腹部外科における腹腔鏡手術の役割

🧠 小さい穴から見る・触る手術。 トロッカーtrocar トロッカー（trocar）trocar（トロッカー） で腹腔に入り、CO₂で膨らませて視野と操作空間 working space 操作空間（working space） working space（操作空間） を作る（気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹））。低侵襲ゆえ疼痛少・回復早・傷跡小という利点がある一方、「奥行きが分からない」「触覚がない」「気腹Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹） 自体が循環・呼吸に負荷をかける」という代償を払う。循環・呼吸予備能respiratory reserve 呼吸予備能（respiratory reserve）respiratory reserve（呼吸予備能） が乏しい患者では、術前評価と厳重な管理のもとで適応を個別に判断する。¹

1. 概要

• 腹腔鏡手術laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） は、腹壁に開けた小切開から専用器具を挿入して腹腔内で行う低侵襲手術minimally invasive technique低侵襲手術（minimally invasive technique）minimally invasive technique（低侵襲手術）。
• 腹腔へのアクセスはまずトロッカー trocar トロッカー（trocar） trocar（トロッカー） またはVeress針を用いて行い、多くは正中臍周囲部 periumbilical region 正中臍周囲部（periumbilical region） periumbilical region（正中臍周囲部） から挿入する。
• 腹腔をCO₂で気腹 Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum） Pneumoperitoneum（気腹）した後、ファイバースコープfiberscope ファイバースコープ（fiberscope）fiberscope（ファイバースコープ） を最初のトロッカー trocar トロッカー（trocar） trocar（トロッカー） から挿入して腹腔内を可視化し、直視下under direct vision 直視下（under direct vision）under direct vision（直視下） に他のポートを追加作成する。

💡 開腹手術より合併症が少ないのは、切開創が小さく回復が早いため。

2. 手技の流れ

1. 麻酔: 全身麻酔、または脊椎麻酔 spinal anesthesia 脊椎麻酔（spinal anesthesia） spinal anesthesia（脊椎麻酔） （硬膜外麻酔epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔） の併用の有無を問わず）
2. 腹腔へのアクセス: トロッカーtrocarトロッカー（trocar）trocar（トロッカー）/Veress針を腹壁（臍周囲部peri-umbilical臍周囲部（peri-umbilical）peri-umbilical（臍周囲部））から腹腔内へ挿入
3. 気腹Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹） の作成:
   • 腹腔をCO₂で膨らませる
   • 腹腔内容の可視化と術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） の確保が可能になる
   • 密閉腔closed cavity 密閉腔（closed cavity）closed cavity（密閉腔） へのガス注入により腹腔内圧 intra-abdominal pressure 腹腔内圧（intra-abdominal pressure） intra-abdominal pressure（腹腔内圧） が上昇する
4. 追加ポートの作成、器具・トロッカーtrocar トロッカー（trocar）trocar（トロッカー） の操作
5. 気腹Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹） の排出
6. ポート創port site ポート創（port site）port site（ポート創） の閉創 wound closure閉創（wound closure） wound closure（閉創）

3. 利点と欠点

利点

• 術後疼痛が少ない → 以下につながる
  • 入院期間の短縮
  • 早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） → 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺塞栓症のリスク低下
  • 鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） 使用量の最小化
• 整容性cosmetic outcome 整容性（cosmetic outcome）cosmetic outcome（整容性） に優れる（創が小さい）
• 術後化学療法adjuvant chemotherapy 術後化学療法（adjuvant chemotherapy）adjuvant chemotherapy（術後化学療法） など腫瘍治療の早期開始が可能

欠点

• 術野surgical field 術野（surgical field）surgical field（術野） がモニター上の二次元画像に変換される
• 奥行き感覚や触診の感覚がない → 手技の難易度が上がる
• 術中出血のコントロールが難しい
• 胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）・虫垂切除術appendectomy 虫垂切除術（appendectomy）appendectomy（虫垂切除術） などの標準的な創部位からは既往手術の情報が得られない → 既往歴の正確な聴取がより重要になる
• 「支点効果fulcrum effect支点効果（fulcrum effect）fulcrum effect（支点効果）」 → 器具の先端は術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） の手の動きと逆方向に動く

⚠️ 支点効果fulcrum effect 支点効果（fulcrum effect）fulcrum effect（支点効果） は腹壁を支点として器具が動くために生じる、腹腔鏡手術laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） に特有の操作感覚のクセ。トレーニングを要する代表的なポイント。

