鈍的腹部外傷

🧠 全体像：鈍的腹部外傷blunt abdominal trauma鈍的腹部外傷（blunt abdominal trauma）blunt abdominal trauma（鈍的腹部外傷）では、最初に損傷臓器を当てるのではなく、ABCDE評価と蘇生を進めながら「今すぐ止血手術が必要か」を判断する。循環不安定で腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血）が疑われればCTを待たず開腹し、安定例は静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）造影CTで損傷を評価する。肝・脾損傷は高等級でも監視と血管塞栓を備えた非手術治療non-operative management, NOM非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療）が可能だが、FAST陰性や初回CT陰性は腸管・腸間膜・膵損傷を除外しない。

病態

鈍的外力blunt force鈍的外力（blunt force）blunt force（鈍的外力）は腹壁を破らず、圧迫、減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速）、剪断shear剪断（shear）shear（剪断）、急激な管腔内圧上昇increased intraluminal pressure管腔内圧上昇（increased intraluminal pressure）increased intraluminal pressure（管腔内圧上昇）によって臓器を損傷する。交通事故、転落flying-falling転落（flying-falling）flying-falling（転落）、圧挫、スポーツ外傷、ハンドルバー外傷、暴行が代表的である。

実質臓器solid organ実質臓器（solid organ）solid organ（実質臓器）損傷では出血が主問題となり、循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）へ進む。腸管・腸間膜損傷では、穿孔による腹膜炎のほか、血流障害から時間をおいて腸管壊死・遅発穿孔・敗血症が起こる。膵損傷は初期所見が乏しくても、主膵管main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管）断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）があると膵液漏、膵炎、仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）、膵瘻、腹腔内感染intra-abdominal infection腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染）を生じる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blunt force'>鈍的外力</span>"] --> B["圧迫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deceleration'>減速</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shear'>剪断</span>"]
    B --> C["肝・脾など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solid organ'>実質臓器</span>損傷"]
    B --> D["腸管・腸間膜損傷"]
    B --> E["十二指腸・膵損傷"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraperitoneal hemorrhage'>腹腔内出血</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circulatory shock'>循環性ショック</span>"]
    D --> H["出血・虚血・穿孔"]
    H --> I["腹膜炎・敗血症"]
    E --> J["後腹膜炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='main pancreatic duct'>主膵管</span>損傷"]
    J --> K["膵液漏・膵瘻・感染"]

臨床像

初期所見

• 腹痛、圧痛、筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）、腹部膨満
• 頻脈、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、蒼白、毛細血管再充満遅延delayed capillary refill毛細血管再充満遅延（delayed capillary refill）delayed capillary refill（毛細血管再充満遅延）、意識変容、乏尿、低血圧
• 腹壁のシートベルト痕、擦過傷graze, abrasion擦過傷（graze, abrasion）graze, abrasion（擦過傷）、打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）痕
• 左肩への関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）であるKehr徴候Kehr's signKehr徴候（Kehr's sign）Kehr's sign（Kehr徴候）、下位lower下位（lower）lower（下位）肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）、骨盤不安定性
• 血尿、直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）、会陰部血腫など関連損傷の所見

血圧が正常でも出血は否定できない。若年者は代償性頻脈compensatory tachycardia代償性頻脈（compensatory tachycardia）compensatory tachycardia（代償性頻脈）だけを示すことがあり、高齢者、妊娠患者、β遮断薬使用者では頻脈が目立たないこともある。単回の数値ではなく、意識、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、脈拍、乳酸・塩基欠乏base deficit塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏）、尿量、輸血への反応を経時的serial経時的（serial）serial（経時的）に評価する。

遅れて現れる損傷

⚠️ 鎮痛、意識障害、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）、挿管、アルコール・薬物、他部位の強い痛みは腹部診察の信頼性reliability信頼性（reliability）reliability（信頼性）を下げる。初回診察が静かでも、受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）と経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を軽視しない。

