鈍的腹部外傷

🧠 全体像：鈍的腹部外傷 blunt abdominal trauma 鈍的腹部外傷（blunt abdominal trauma） blunt abdominal trauma（鈍的腹部外傷） では、最初に損傷臓器を当てるのではなく、ABCDE評価と蘇生を進めながら「今すぐ止血手術が必要か」を判断する。循環不安定で腹腔内出血 intraperitoneal hemorrhage 腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage） intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血） が疑われればCTCT（computed tomography）を待たず開腹し、安定例は静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） 造影CTで損傷を評価する。肝・脾損傷splenic injury 脾損傷（splenic injury）splenic injury（脾損傷） は高等級でも監視と血管塞栓を備えた非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） が可能だが、FAST陰性や初回CT陰性は腸管・腸間膜・膵損傷を除外しない。

病態

鈍的外力blunt force 鈍的外力（blunt force）blunt force（鈍的外力） は腹壁を破らず、圧迫、減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速）、剪断shear剪断（shear）shear（剪断）、急激な管腔内圧上昇 increased intraluminal pressure 管腔内圧上昇（increased intraluminal pressure） increased intraluminal pressure（管腔内圧上昇） によって臓器を損傷する。交通事故、転落flying-falling転落（flying-falling）flying-falling（転落）、圧挫、スポーツ外傷、ハンドルバー外傷、暴行が代表的である。

実質臓器solid organ 実質臓器（solid organ）solid organ（実質臓器） 損傷では出血が主問題となり、循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）へ進む。腸管・腸間膜損傷では、穿孔による腹膜炎のほか、血流障害から時間をおいて腸管壊死 intestinal necrosis腸管壊死（intestinal necrosis） intestinal necrosis（腸管壊死）・遅発穿孔・敗血症が起こる。膵損傷は初期所見が乏しくても、主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） 断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） があると膵液漏、膵炎、仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）、膵瘻pancreatic fistula膵瘻（pancreatic fistula）pancreatic fistula（膵瘻）、腹腔内感染intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染） を生じる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blunt force'>鈍的外力</span>"] --> B["圧迫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deceleration'>減速</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shear'>剪断</span>"]
    B --> C["肝・脾など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solid organ'>実質臓器</span>損傷"]
    B --> D["腸管・腸間膜損傷"]
    B --> E["十二指腸・膵損傷"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraperitoneal hemorrhage'>腹腔内出血</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circulatory shock'>循環性ショック</span>"]
    D --> H["出血・虚血・穿孔"]
    H --> I["腹膜炎・敗血症"]
    E --> J["後腹膜炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='main pancreatic duct'>主膵管</span>損傷"]
    J --> K["膵液漏・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic fistula'>膵瘻</span>・感染"]

臨床像

初期所見

• 腹痛、圧痛、筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）、腹部膨満
• 頻脈、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、蒼白、毛細血管再充満遅延delayed capillary refill毛細血管再充満遅延（delayed capillary refill）delayed capillary refill（毛細血管再充満遅延）、意識変容、乏尿、低血圧
• 腹壁のシートベルト痕、擦過傷graze, abrasion擦過傷（graze, abrasion）graze, abrasion（擦過傷）、打撲contusion (blunt injury) 打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲） 痕
• 左肩への関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） であるKehr徴候 Kehr signKehr徴候（Kehr sign） Kehr sign（Kehr徴候）、下位lower 下位（lower）lower（下位） 肋骨骨折 rib fracture肋骨骨折（rib fracture） rib fracture（肋骨骨折）、骨盤不安定性
• 血尿、直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）、会陰部血腫など関連損傷の所見

血圧が正常でも出血は否定できない。若年者は代償性頻脈 compensatory tachycardia 代償性頻脈（compensatory tachycardia） compensatory tachycardia（代償性頻脈） だけを示すことがあり、高齢者、妊娠患者、β遮断薬使用者では頻脈が目立たないこともある。単回の数値ではなく、意識、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、脈拍、乳酸・塩基欠乏base deficit塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏）、尿量、輸血への反応を経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に評価する。

遅れて現れる損傷

⚠️ 鎮痛、意識障害、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）、挿管、アルコール・薬物、他部位の強い痛みは腹部診察の信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） を下げる。初回診察が静かでも、受傷機転causation 受傷機転（causation）causation（受傷機転） と経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を軽視しない。