4. 関連リスク

• トロッカーtrocar トロッカー（trocar）trocar（トロッカー） 損傷:
  • 腹壁血腫
  • 臍ヘルニアumbilical hernia臍ヘルニア（umbilical hernia）umbilical hernia（臍ヘルニア）
  • 臍創感染
  • 血管穿刺
• ガス曝露に伴う低体温・腹膜損傷のリスク上昇
• 既存の呼吸器疾患を持つ患者は、気腹Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹） による腹腔内圧上昇 intra-abdominal hypertension 腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension） intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇） に耐えられないことがある
• CO₂の排出不十分 → 横隔膜・横隔神経phrenic nerve 横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経） へのガスの圧迫 → 疼痛
• 凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） や既往腹部手術による高度癒着は、腹腔鏡手術laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） のリスクを高める
• 気腹Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹） 圧の上昇は心拍出量を低下させうる。腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 結腸直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） 切除を受けた55〜85歳の50例を10・12・14 mmHgに無作為に割り付けた試験では、気腹Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹） 開始5分後の心拍出量が14 mmHg群だけ10・12 mmHg群より有意に低かった²。国際的な指針は「決まった圧」ではなく術野surgical field 術野（surgical field）surgical field（術野） を十分に展開できる最も低い腹腔内圧 intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure） intra-abdominal pressure（腹腔内圧）を用いることを求めており、低圧気腹 Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum） Pneumoperitoneum（気腹） は術後の肩痛 shoulder pain 肩痛（shoulder pain） shoulder pain（肩痛） と鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） 使用を有意に減らす（44件の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） のメタ解析 Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析）。入院期間・開腹移行率・合併症率complication rate 合併症率（complication rate）complication rate（合併症率） には有意差なし）³

5. 禁忌と慎重を要する状況

⚠️ 本節の出典としている総説は冒頭で「腹腔鏡手術laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） に絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） 禁忌は無い」と述べており、以下は「やってはいけない条件」ではなく術前評価と術中管理を厚くすべき条件として読む。同総説は肥満・妊娠・開腹手術の既往をいずれも絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌ではないとし、既往開腹手術で唯一の禁忌に挙げているのはfrozen abdomen（高度の癒着で腹腔が一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊） になっていることが記録されている状態）である。心肺機能が低下した患者についても「禁忌ではない。高リスクであることの同意取得 obtaining consent 同意取得（obtaining consent） obtaining consent（同意取得） と厳重なモニタリングが必須」としている。¹

• 心肺機能不全cardiorespiratory failure 心肺機能不全（cardiorespiratory failure）cardiorespiratory failure（心肺機能不全） （低い予備能 reserve capacity予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能））: 重症度、術式、気腹Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹） 圧、代替術式を踏まえて個別に判断する。¹

  気腹Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹） による腹腔内圧上昇 intra-abdominal hypertension 腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension） intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇） は、静脈還流を減少させる一方で末梢血管抵抗 peripheral vascular resistance 末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance） peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗） と血圧（後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷））を上昇させる。この負荷は循環血液量の状態によって現れ方が異なる。

  • 循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） の患者では、もともと前負荷が乏しいため、静脈還流のさらなる低下（venous resistance の上昇が優位）が前面に出て循環虚脱 circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse） circulatory collapse（循環虚脱） をきたしやすい。
  • 循環血液量過多hypervolemia循環血液量過多（hypervolemia）hypervolemia（循環血液量過多） の患者では、血圧上昇elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇） が優位に現れ、静脈還流の低下は目立ちにくい。

  ⚠️ 気腹Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹） は「血圧を上げつつ静脈還流を減らす」という一見矛盾した血行動態変化 hypovolemia / hemodynamic change 血行動態変化（hypovolemia / hemodynamic change） hypovolemia / hemodynamic change（血行動態変化） を同時に起こす。心肺予備能cardiopulmonary reserve 心肺予備能（cardiopulmonary reserve）cardiopulmonary reserve（心肺予備能） の乏しい患者・循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） 患者では特に危険。

• 妊娠: 三半期を問わず絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌ではない。SAGES 2024 は妊娠中の胆道疾患 biliary disease 胆道疾患（biliary disease） biliary disease（胆道疾患） に対して非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 治療より腹腔鏡下胆嚢摘出術laparoscopic cholecystectomy腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy）laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術）を提案し（conditional recommendation, very low certainty evidence）、急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） でも同様に提案している（conditional recommendation, low certainty of evidence）。急性虫垂炎acute appendicitis 急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎） に対する虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） の提案も全三半期に適用されると明記されている（conditional recommendation, very low certainty of evidence）。ただし第3三半期third trimester 第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期） の胆石疝痛 biliary colic胆石疝痛（biliary colic） biliary colic（胆石疝痛）（急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） ではないもの）に限っては、非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 治療と腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） のいずれも考慮してよいとしている（conditional recommendation, expert opinion due to low quality of evidence）——「第3三半期third trimester 第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期） だから手術しない」ではなく「第3三半期third trimester 第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期） の疝痛だけは待つ選択肢も残る」と読む。同指針が引用する米国産科婦人科学会の勧告は「妊婦に対して医学的に必要な手術を拒否したり遅らせたりしてはならない。三半期を問わない」である。⁴

