小児急性腹症：イレウス・軸捻転・腸重積・虫垂炎・嵌頓ヘルニア・短腸症候群

🧠 全体像：小児急性腹症 acute abdomen 急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症） では「胆汁性嘔吐、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）、循環不全、血便、還納不能irreducible 還納不能（irreducible）irreducible（還納不能） 腫瘤」を時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） 腸管虚血 bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia） bowel ischemia（腸管虚血） の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） として先に拾う。

初期評価

flowchart TD
    A["急性腹痛・嘔吐"] --> B["ABC・循環・脱水を評価"]
    B --> C["絶食・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・鎮痛"]
    C --> D["胆汁性嘔吐・血便・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>・ショックを確認"]
    D --> E["外科へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early phase'>早期相</span>談"]
    E --> F["超音波中心に必要な画像"]
    F --> G["減圧・整復・手術を病態別に実施"]

麻痺性イレウスと機械的閉塞

中腸軸捻転

腸回転異常intestinal malrotation 腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常） を背景に腸管と腸間膜が捻れ、閉塞から虚血・壊死へ進む。新生児・乳児の胆汁性嘔吐は典型で、血便、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、乳酸上昇、ショックは虚血を示す。

• 上部消化管造影Upper GI series 上部消化管造影（Upper GI series）Upper GI series（上部消化管造影） で十二指腸走行異常・コルクスクリュー像corkscrew sign (malrotation/volvulus)コルクスクリュー像（corkscrew sign (malrotation/volvulus)）corkscrew sign (malrotation/volvulus)（コルクスクリュー像）、超音波で渦巻whirl / whorl 渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻） き像を認める。
• 絶食、胃管、輸液、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を行い、疑いが高ければ画像で遅らせずLadd手術 Ladd procedure Ladd手術（Ladd procedure） Ladd procedure（Ladd手術） へ進む。

腸重積

多くは乳幼児の回盲部 ileocecal region 回盲部（ileocecal region） ileocecal region（回盲部） に生じる。間欠的疝痛、嘔吐、嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）、右上腹部のソーセージ状腫瘤、イチゴゼリー状血便currant-jelly (strawberry-jelly) stool (intussusception) イチゴゼリー状血便（currant-jelly (strawberry-jelly) stool (intussusception)）currant-jelly (strawberry-jelly) stool (intussusception)（イチゴゼリー状血便） を示すが、古典的三徴Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴） が揃わないことも多い。年長児ではMeckel憩室、ポリープなど先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） を考える。

• 超音波の標的像 target sign標的像（target sign） target sign（標的像）・偽腎像が第一選択。
• 腹膜炎、穿孔、ショックがなければ画像ガイド下 image-guided 画像ガイド下（image-guided） image-guided（画像ガイド下） 空気または造影剤注腸 contrast enema 造影剤注腸（contrast enema） contrast enema（造影剤注腸） で診断・整復する。
• 不成功、穿孔、壊死、病的先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） では手術する。

急性虫垂炎

臍周囲から右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） へ移動する痛み、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、嘔吐、発熱、歩行・跳躍・咳での疼痛が手掛かりである。小児では非典型で穿孔が早い。18歳以下19,109例のコホートで穿孔性虫垂炎 perforated appendicitis 穿孔性虫垂炎（perforated appendicitis） perforated appendicitis（穿孔性虫垂炎） は28.8%を占めた¹。

• 血算・CRPCRP（C-reactive protein）は補助的。小児虫垂炎スコアPediatric Appendicitis Score 小児虫垂炎スコア（Pediatric Appendicitis Score）Pediatric Appendicitis Score（小児虫垂炎スコア） も単独で確定しない。
• 超音波を第一選択とし、不明瞭ならMRIMRI（magnetic resonance imaging）または低線量CT low-dose CT 低線量CT（low-dose CT） low-dose CT（低線量CT） を臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） に合わせる。
• 絶食、輸液、鎮痛、制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐）、適切な抗菌薬と外科評価を行う。選択された非複雑例の抗菌薬治療もあるが、施設プロトコルに従う。

嵌頓鼠径ヘルニア

疼痛を伴う還納不能 irreducible 還納不能（irreducible） irreducible（還納不能） な鼠径・陰嚢腫瘤scrotal mass陰嚢腫瘤（scrotal mass）scrotal mass（陰嚢腫瘤）、嘔吐、膨満、腸閉塞を示す。早産児でリスクが高い。絞扼所見がなければ熟練者が鎮痛下で徒手整復 closed reduction 徒手整復（closed reduction） closed reduction（徒手整復） を試み得るが、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）、皮膚変色 discoloration変色（discoloration） discoloration（変色）、ショックがあれば緊急手術する。⚠️ 開腹修復open repair 開腹修復（open repair）open repair（開腹修復） では血管損傷・後天性停留精巣 cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism） cryptorchidism（停留精巣）・精巣萎縮testicular atrophy精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮）・再発などの合併症が報告されており、腹腔鏡下修復laparoscopic repair 腹腔鏡下修復（laparoscopic repair）laparoscopic repair（腹腔鏡下修復） はこれらを避けつつ対側の開存精索鞘状突起 processus vaginalis 鞘状突起（processus vaginalis） processus vaginalis（鞘状突起） を同時に評価・修復できる²。

短腸症候群

軸捻転volvulus軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転）、壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎）、腸閉鎖などによる広範小腸切除後に、吸収面積absorptive surface area 吸収面積（absorptive surface area）absorptive surface area（吸収面積） 不足から下痢、脱水、電解質・微量栄養素micronutrient 微量栄養素（micronutrient）micronutrient（微量栄養素） 欠乏、発育不良failure to thrive発育不良（failure to thrive）failure to thrive（発育不良）を生じる。

• 静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） と早期・段階的経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） を組み合わせ、腸管順応 adaptation 順応（adaptation） adaptation（順応） を促す。小児短腸症候群 short bowel syndrome, SBS 短腸症候群（short bowel syndrome, SBS） short bowel syndrome, SBS（短腸症候群） 80例の解析では生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） 72.5%、非経口栄養parenteral nutrition 非経口栄養（parenteral nutrition）parenteral nutrition（非経口栄養） からの離脱率63.8%で、胆汁うっ滞が死亡の最強の予測因子（相対危険度relative risk 相対危険度（relative risk）relative risk（相対危険度） 22.7）、年齢調整した残存小腸長と回盲弁 Ileocecal valve 回盲弁（Ileocecal valve） Ileocecal valve（回盲弁） の有無が非経口栄養 parenteral nutrition 非経口栄養（parenteral nutrition） parenteral nutrition（非経口栄養） 離脱を予測した³。
• 胃酸・腸運動、胆汁酸関連下痢、細菌過増殖を症例別に治療する。
• 長期静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） 合併症を監視し、腸延長術・腸移植は重症腸管不全 intestinal failure 腸管不全（intestinal failure） intestinal failure（腸管不全） で検討する。

まとめ

• 胆汁性嘔吐は中腸軸捻転 midgut volvulus 中腸軸捻転（midgut volvulus） midgut volvulus（中腸軸捻転） を除外するまで外科救急である。
• 腸重積intussusception 腸重積（intussusception）intussusception（腸重積） は超音波と非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 注腸整復、虫垂炎は超音波中心に評価する。
• 虚血・穿孔・腹膜炎・ショックでは診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） より蘇生と外科介入を優先する。