診断

初期評価

ABCDE一次評価を行い、破局的外出血があれば同時に圧迫・止血する。

• A：気道―頸椎保護 cervical spine protection 頸椎保護（cervical spine protection） cervical spine protection（頸椎保護） を保ちながら気道を確保する。
• B：呼吸―緊張性気胸 tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸）、開放性気胸open pneumothorax開放性気胸（open pneumothorax）open pneumothorax（開放性気胸）、大量血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） など、腹腔外の致死的原因も直ちに治療する。
• C：循環―出血源を検索し、太い静脈路 IV access 静脈路（IV access） IV access（静脈路） または骨髄路 intraosseous route 骨髄路（intraosseous route） intraosseous route（骨髄路） を確保して、必要時は大量輸血プロトコル massive transfusion protocol 大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol） massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル） と止血蘇生 hemostatic resuscitation 止血蘇生（hemostatic resuscitation） hemostatic resuscitation（止血蘇生） を開始する。
• D：神経―意識、瞳孔、血糖を確認する。頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） は腹部所見の信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） と蘇生目標に影響する。
• E：全身観察―完全に脱衣して背面・会陰を含め診察し、低体温を防ぐ。

出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） では晶質液の過剰投与を避け、血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） を早期に用い、低体温、アシドーシス、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、低Ca血症を是正する。診断検査diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査） のために蘇生や確実な止血を遅らせない。

FAST・eFAST

FASTは心嚢、肝腎境界、脾腎境界、骨盤の遊離液体を迅速に探し、eFASTは胸腔の気胸・血胸Hemothorax 血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸） 評価を加える。循環不安定例で腹腔内出血 intraperitoneal hemorrhage 腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage） intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血） を短時間に示す点が最大の価値である。

FASTは「血液などの液体」を検出する検査で、損傷臓器や活動性出血を十分に分類できない。後腹膜、腸管・腸間膜、膵、横隔膜、膀胱などの損傷は見逃しやすく、FAST陰性は腹腔内損傷を除外しない。

造影CTと再評価

循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が安定または蘇生後も安定を維持し、直ちに開腹する適応がない場合は、静脈内intravenous 静脈内（intravenous）intravenous（静脈内） 造影を用いた腹部骨盤CTが標準である。持続輸血や昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を要し、安定を維持できない一過性反応例を「安定化」とみなしてCTへ搬送しない。CTでは損傷臓器、AAST損傷等級AAST organ injury scaleAAST損傷等級（AAST organ injury scale）AAST organ injury scale（AAST損傷等級）、活動性造影剤漏出、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、血腫、後腹膜、腹腔内液体を評価する。経口造影はルーチンには不要である。

flowchart TD
    A["ABCDE・蘇生・腹部診察"] --> B{"腹膜炎または明らかな穿孔か"}
    B -->|"はい"| C["緊急手術"]
    B -->|"いいえ"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>は安定しているか"}
    D -->|"いいえ"| E["FAST／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extended focused assessment with sonography for trauma'>eFAST</span>を迅速に実施"]
    E --> F{"腹腔内液体あり"}
    F -->|"はい"| C
    F -->|"いいえ"| G["胸部・骨盤・後腹膜など他の出血源を検索<br>反復評価"]
    D -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous'>静脈内</span>造影CT"]
    H --> I{"手術を要する所見か"}
    I -->|"はい"| C
    I -->|"いいえ"| J["監視下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-operative management, NOM'>非手術治療</span>±血管塞栓"]
    H --> K{"腸管・膵損傷の疑いが残るか"}
    K -->|"はい"| L["連続診察・検査・適時の再<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance cholangiopancreatography'>MRCP</span>／腹腔鏡"]
    K -->|"いいえ"| J

腸管壁gut wall 腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁） の欠損、腸管外造影剤、腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air 腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス） など特異度の高い所見は迅速な手術評価につなげる。実質臓器solid organ 実質臓器（solid organ）solid organ（実質臓器） 損傷で説明できない腹水、腸管壁gut wall 腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁） 肥厚、腸間膜血腫・脂肪織濃度上昇fat stranding 脂肪織濃度上昇（fat stranding）fat stranding（脂肪織濃度上昇） などが曖昧な場合は、連続診察を行い、疑いが続けば成人では約6時間後の再CTを検討する。

膵・十二指腸損傷は初期CTが陰性または非特異的でも否定できない。持続する上腹部痛、膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） 上昇、疑わしい機転があれば、安定例で12〜24時間以内の再CTを検討する。アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）・リパーゼは早期には正常でもよく、単独で除外・確定に使わない。主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） 損傷が不明ならMRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）、必要時は診断と治療を兼ねるERCPERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）を専門チームで検討する。