診断

初期評価

ABCDE一次評価を行い、破局的外出血があれば同時に圧迫・止血する。

• A：気道―頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）保護を保ちながら気道を確保する。
• B：呼吸―緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、開放性気胸open pneumothorax開放性気胸（open pneumothorax）open pneumothorax（開放性気胸）、大量血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）など、腹腔外の致死的原因も直ちに治療する。
• C：循環―出血源を検索し、太い静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）または骨髄路intraosseous route骨髄路（intraosseous route）intraosseous route（骨髄路）を確保して、必要時は大量輸血プロトコルmassive transfusion protocol大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol）massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル）と止血蘇生hemostatic resuscitation止血蘇生（hemostatic resuscitation）hemostatic resuscitation（止血蘇生）を開始する。
• D：神経―意識、瞳孔、血糖を確認する。頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）は腹部所見の信頼性reliability信頼性（reliability）reliability（信頼性）と蘇生目標に影響する。
• E：全身観察―完全に脱衣して背面・会陰を含め診察し、低体温を防ぐ。

出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）では晶質液の過剰投与を避け、血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）を早期に用い、低体温、アシドーシス、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、低Ca血症を是正する。診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査）のために蘇生や確実な止血を遅らせない。

FAST・eFAST

FASTは心嚢、肝腎境界、脾腎境界、骨盤の遊離液体を迅速に探し、eFASTは胸腔の気胸・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）評価を加える。循環不安定例で腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血）を短時間に示す点が最大の価値である。

FASTは「血液などの液体」を検出する検査で、損傷臓器や活動性出血を十分に分類できない。後腹膜、腸管・腸間膜、膵、横隔膜、膀胱などの損傷は見逃しやすく、FAST陰性は腹腔内損傷を除外しない。

造影CTと再評価

循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）が安定または蘇生後も安定を維持し、直ちに開腹する適応がない場合は、静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）造影を用いた腹部骨盤CTが標準である。持続輸血や昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）を要し、安定を維持できない一過性反応例を「安定化」とみなしてCTへ搬送しない。CTでは損傷臓器、AAST損傷等級AAST organ injury scaleAAST損傷等級（AAST organ injury scale）AAST organ injury scale（AAST損傷等級）、活動性造影剤漏出、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、血腫、後腹膜、腹腔内液体を評価する。経口造影はルーチンには不要である。

flowchart TD
    A["ABCDE・蘇生・腹部診察"] --> B{"腹膜炎または明らかな穿孔か"}
    B -->|"はい"| C["緊急手術"]
    B -->|"いいえ"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>は安定しているか"}
    D -->|"いいえ"| E["FAST／eFASTを迅速に実施"]
    E --> F{"腹腔内液体あり"}
    F -->|"はい"| C
    F -->|"いいえ"| G["胸部・骨盤・後腹膜など他の出血源を検索<br>反復評価"]
    D -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous'>静脈内</span>造影CT"]
    H --> I{"手術を要する所見か"}
    I -->|"はい"| C
    I -->|"いいえ"| J["監視下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-operative management, NOM'>非手術治療</span>±血管塞栓"]
    H --> K{"腸管・膵損傷の疑いが残るか"}
    K -->|"はい"| L["連続診察・検査・適時の再CT／MRCP／腹腔鏡"]
    K -->|"いいえ"| J

腸管壁gut wall腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁）の欠損、腸管外造影剤、腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）など特異度の高い所見は迅速な手術評価につなげる。実質臓器solid organ実質臓器（solid organ）solid organ（実質臓器）損傷で説明できない腹水、腸管壁gut wall腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁）肥厚、腸間膜血腫・脂肪織濃度上昇などが曖昧な場合は、連続診察を行い、疑いが続けば成人では約6時間後の再CTを検討する。

膵・十二指腸損傷は初期CTが陰性または非特異的でも否定できない。持続する上腹部痛、膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）上昇、疑わしい機転があれば、安定例で12〜24時間以内の再CTを検討する。アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）・リパーゼは早期には正常でもよく、単独で除外・確定に使わない。主膵管main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管）損傷が不明ならMRCP、必要時は診断と治療を兼ねるERCPを専門チームで検討する。

治療

緊急手術

持続する循環不安定性と腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血）、びまん性腹膜炎、遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）、制御不能な出血は緊急開腹の適応である。損傷制御手術damage control surgery損傷制御手術（damage control surgery）damage control surgery（損傷制御手術）では、まずパッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）、血管処置、汚染制御など生命を脅かす出血・汚染を短時間で制御し、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）で生理学的異常を是正した後に再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）で再建する。

