急性虫垂炎

🧠 全体像：急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）は臨床リスクスコアと画像を組み合わせて診断する。標準治療は腹腔鏡下虫垂切除 laparoscopic appendectomy 腹腔鏡下虫垂切除（laparoscopic appendectomy） laparoscopic appendectomy（腹腔鏡下虫垂切除） だが、糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） のない選択された単純性例では再発リスクを説明して抗菌薬治療も選択でき、膿瘍・腫瘤はドレナージと腫瘍評価を含め個別化する。

病態と臨床像

虫垂腔閉塞が分泌物貯留、細菌増殖bacterial growth細菌増殖（bacterial growth）bacterial growth（細菌増殖）、壁圧上昇、静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）、虚血・壊死、穿孔へ進む。糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）、リンパ濾胞過形成lymphoid hyperplasiaリンパ濾胞過形成（lymphoid hyperplasia）lymphoid hyperplasia（リンパ濾胞過形成）、寄生虫、腫瘍が原因となるが、閉塞が明確でない例も多い。

• 典型的には臍周囲・心窩部痛epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛） が数時間で右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） へ移動し、食欲低下、悪心、微熱low-grade fever 微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱） を伴う。
• McBurney点McBurney point McBurney点（McBurney point）McBurney point（McBurney点） 圧痛、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）・筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）、Rovsing、腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）、閉鎖筋徴候obturator sign 閉鎖筋徴候（obturator sign）obturator sign（閉鎖筋徴候） は支持所見だが、単独で確定しない。
• 骨盤内虫垂では下痢・排尿症状voiding symptoms排尿症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排尿症状）、盲腸後retrocecal 盲腸後（retrocecal）retrocecal（盲腸後） では側腹部 lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)） lumbar region (flank)（側腹部）・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、妊娠では位置が変化し得る。
• 穿孔・膿瘍では高熱、敗血症、腫瘤、症状の一時軽快後の悪化を来し得る。

虫垂は盲腸後 retrocecal 盲腸後（retrocecal） retrocecal（盲腸後） が最多だが、骨盤内、回腸前・回腸後、盲腸下にも位置し、解剖が症状を変える。盲腸後retrocecal 盲腸後（retrocecal）retrocecal（盲腸後） では腸腰筋徴候 psoas sign腸腰筋徴候（psoas sign） psoas sign（腸腰筋徴候）、骨盤内では閉鎖筋徴候 obturator sign 閉鎖筋徴候（obturator sign） obturator sign（閉鎖筋徴候） や直腸・膀胱刺激症状bladder irritative symptoms 膀胱刺激症状（bladder irritative symptoms）bladder irritative symptoms（膀胱刺激症状） が出やすい。超音波では非圧縮性 incompressibility 非圧縮性（incompressibility） incompressibility（非圧縮性） 腫大虫垂に加え、周囲液、腹膜肥厚peritoneal thickening腹膜肥厚（peritoneal thickening）peritoneal thickening（腹膜肥厚）、局所リンパ節、膿瘍、二次性小腸閉塞 small bowel obstruction 小腸閉塞（small bowel obstruction） small bowel obstruction（小腸閉塞） も探す。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right lower quadrant'>右下腹部</span>痛を評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>・妊娠検査＋血算/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>/尿"]
    B --> C["AIR／AASなどで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>"]
    C --> D["低リスク：再診指示または観察"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediate risk (PE)'>中間リスク</span>：画像"]
    C --> F["高リスク：外科評価±画像"]
    E --> G["小児・妊娠：超音波を優先"]
    E --> H["成人：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-dose'>低線量</span>造影CTを中心に選択"]
    G --> I["不明なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>を段階的に検討"]
    H --> J{"単純性か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated'>複雑性</span>か"}
    I --> J

WBC・好中球・CRPCRP（C-reactive protein）は補助で、正常でも早期虫垂炎を除外できない。妊娠可能性があればβ-hCGhCG（human chorionic gonadotropin）、尿路疾患鑑別に尿検査を行う。AIRスコアや成人虫垂炎スコア Adult Appendicitis Score, AAS 成人虫垂炎スコア（Adult Appendicitis Score, AAS） Adult Appendicitis Score, AAS（成人虫垂炎スコア） （AAS）は画像・観察の選択に有用で、WSESWSES（World Society of Emergency Surgery） 2020は成人ではこの2つを最も判別能 discriminative ability 判別能（discriminative ability） discriminative ability（判別能） の高い臨床予測スコアとして推奨する¹。

⚠️ AlvaradoスコアAlvarado score Alvaradoスコア（Alvarado score）Alvarado score（Alvaradoスコア） は「除外」には使えるが「確定」には使えない。 WSES 2020は、臨床スコアが急性虫垂炎 acute appendicitis 急性虫垂炎（acute appendicitis） acute appendicitis（急性虫垂炎） の除外と低リスク群の同定に十分な感度をもち画像・陰性虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） を減らすとして推奨する一方、成人でAlvaradoスコア Alvarado score Alvaradoスコア（Alvarado score） Alvarado score（Alvaradoスコア） を臨床的疑いの確定に用いることには反対を勧告している（特異度不足）。高齢者では単純性と複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） の区別に信頼できず、HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染者では感度が落ちる。小児でも臨床スコア単独で診断しない¹。

AlvaradoスコアAlvarado score Alvaradoスコア（Alvarado score）Alvarado score（Alvaradoスコア） は以下の10点満点で評価する。