  • 術式の選択は三半期ではなく子宮底の高さで分ける。子宮底が臍より下なら開腹より腹腔鏡下虫垂切除 laparoscopic appendectomy 腹腔鏡下虫垂切除（laparoscopic appendectomy） laparoscopic appendectomy（腹腔鏡下虫垂切除） を提案 expert opinion due to low quality of evidence提案（expert opinion due to low quality of evidence） expert opinion due to low quality of evidence（提案）、臍より上なら腹腔鏡・開腹のいずれでもよく術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） の裁量とする。
  • 気腹Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹） の作成はopen 法（Hasson 法）が提案されている（expert opinion）。妊娠子宮gravid uterus 妊娠子宮（gravid uterus）gravid uterus（妊娠子宮） を避けたポート位置を選び、胎児アシドーシスfetal acidosis 胎児アシドーシス（fetal acidosis）fetal acidosis（胎児アシドーシス） を避けるため分時換気量minute ventilation, V̇E 分時換気量（minute ventilation, V̇E）minute ventilation, V̇E（分時換気量） を調節して呼気終末CO₂を25〜33 mmHgに保ち、動脈血ガスarterial blood gas 動脈血ガス（arterial blood gas）arterial blood gas（動脈血ガス） 分析も併せて行う。⁴¹

• 門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）、肝硬変（側副血行路collateral circulation 側副血行路（collateral circulation）collateral circulation（側副血行路） の発達により出血リスクが上がる）

• 重度の血液凝固障害 coagulation disorder血液凝固障害（coagulation disorder） coagulation disorder（血液凝固障害）

• 外科的に困難な状況（広範な既往手術による高度癒着＝frozen abdomen、骨盤照射pelvic irradiation 骨盤照射（pelvic irradiation）pelvic irradiation（骨盤照射） 歴、著明な腸管拡張）

6. 代表的な腹腔鏡手術

• 胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）:

  • 胆嚢の摘出（適応となる胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）の詳細は胆石症cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症） （B/11）を参照）

  • 合併症 → 胆道損傷、肝動脈hepatic artery 肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈） 損傷

  • 外科解剖の要 → critical view of safety（CVS）を得る。胆道損傷の頻度は腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） で0.3〜0.8%と、開腹胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） の0.2%より高い。CVSは次の3要素すべてが満たされたときに達成とみなす⁵

    1. Calot三角（胆嚢管cystic duct胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）・総肝管common hepatic duct総肝管（common hepatic duct）common hepatic duct（総肝管）・肝下縁で囲まれる領域）が周囲の線維組織 fibrous tissue 線維組織（fibrous tissue） fibrous tissue（線維組織） と脂肪から完全に剥離されている
    2. 胆嚢の下1/3が肝床から剥離され、剥離面を通して肝表面とRouvière溝が視認できる
    3. 胆嚢に入る構造が2本だけであることが確実に確認できる
• 虫垂切除術appendectomy虫垂切除術（appendectomy）appendectomy（虫垂切除術）:
  • 感染した虫垂の摘出（詳細は虫垂炎を参照）
• 診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡）:
  • 急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）や卵巣嚢胞破裂が疑われる下腹部痛
  • 消化性潰瘍の穿孔が疑われる上腹部痛
• 待機的手技elective procedures待機的手技（elective procedures）elective procedures（待機的手技）:
  • 慢性腹痛の精査
  • 不妊症infertility 不妊症（infertility）infertility（不妊症） の精査
  • 悪性腫瘍疑い例 suspected case 疑い例（suspected case） suspected case（疑い例） でのリンパ節生検