不安定例をCTへ移送して止血を遅らせない。FAST陽性は不安定例の意思決定を支えるが、腹膜炎など明らかな手術適応があればFASTを待つ必要はない。

肝・脾損傷

循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）が安定し、腹膜炎や他の開腹適応がなく、連続監視、輸血、血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）・塞栓、緊急手術へ即応できる施設では、AAST等級が高くても非手術治療non-operative management, NOM非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療）を第一に検討する。

非手術治療non-operative management, NOM非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療）は「何もしない」ことではない。頻脈・低血圧、輸血需要、腹痛・腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、ヘモグロビン、乳酸、臓器機能を反復し、悪化時に塞栓または手術へ即時移行する。脾摘後post-splenectomy脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後）は肺炎球菌、髄膜炎菌、インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）b型への予防と重症感染の教育を行う。

腸管・腸間膜損傷

穿孔、壊死、腸間膜血流途絶flow interruption血流途絶（flow interruption）flow interruption（血流途絶）、活動性出血は手術で修復・切除する。一次吻合primary anastomosis一次吻合（primary anastomosis）primary anastomosis（一次吻合）か人工肛門colostomy (artificial anus)人工肛門（colostomy (artificial anus)）colostomy (artificial anus)（人工肛門）かは循環状態、汚染、輸血量、腸管浮腫、残存腸管、再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）計画で決める。曖昧なCT所見だけで不要な開腹を増やさず、同時に「陰性CT」で観察を打ち切らない。

シートベルト痕やハンドルバー外傷、実質臓器solid organ実質臓器（solid organ）solid organ（実質臓器）損傷で説明できない腹水、腹痛が改善しない患者は入院させ、同じチームが連続診察し、検査・再CT・診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡）を適時組み合わせる。診断遅延は腸管壊死、穿孔、敗血症を増やす。

膵損傷

治療は循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）と主膵管main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管）損傷の有無で決まる。主膵管main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管）を保つ軽度挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）・裂傷は、安定例なら監視下の非手術治療non-operative management, NOM非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療）が可能である。主膵管main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管）損傷を伴う成人の高等級損傷は原則として早期の手術評価を行う。体部・尾部側の主膵管main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管）損傷では遠位膵切除distal pancreatectomy遠位膵切除（distal pancreatectomy）distal pancreatectomy（遠位膵切除）を基本に検討し、頭部・近位側損傷では損傷制御ドレナージ、再建、切除を全身状態と十二指腸・胆道・血管損傷に応じて個別化する。循環が安定した一部の病型では、高度な外傷・肝胆膵・内視鏡・画像下治療体制body plan体制（body plan）body plan（体制）のもと、ERCPによるステントstentステント（stent）stent（ステント）や経皮的治療を組み合わせることがあるが、腹膜炎や循環不安定例でMRCP・ERCPのために手術を遅らせない。

⚠️ 初期CTが目立たない、または早期アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）が正常という理由で膵損傷を除外しない。主膵管main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管）損傷の診断遅延は膵液漏、膵瘻、膿瘍、敗血症を増やす。

まとめ

• ABCDE評価と蘇生を診断より先行・並行し、腹膜炎または循環不安定な腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血）ではCTを待たず緊急開腹する。
• FAST・eFASTは不安定例の迅速な分岐に有用だが、陰性でも腹腔内損傷、特に後腹膜・腸管・膵損傷を除外しない。
• 安定例は静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）造影CTで評価し、安定した肝・脾損傷は高等級でも監視と血管塞栓を備えた非手術治療non-operative management, NOM非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療）を検討する。
• 腸管・腸間膜損傷は連続診察と必要時約6時間後の再CT、膵・十二指腸損傷は疑いが続けば12〜24時間以内の再CTと主膵管main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管）評価で見逃しを防ぐ。
• 非手術治療non-operative management, NOM非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療）は救済塞栓・緊急手術へ即移行できる体制body plan体制（body plan）body plan（体制）で行い、経時悪化を見逃さない。