治療

緊急手術

持続する循環不安定性と腹腔内出血 intraperitoneal hemorrhage腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage） intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血）、びまん性腹膜炎diffuse peritonitisびまん性腹膜炎（diffuse peritonitis）diffuse peritonitis（びまん性腹膜炎）、遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）、制御不能な出血は緊急開腹の適応である。損傷制御手術damage control surgery 損傷制御手術（damage control surgery）damage control surgery（損傷制御手術） では、まずパッキング packingパッキング（packing） packing（パッキング）、血管処置、汚染制御など生命を脅かす出血・汚染を短時間で制御し、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） で生理学的異常を是正した後に再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） で再建する。

不安定例をCTへ移送して止血を遅らせない。FAST陽性は不安定例の意思決定を支えるが、腹膜炎など明らかな手術適応があればFASTを待つ必要はない。

肝・脾損傷

循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が安定し、腹膜炎や他の開腹適応がなく、連続監視、輸血、血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）・塞栓、緊急手術へ即応できる施設では、AAST等級が高くても非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） を第一に検討する。

非手術治療non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療） は「何もしない」ことではない。頻脈・低血圧、輸血需要、腹痛・腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、ヘモグロビン、乳酸、臓器機能を反復し、悪化時に塞栓または手術へ即時移行する。脾摘後post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後） は肺炎球菌、髄膜炎菌、インフルエンザ菌b型Haemophilus influenzae type b インフルエンザ菌b型（Haemophilus influenzae type b）Haemophilus influenzae type b（インフルエンザ菌b型） への予防と重症感染の教育を行う。

腸管・腸間膜損傷

穿孔、壊死、腸間膜血流途絶 flow interruption血流途絶（flow interruption） flow interruption（血流途絶）、活動性出血は手術で修復・切除する。一次吻合primary anastomosis 一次吻合（primary anastomosis）primary anastomosis（一次吻合） か人工肛門 colostomy (artificial anus) 人工肛門（colostomy (artificial anus)） colostomy (artificial anus)（人工肛門） かは循環状態、汚染、輸血量、腸管浮腫、残存腸管、再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） 計画で決める。曖昧なCT所見だけで不要な開腹を増やさず、同時に「陰性CT」で観察を打ち切らない。

シートベルト痕やハンドルバー外傷、実質臓器solid organ 実質臓器（solid organ）solid organ（実質臓器） 損傷で説明できない腹水、腹痛が改善しない患者は入院させ、同じチームが連続診察し、検査・再CT・診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy 診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡） を適時組み合わせる。診断遅延は腸管壊死 intestinal necrosis腸管壊死（intestinal necrosis） intestinal necrosis（腸管壊死）、穿孔、敗血症を増やす。

膵損傷

治療は循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） と主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） 損傷の有無で決まる。主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） を保つ軽度挫傷 contusion挫傷（contusion） contusion（挫傷）・裂傷は、安定例なら監視下の非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） が可能である。主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） 損傷を伴う成人の高等級損傷は原則として早期の手術評価を行う。体部・尾部側の主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） 損傷では遠位膵切除 distal pancreatectomy 遠位膵切除（distal pancreatectomy） distal pancreatectomy（遠位膵切除） を基本に検討し、頭部・近位側損傷では損傷制御ドレナージ、再建、切除を全身状態と十二指腸・胆道・血管損傷に応じて個別化する。循環が安定した一部の病型では、高度な外傷・肝胆膵・内視鏡・画像下治療体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） のもと、ERCPによるステント stent ステント（stent） stent（ステント） や経皮的治療を組み合わせることがあるが、腹膜炎や循環不安定例でMRCP・ERCPのために手術を遅らせない。

⚠️ 初期CTが目立たない、または早期アミラーゼ amylase アミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ） が正常という理由で膵損傷を除外しない。主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） 損傷の診断遅延は膵液漏、膵瘻pancreatic fistula膵瘻（pancreatic fistula）pancreatic fistula（膵瘻）、膿瘍、敗血症を増やす。

まとめ

• ABCDE評価と蘇生を診断より先行・並行し、腹膜炎または循環不安定な腹腔内出血 intraperitoneal hemorrhage 腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage） intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血） ではCTを待たず緊急開腹する。
• FAST・eFASTeFAST（extended focused assessment with sonography for trauma）は不安定例の迅速な分岐に有用だが、陰性でも腹腔内損傷、特に後腹膜・腸管・膵損傷を除外しない。
• 安定例は静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） 造影CTで評価し、安定した肝・脾損傷splenic injury 脾損傷（splenic injury）splenic injury（脾損傷） は高等級でも監視と血管塞栓を備えた非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） を検討する。
• 腸管・腸間膜損傷は連続診察と必要時約6時間後の再CT、膵・十二指腸損傷は疑いが続けば12〜24時間以内の再CTと主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） 評価で見逃しを防ぐ。
• 非手術治療non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療） は救済塞栓・緊急手術へ即移行できる体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） で行い、経時悪化を見逃さない。