急性肝不全

🧠 全体像：急性肝不全 acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全） は既知の肝硬変がない患者の急性肝障害 acute liver injury 急性肝障害（acute liver injury） acute liver injury（急性肝障害） にINR ≥1.5と肝性脳症を伴う状態で、移植施設への早期搬送が生存を左右する。原因検索、N-アセチルシステインacetylcysteineアセチルシステイン（acetylcysteine）acetylcysteine（アセチルシステイン）、脳浮腫・低血糖・AKI管理と移植評価を同時に進める。

定義と原因

黄疸発症から脳症まで通常26週以内で、超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）、急性、亜急性に分ける。脳症を伴わない急性肝障害 acute liver injury急性肝障害（acute liver injury） acute liver injury（急性肝障害）、慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） の急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） とは区別する。欧州のEASLEASL（European Association for the Study of the Liver）ガイドラインも同じ線を引いており、「急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）」は肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） 一般の総称ではなく、慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） のない個人に生じた急性の肝機能検査異常に、肝由来の凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） と肝性脳症による意識レベル level of consciousness 意識レベル（level of consciousness） level of consciousness（意識レベル） の変化が加わった、まれで特異的な症候群を指すと定義している¹。

AST/ALTの低下は回復を意味せず、肝細胞量の枯渇でも低下する。INRINR（international normalized ratio）、ビリルビン、乳酸、pH、ブドウ糖、リン酸、アンモニア、クレアチニンと意識の推移を重視する。

HBV血清学的検査の読み方

HBVHBV（hepatitis B virus）血清学的検査はHBV関連急性肝障害 acute liver injury 急性肝障害（acute liver injury） acute liver injury（急性肝障害） の原因判定に用い、anti-HBcは総anti-HBcとIgM anti-HBcを区別して解釈する。

最初の数時間

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute liver injury'>急性肝障害</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='international normalized ratio'>INR</span>≥1.5＋脳症"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>管理・移植施設へ直ちに相談／搬送"]
    B --> C["原因検査と毒物・薬剤歴"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-acetylcysteine, NAC'>N-アセチルシステイン</span>を早期開始"]
    B --> E["気道・循環・血糖・Na・脳症モニター"]
    C --> F["原因特異的治療"]
    D --> G["連続予後評価"]
    E --> G
    F --> G
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous recovery'>自然回復</span>が見込めるか"}
    H -->|"不良"| I["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>登録"]
    H -->|"改善"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>を継続"]

• アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） の確証を待たず、疑いまたは原因不明ALFではN-アセチルシステイン N-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC） N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） （NAC）を早期開始する。
• ⚠️ 非アセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 性ALFへのNACは、証拠の質で結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が割れている論点である。 観察研究を含めたメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では全生存 overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存）・移植なし生存を改善する方向だった³が、無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） だけに絞ったメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では有意差が出ない⁴。「効かないと証明された」のではなく「RCTでは示せていない」段階なので、施設方針とリスク・費用で判断する。アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） 性ALFでのNACの位置づけは揺らいでいない。
• HSVが除外できない妊娠・免疫不全・原因不明重症例ではPCRPCR（polymerase chain reaction）結果までアシクロビル静注を考慮する。急性重症HBV、自己免疫性、Budd–Chiari、妊娠関連など原因特異的治療を専門科と開始する。
• 胆汁うっ滞や凝固異常があっても侵襲的検査を遅らせず、必要な生検は経頸静脈的経路を検討する。

💡 アセトアミノフェン中毒Acetaminophen toxicity アセトアミノフェン中毒（Acetaminophen toxicity）Acetaminophen toxicity（アセトアミノフェン中毒） の管理指針は2023年に更新された。 米国・カナダの4学会による合意声明 consensus statement 合意声明（consensus statement） consensus statement（合意声明） は、改訂版のRumack-Matthewノモグラム Rumack-Matthew nomogramRumack-Matthewノモグラム（Rumack-Matthew nomogram） Rumack-Matthew nomogram（Rumack-Matthewノモグラム）を作成し、従来の「大量摂取massive ingestion大量摂取（massive ingestion）massive ingestion（大量摂取）」という語を「高リスク摂取high-risk ingestion高リスク摂取（high-risk ingestion）high-risk ingestion（高リスク摂取）」に置き換えてノモグラム nomogram ノモグラム（nomogram） nomogram（ノモグラム） 上の専用の線で示すことにした。急性摂取の定義も過量開始から4〜24時間後の受診と整理され、アセチルシステインacetylcysteine アセチルシステイン（acetylcysteine）acetylcysteine（アセチルシステイン） の用量・有害事象・投与終了基準、フォメピゾールfomepizole フォメピゾール（fomepizole）fomepizole（フォメピゾール） の併用、体外循環extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation）extracorporeal circulation（体外循環） による除去と移植評価の考慮までが一つの枠組みにまとめられている²。

