評価

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine dipstick'>尿試験紙</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='occult blood'>潜血</span>陽性／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gross (macroscopic) hematuria'>肉眼的血尿</span>"] --> B["尿顕微鏡で赤血球確認"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysmorphic RBCs'>変形赤血球</span>・円柱・蛋白尿"}
    C -->|"はい"| D["腎臓内科：腎炎の血清学的検査＋腎生検を検討"]
    C -->|"いいえ"| E["感染・結石・悪性腫瘍リスクを評価"]
    E --> F{"低リスクで一過性"}
    F -->|"はい"| G["一定期間後に尿検査再確認"]
    F -->|"いいえ"| H["リスク別の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy (cystoscope)'>膀胱鏡</span>＋上部尿路画像"]

まとめ

尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）陽性は尿顕微鏡で赤血球を確認する。
変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）、赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）、蛋白尿は糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性）を示唆する。
尿路評価は悪性腫瘍リスク別に行い、抗凝固薬使用を理由に省略しない。
詳細は腎疾患の鑑別診断 differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断）を参照する。

出典

1.Updates to Microhematuria: AUA/SUFU Guideline (2025)（The Journal of Urology（American Urological Association / SUFU）・2025）2020年版AUA/SUFU顕微鏡的血尿ガイドラインに対し、2019年12月〜2024年6月の文献82編を全文査読し23編を採用して作られた2025年改訂。顕微鏡的血尿を尿試験紙ではなく尿沈渣で定義し、悪性腫瘍リスクに応じて再検、膀胱鏡、超音波、軸位上部尿路画像を選び分ける枠組みは維持しつつ、リスク層別の基準そのものが改訂され、尿中腫瘍マーカー・尿細胞診の使い方と診断・サーベイランスの指針が更新された閲覧 2026-08-25
2.Glomerular Hematuria and the Utility of Urine Microscopy: A Review（American Journal of Kidney Diseases・2022）有棘赤血球や赤血球円柱は糸球体性血尿を支持するが、尿中赤血球形態の感度は一定せず、陰性所見だけでは糸球体疾患を除外できないこと閲覧 2026-08-25
3.ACR Appropriateness Criteria Hematuria（Journal of the American College of Radiology・2020）顕微鏡的血尿の危険因子の有無、妊娠、肉眼的血尿をそれぞれ別の臨床状況として扱い、超音波・CT尿路造影・MR尿路造影の適応を選び分ける画像評価方針閲覧 2026-08-25
4.Association Between Use of Antithrombotic Medication and Hematuria-Related Complications（JAMA・2017）カナダ・オンタリオ州の66歳以上251万8064人を追跡した住民ベースコホート研究。抗血栓薬曝露中の血尿関連合併症は1000人年あたり123.95件で非曝露の80.17件より多かった（発生率比1.44、95%CI 1.42〜1.46）。重要なのは、抗血栓薬曝露者のほうが6か月以内に膀胱癌と診断される割合が高かったこと（0.70%対0.38%、オッズ比1.85、95%CI 1.79〜1.92）で、抗凝固薬・抗血小板薬の内服は血尿を説明しきる理由にならない閲覧 2026-08-25