急性鉄中毒

🧠 全体像：急性鉄中毒 acute iron poisoning 急性鉄中毒（acute iron poisoning） acute iron poisoning（急性鉄中毒） を理解する軸は⭐ 「製剤の総量ではなく元素鉄 elemental iron 元素鉄（elemental iron） elemental iron（元素鉄） 量で重症度が決まる」という一点にある。硫酸鉄ferrous sulfate硫酸鉄（ferrous sulfate）ferrous sulfate（硫酸鉄）錠325 mgに含まれる元素鉄 elemental iron 元素鉄（elemental iron） elemental iron（元素鉄） はわずか20%（65 mg）——ここを取り違えると、重症度を10倍近く見誤る。もう一つの軸は時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）である。中毒性toxic 中毒性（toxic）toxic（中毒性） のある鉄を飲んだ小児は、①腐食性 corrosive 腐食性（corrosive） corrosive（腐食性） の消化器症状で始まり、②6〜24時間の「見かけ上の改善期」で油断させ、③その裏で全身への吸収が進み続けてショック・代謝性アシドーシスへ転じる。症状が消えたことを「軽快」と誤読 misreading 誤読（misreading） misreading（誤読） しない——この5相の経過そのものが、急性鉄中毒acute iron poisoning 急性鉄中毒（acute iron poisoning）acute iron poisoning（急性鉄中毒） という疾患の理解のほぼ全てである。

機序

鉄は体に能動的な排泄経路を持たない（硫酸鉄ferrous sulfate硫酸鉄（ferrous sulfate）ferrous sulfate（硫酸鉄）の項を参照）。腸管吸収intestinal absorption 腸管吸収（intestinal absorption）intestinal absorption（腸管吸収） を上回る用量を摂取すると、まず遊離した鉄イオンが消化管粘膜を直接腐食 corrosion 腐食（corrosion） corrosion（腐食） し、吸収された鉄はミトコンドリアの酸化的リン酸化 oxidative phosphorylation 酸化的リン酸化（oxidative phosphorylation） oxidative phosphorylation（酸化的リン酸化） を障害して細胞レベル Cellular 細胞レベル（Cellular） Cellular（細胞レベル） の毒性を及ぼす——標的臓器は肝臓（門脈を通じて高濃度の鉄に最初に曝露される）と心筋である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elemental iron'>元素鉄</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overdose'>過量摂取</span><br>（製剤の総重量ではなく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elemental iron'>元素鉄</span>量で判定）"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elemental iron'>元素鉄</span>量は？"}
    B -->|"20 mg/kg未満"| C["通常は無毒"]
    B -->|"20〜60 mg/kg"| D["中等度の消化器症状"]
    B -->|"60 mg/kg超"| E["重篤・致死的になりうる中毒"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free iron'>遊離鉄</span>イオンによる消化管粘膜の直接<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corrosion'>腐食</span>"]
    E --> F
    F --> G["吸収された鉄が細胞の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative phosphorylation'>酸化的リン酸化</span>を障害"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular injury'>肝細胞傷害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial injury'>心筋傷害</span>"]
    H --> I["代謝性アシドーシス・ショック"]

重症度の目安（元素鉄量）

⚠️ 「錠剤tablet 錠剤（tablet）tablet（錠剤） 何錠」ではなく「元素鉄elemental iron 元素鉄（elemental iron）elemental iron（元素鉄） 何mg/kg」で考える。 同じ「1錠」でも製剤ごとに元素鉄 elemental iron 元素鉄（elemental iron） elemental iron（元素鉄） 含有率が違う——硫酸鉄ferrous sulfate硫酸鉄（ferrous sulfate）ferrous sulfate（硫酸鉄）錠325 mgの元素鉄 elemental iron 元素鉄（elemental iron） elemental iron（元素鉄） は20%（65 mg）にすぎない²³。保護者からの聴取では、しばしば「錠剤tablet 錠剤（tablet）tablet（錠剤） の数」しか分からないので、その製剤の元素鉄 elemental iron 元素鉄（elemental iron） elemental iron（元素鉄） 含有率を掛け合わせて摂取量を推定する。