7. 腹腔鏡の器材

基本器材

• トロッカーtrocar トロッカー（trocar）trocar（トロッカー） （ポート）：径5/10/12/15mm（小児は3mm）
• モニター
• カメラcameraカメラ（camera）camera（カメラ）・スコープ（30°）
• 吸引洗浄システム
• 気腹Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹） 装置（CO₂）。実際の送気 insufflation 送気（insufflation） insufflation（送気） 圧は10〜14 mmHgの範囲で運用されることが多い。腹腔鏡下胆嚢摘出術laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy）laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） で従来「標準圧」とされてきたのは約15 mmHg³で、これに対し10〜12 mmHgの低圧気腹 Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum） Pneumoperitoneum（気腹）に十分な輸液を併せると前負荷・後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） への影響を防ぎうるとされる¹。⚠️ ただし全例に当てはまる上限値が定まっているわけではない——肥満例では腹壁を十分に挙上するために気腹 Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum） Pneumoperitoneum（気腹） 圧が15〜20 mmHgまで上がることがあり、その場合は完全な筋弛緩と呼気終末CO₂の厳重な監視を要する¹
• 光源
• 単極凝固装置monopolar electrocautery unit単極凝固装置（monopolar electrocautery unit）monopolar electrocautery unit（単極凝固装置）
• 剥離鉗子 forceps鉗子（forceps） forceps（鉗子）、剪刀surgical scissors剪刀（surgical scissors）surgical scissors（剪刀）、把持鉗子grasping forceps把持鉗子（grasping forceps）grasping forceps（把持鉗子）、フックhook フック（hook）hook（フック） 電極、クリップアプリケーター applicator アプリケーター（applicator） applicator（アプリケーター） など
• Veress針

高度手技用器材

• 高周波high frequency 高周波（high frequency）high frequency（高周波） エネルギーデバイス（Ligasure®、Ultracision®、Thunderbeat® など）
• 血管用・腸管用クランプ clampクランプ（clamp） clamp（クランプ）、持針器、臓器牽引器、モルセレーターmorcellatorモルセレーター（morcellator）morcellator（モルセレーター）、腸管把持鉗子 grasping forceps把持鉗子（grasping forceps） grasping forceps（把持鉗子）、検体回収バッグ（薬事上の一般的名称は組織収納サック。摘出した組織を腹腔内で袋に収めてから体外へ出し、播種と創部汚染を防ぐ）、内視鏡用自動縫合器（ステープラーstaplerステープラー（stapler）stapler（ステープラー））など

8. 代表的な切開部位

腹腔鏡以外も含めた腹部・胸部の代表的な切開部位（既往手術歴 surgical history 手術歴（surgical history） surgical history（手術歴） の聴取・鑑別に有用）。

まとめ

• 腹腔鏡手術laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） はトロッカー trocar トロッカー（trocar） trocar（トロッカー） 挿入 → CO₂気腹 Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum） Pneumoperitoneum（気腹） → 直視下under direct vision 直視下（under direct vision）under direct vision（直視下） の操作、という共通の手技フローを持つ低侵襲手術 minimally invasive technique低侵襲手術（minimally invasive technique） minimally invasive technique（低侵襲手術）。
• 利点は疼痛軽減・入院短縮・早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）・整容性cosmetic outcome 整容性（cosmetic outcome）cosmetic outcome（整容性） だが、二次元視野・触覚喪失・支点効果fulcrum effect 支点効果（fulcrum effect）fulcrum effect（支点効果） という技術的制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） を伴う。
• 気腹Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹） は腹腔内圧上昇 intra-abdominal hypertension 腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension） intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇） を介して静脈還流↓・末梢血管抵抗peripheral vascular resistance末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance）peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗）/血圧↑という血行動態変化 hypovolemia / hemodynamic change 血行動態変化（hypovolemia / hemodynamic change） hypovolemia / hemodynamic change（血行動態変化） を起こし、循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） 患者や心肺予備能 cardiopulmonary reserve 心肺予備能（cardiopulmonary reserve） cardiopulmonary reserve（心肺予備能） の乏しい患者で危険となる。
• 心肺機能不全cardiorespiratory failure 心肺機能不全（cardiorespiratory failure）cardiorespiratory failure（心肺機能不全） などは一律の絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） ではなく、気腹Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹） の生理学的負荷、患者の予備能 reserve capacity予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能）、代替術式を踏まえて適応を個別に判断する。引用した総説は腹腔鏡手術 laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery） laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） に絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌は無いとしている。¹
• 妊娠も三半期を問わず絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌ではない。腹腔鏡と開腹の選び分けは三半期ではなく子宮底の高さで行う。⁴
• 代表的な適応は胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） （Calot三角の剥離・胆嚢下1/3の剥離・胆嚢に入る構造が2本のみ、というcritical view of safetyの3要素が要）、虫垂切除術appendectomy虫垂切除術（appendectomy）appendectomy（虫垂切除術）、診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy 診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡） （下腹部痛・上腹部痛）、待機的手技elective procedures 待機的手技（elective procedures）elective procedures（待機的手技） （慢性腹痛精査、不妊精査、リンパ節生検）。
• 既往手術の痕跡が創部から分かりにくいため、病歴聴取Anamnesis 病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取） の重要性が開腹手術よりむしろ高い。