低得点は除外を補助するが、年齢・妊娠や地域の画像利用可能性で性能が変わり、手術適応を単独で決めない²¹。

画像はまず超音波（POCUSPOCUS（point-of-care ultrasound）・段階的圧迫法）を成人でも小児でも第一選択とする。超音波が陰性・非確定の思春期・若年成人 adolescent and young adult 思春期・若年成人（adolescent and young adult） adolescent and young adult（思春期・若年成人） では、造影低線量CT low-dose CT 低線量CT（low-dose CT） low-dose CT（低線量CT） を標準線量CTCT（computed tomography）より優先する（診断精度は非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） で被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） が減る）。小児で二次画像が要るときはCTよりMRIMRI（magnetic resonance imaging）を選ぶ。妊娠では段階的圧迫超音波を初回画像とし、非確定なら可能な施設でMRIへ進むが、MRIが陰性・非確定でも臨床的疑いが強ければ手術を考慮する（MRIの陰性所見は虫垂炎を除外しない）¹。

鑑別は胃腸炎、Crohn病、Meckel憩室炎Meckel diverticulitisMeckel憩室炎（Meckel diverticulitis）Meckel diverticulitis（Meckel憩室炎）、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）・腎盂腎炎、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）、PID、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、盲腸癌など。

治療

• 初期に絶食、鎮痛、輸液、制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐）、敗血症対応を行う。鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） を診断確定まで不当に控えない。
• 手術例は切開前に広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を投与する。単純性でコントロール良好なら術後抗菌薬は不要、複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） でも十分なコントロール後は短期投与とする。
• 腹腔鏡下虫垂切除laparoscopic appendectomy 腹腔鏡下虫垂切除（laparoscopic appendectomy）laparoscopic appendectomy（腹腔鏡下虫垂切除） が標準で、安定した単純性例は必要な準備の範囲で24時間以内に行える。

非手術治療

画像で確認された糞石 fecalith 糞石（fecalith） fecalith（糞石） のない単純性虫垂炎では、再発・治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）・見逃し腫瘍リスク tumor risk 腫瘍リスク（tumor risk） tumor risk（腫瘍リスク） を説明した上で抗菌薬治療を選択できる¹。糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）、壊疽・穿孔、膿瘍、びまん性腹膜炎diffuse peritonitisびまん性腹膜炎（diffuse peritonitis）diffuse peritonitis（びまん性腹膜炎）、敗血症では失敗リスクが高く、手術・コントロールを優先する。妊娠中の非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） は現時点で推奨されない¹。

⚠️ CODA試験（2020）が「抗菌薬単独」を正式な選択肢にしたが、糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） の有無で話が変わる。 成人虫垂炎1552例の無作為化試験で、抗菌薬10日間は30日時点の生活の質（EQ-5D）で虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） だった（差0.01点、95%CI -0.001〜0.03）。しかし抗菌薬群の29%が90日以内に虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） を受けており、その内訳は糞石 fecalith 糞石（fecalith） fecalith（糞石） ありで41%、糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） なしで25%と差が大きい。合併症も抗菌薬群8.1対切除群3.5/100人と多かったが、この差はほぼ糞石 fecalith 糞石（fecalith） fecalith（糞石） ありの層に由来する（糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） あり20.2対3.6/100人、率比rate ratio 率比（rate ratio）rate ratio（率比） 5.69。糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） なしでは3.7対3.5/100人で差がない）³。つまり糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） があるなら抗菌薬単独は勧めにくく、糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） がなければ共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） の土俵に乗る。WSES 2020も糞石 fecalith 糞石（fecalith） fecalith（糞石） がない単純性例に限って非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） を説明することを推奨するが、5年で最大39%の再発があることを伝えるよう求めている¹。

限局した虫垂周囲膿瘍・フレグモンphlegmon フレグモン（phlegmon）phlegmon（フレグモン） （phlegmon）は、安定例なら抗菌薬±経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） で開始できる。非手術治療non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療） 後の再発率は12〜24%と報告され、待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） と再発時の再度の非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） は合併症率 complication rate 合併症率（complication rate） complication rate（合併症率） が同等である。8人に1人の再発を防ぐために全員を手術する費用対効果 cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness） cost-effectiveness（費用対効果） は正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） されないとして、WSES 2020は40歳未満の若年成人にルーチンの待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 虫垂切除術 appendectomy 虫垂切除術（appendectomy） appendectomy（虫垂切除術） を行うことに反対している¹。現在は全例に6週後の待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 虫垂切除術 appendectomy 虫垂切除術（appendectomy） appendectomy（虫垂切除術） を行わず、再発症状、年齢、腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）、画像・内視鏡所見で決める。特に40歳以上や複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 虫垂炎後は虫垂・盲腸腫瘍の評価を行う。

開腹虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） ではMcBurney点 McBurney point McBurney点（McBurney point） McBurney point（McBurney点） 付近から腹壁を筋線維方向に分け、盲腸と虫垂を同定し、虫垂間膜mesoappendix 虫垂間膜（mesoappendix）mesoappendix（虫垂間膜） と虫垂根部 base of the appendix 虫垂根部（base of the appendix） base of the appendix（虫垂根部） を処理する。断端焼灼 ablation焼灼（ablation） ablation（焼灼）・埋没には歴史的手技が含まれ、現在の具体的処理は術式・施設基準に従う。ルーチンのドレーン留置は不要で、穿孔例でも個別に判断する。

まとめ

• 症状・診察・炎症反応をリスクスコアで統合し、年齢・妊娠に応じ超音波、CT、MRIを選ぶ。
• 腹腔鏡下手術laparoscopic surgery 腹腔鏡下手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡下手術） が標準だが、糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） のない選択された単純性例では抗菌薬治療も共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） できる（90日以内に29%が結局手術、5年再発は最大39%）³¹。
• 膿瘍後の待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） を一律に行わず、再発と腫瘍リスク tumor risk 腫瘍リスク（tumor risk） tumor risk（腫瘍リスク） を踏まえて追跡する。