臨床経過（5相）

⭐ 時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） を追わずに重症度を判定しない。 第2相の「無症状」は治癒ではなく、全身への吸収が進み続けている裏側の静かな時間である¹。

以上は同一の出典による¹。

💡 第2相を「軽快した」と判断して帰宅させることが、この中毒の最大の落とし穴である。 消化器症状が一過性に消えても、鉄はまだ体外へ排泄されておらず、細胞レベルCellular 細胞レベル（Cellular）Cellular（細胞レベル） の毒性は進行し続けている。摂取量・時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） から中等度以上のリスクが疑われる患者は、第2相の見かけの改善だけで経過観察を終えない。

診断

⭐ 血清鉄濃度は摂取後4〜6時間で測定するのが理想。 ただし徐放製剤・腸溶性製剤enteric-coated formulation 腸溶性製剤（enteric-coated formulation）enteric-coated formulation（腸溶性製剤） では吸収が遅れるため、初回が低値でも6〜8時間で再検する¹。

腹部単純X線plain abdominal radiograph 腹部単純X線（plain abdominal radiograph）plain abdominal radiograph（腹部単純X線） は、摂取後2〜6時間であれば放射線不透過性 radiopacity 放射線不透過性（radiopacity） radiopacity（放射線不透過性） の鉄剤 iron supplement (iron preparation) 鉄剤（iron supplement (iron preparation)） iron supplement (iron preparation)（鉄剤） を描出しうる。⚠️ ただし描出されないことは重篤な摂取を除外せず、視認できる錠剤 tablet 錠剤（tablet） tablet（錠剤） の数・外観は中毒の重症度と相関しない——鉄剤 iron supplement (iron preparation) 鉄剤（iron supplement (iron preparation)） iron supplement (iron preparation)（鉄剤） の一部は放射線不透過性 radiopacity 放射線不透過性（radiopacity） radiopacity（放射線不透過性） を示さないためである¹。X線は主に、未吸収の錠剤 tablet 錠剤（tablet） tablet（錠剤） がまとまって残っているかどうかを見て、全腸洗浄の要否を判断する材料として使う。

治療

⚠️ 除染decontamination 除染（decontamination）decontamination（除染） の中心は活性炭 activated charcoal 活性炭（activated charcoal） activated charcoal（活性炭） ではなく全腸洗浄である。 放射線不透過性radiopacity 放射線不透過性（radiopacity）radiopacity（放射線不透過性） の錠剤 tablet 錠剤（tablet） tablet（錠剤） がまとまって残っている場合、ポリエチレングリコールpolyethylene glycol (PEG)ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)）polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール）による全腸洗浄（成人で経鼻胃管 nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)） nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） から1.5〜2 L/時間）を行う¹。

⚠️ 活性炭activated charcoal 活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭） については「鉄を吸着しないから無効」と言い切らない。 米国の中毒センター向けエビデンスに基づくコンセンサス指針は、鉄摂取の院外管理において吐根シロップ・活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）・下剤・経口キレート chelation キレート（chelation） chelation（キレート） 溶液を用いるべきでないとする（推奨5、Grade C）⁴。in vitro の吸着実験では、胃内に相当する pH 1.5 で吸着容量が −0.01±0.26 mg元素鉄 elemental iron元素鉄（elemental iron） elemental iron（元素鉄）/g とほぼゼロである一方、pH 4.5・7.5 では約 100 mg/g まで上がる⁵。活性炭activated charcoal 活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭） 単独で軽快した症例報告も1例あるが、著者自身がそれを現行のエビデンスから外れる新奇な結果と位置づけている²。詳細は硫酸鉄ferrous sulfate硫酸鉄（ferrous sulfate）ferrous sulfate（硫酸鉄）の項。

⭐ デフェロキサミンdeferoxamine デフェロキサミン（deferoxamine）deferoxamine（デフェロキサミン） の適応は、血清鉄濃度・代謝性アシドーシス・ショック・臓器障害の徴候のいずれかで決める。 次のいずれかを満たせば静注デフェロキサミン deferoxamine デフェロキサミン（deferoxamine） deferoxamine（デフェロキサミン） によるキレート療法 chelation therapy キレート療法（chelation therapy） chelation therapy（キレート療法） を開始する¹³。