合併症管理

肝性脳症・脳浮腫

刺激を減らし頭部挙上 head-of-bed elevation頭部挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭部挙上）、頻回神経診察 neurological examination 神経診察（neurological examination） neurological examination（神経診察） を行う。グレードIII–IV脳症では気道保護 airway protection 気道保護（airway protection） airway protection（気道保護） のため挿管し、低Na、発熱、高CO2を避ける。急な瞳孔変化・姿勢異常は脳ヘルニア brain herniation 脳ヘルニア（brain herniation） brain herniation（脳ヘルニア） を疑い、高張食塩水hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水） またはマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）を専門的に用いる。ルーチンの深い鎮静で変化を隠さない。

多臓器管理

• 低血糖を頻回測定しブドウ糖で補正する。K、リン酸、Mg、酸塩基を追う。
• AKIと高アンモニアでは持続的腎代替療法 continuous kidney replacement therapy, CKRT 持続的腎代替療法（continuous kidney replacement therapy, CKRT） continuous kidney replacement therapy, CKRT（持続的腎代替療法） を早期に検討し、循環・頭蓋内変動の大きい間欠透析を避ける。
• INRは出血リスクを正確に表さない。出血または侵襲的処置 invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置） がなければ新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） でルーチン補正せず、予後マーカーを消さない。
• 感染を積極的に監視し、培養を採る。ルーチン予防抗菌薬 prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)） prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） ではなく、感染疑い・臨床悪化で速やかに治療する。
• 不必要な蛋白制限 protein restriction 蛋白制限（protein restriction） protein restriction（蛋白制限） を避け、適切な栄養を早期に確保する。

King’s College criteria、MELD、乳酸、脳症グレード、原因と推移は移植判断を補助するが、単一スコアを待って紹介を遅らせない。Wilson病Wilson disease Wilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病） ALFなど自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） がほぼ見込めない病型は最優先で移植評価する。

⚠️ King’s College criteriaは「病因ごとに別々の基準」であり、感度は高くない。 原著はアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 起因例310例から導いたアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 群の基準（pH<7.30、またはPT>100秒＋クレアチニン>300 μmol/L＋III〜IV度脳症の3項目同時）と、別集団から導いた非アセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 群の基準（PT>100秒単独、または年齢・病因・黄疸出現から脳症までの期間・PTPT（prothrombin time）・ビリルビンのうち3項目）という、完全に別の2セットからなる⁵。満たせば予後不良だが、満たさないことは安全を意味しない——死亡予測の感度はメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で約58%にとどまる⁶。単一施設報告でも感度68〜69%・特異度82〜92%で、AASLDは「いかなる基準にも全面的に依拠すべきではない」と明言している⁷。基準を満たすのを待って紹介を遅らせるのが最悪の使い方である。

💡 MELDはMELD 3.0MELD 3.0（Model for End-Stage Liver Disease 3.0）に更新された（米国の臓器配分では2023年7月13日から）⁸。 MELD 3.0はMELD-Na（ビリルビン・INR・クレアチニン・Na）に女性であることと血清アルブミン serum albumin血清アルブミン（serum albumin） serum albumin（血清アルブミン）を変数 variables 変数（variables） variables（変数） として加え、ビリルビンとNa、アルブミンとクレアチニンの交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） 作用項を置き、**クレアチニンの上限を3.0 mg/dL**とした。90日生存の判別能 discriminative ability 判別能（discriminative ability） discriminative ability（判別能） はc統計量0.869対0.862でMELD-Naを上回り、死亡した待機 elective 待機（elective） elective（待機） 患者の正味8.8%をより高いMELD層へ再分類する——とくに女性が体格由来の低クレアチニンで不当に低いスコアになる不利を是正したのが眼目である⁹。ただしMELDは慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患） の待機 elective 待機（elective） elective（待機） 順位づけのために作られた道具 tool 道具（tool） tool（道具） であり、急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） の予後判定に単独で用いる道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない⁶。

まとめ

• ALFは既知の肝硬変なしにINR ≥1.5と肝性脳症を伴う急性肝障害 acute liver injury 急性肝障害（acute liver injury） acute liver injury（急性肝障害） である。
• 診断時点で移植施設に連絡し、原因検査・NAC・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）・移植評価を並行する。
• AST/ALT低下だけを改善と判断せず、意識、INR、乳酸、ブドウ糖、腎機能の推移を追う。
• 予後スコアは補助であり、King’s College criteriaの感度は約58%にすぎない。基準を満たすのを待たずに移植施設へつなぐ⁶⁷。