• 血清鉄濃度が500 µg/dL超
• 代謝性アシドーシス
• ショック（低血圧など）
• 臓器障害の徴候（意識障害・昏睡・肝機能異常abnormal liver function 肝機能異常（abnormal liver function）abnormal liver function（肝機能異常） など）

投与は持続静注15 mg/kg/時間（最大35 mg/kg/時間）で行う¹。デフェロキサミンdeferoxamine デフェロキサミン（deferoxamine）deferoxamine（デフェロキサミン） そのものの薬理・禁忌・眼/聴覚毒性auditory toxicity 聴覚毒性（auditory toxicity）auditory toxicity（聴覚毒性） などの副作用はデフェロキサミンdeferoxamineデフェロキサミン（deferoxamine）deferoxamine（デフェロキサミン）の項に委ねる。

flowchart TD
    A["急性鉄摂取が疑われる"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elemental iron'>元素鉄</span>量を推定（製剤の総重量ではない）"]
    B --> C{"20 mg/kg未満か"}
    C -->|"はい"| D["無症状なら経過観察"]
    C -->|"いいえ"| E["血清鉄濃度を測定（摂取後4〜6時間、<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sustained-release (extended-release)'>徐放</span>/腸溶製剤は6〜8時間で再検）"]
    E --> F["腹部X線で残存<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tablet'>錠剤</span>を評価"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tablet'>錠剤</span>がまとまって残存"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyethylene glycol (PEG)'>ポリエチレングリコール</span>で全腸洗浄"]
    E --> I{"500 µg/dL超、代謝性アシドーシス、<br>ショック、臓器障害のいずれか"}
    I -->|"あり"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deferoxamine'>デフェロキサミン</span>持続静注<br>15 mg/kg/時間（最大35 mg/kg/時間）"]
    I -->|"なし"| K["第2相の見かけ上の改善に油断せず経過観察"]

まとめ

• 重症度は元素鉄elemental iron 元素鉄（elemental iron）elemental iron（元素鉄） 量（mg/kg）で決まる。硫酸鉄ferrous sulfate 硫酸鉄（ferrous sulfate）ferrous sulfate（硫酸鉄） 錠325 mgの元素鉄 elemental iron 元素鉄（elemental iron） elemental iron（元素鉄） は20%（65 mg）にすぎない。20 mg/kg未満は通常無毒、20〜60 mg/kgで中等度、60 mg/kg超で重篤・致死的になりうる。
• 臨床経過は5相：①0.5〜6時間の腐食性 corrosive 腐食性（corrosive） corrosive（腐食性） 消化器症状→②6〜24時間の見かけ上の改善期（最も危険な油断の時期）→③6〜72時間のショック・代謝性アシドーシス→④12〜96時間の肝不全→⑤2〜8週の幽門・腸管狭窄intestinal stricture腸管狭窄（intestinal stricture）intestinal stricture（腸管狭窄）。
• 血清鉄濃度は摂取後4〜6時間で測定（徐放sustained-release (extended-release)徐放（sustained-release (extended-release)）sustained-release (extended-release)（徐放）/腸溶製剤は6〜8時間で再検）。500 µg/dL超は重症。
• 腹部X線は摂取後2〜6時間で鉄剤 iron supplement (iron preparation) 鉄剤（iron supplement (iron preparation)） iron supplement (iron preparation)（鉄剤） を描出しうるが、描出されないことは重篤な摂取を除外しない。主に全腸洗浄の要否判断に使う。
• 除染decontamination 除染（decontamination）decontamination（除染） の中心はポリエチレングリコール polyethylene glycol (PEG) ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)） polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール） による全腸洗浄。⚠️ 活性炭activated charcoal 活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭） は指針が院外管理での使用を推奨していない（Grade C）——「鉄をまったく吸着しない」という言い切りまでは根拠が無い。
• デフェロキサミンdeferoxamine デフェロキサミン（deferoxamine）deferoxamine（デフェロキサミン） は血清鉄500 µg/dL超・代謝性アシドーシス・ショック・臓器障害のいずれかで開始し、持続静注15 mg/kg/時間（最大35 mg/kg/時間）で行う。