内科学 · L-49

急性肝不全

Acute Liver Failure

前提：病態: 肝不全
前提：正常: アンモニアの排泄
疾患: 急性肝不全
スコア: MELDスコア

🧠 全体像：急性肝不全 acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全）は既知の肝硬変がない患者の急性肝障害 acute liver injury 急性肝障害（acute liver injury） acute liver injury（急性肝障害）にINR ≥1.5と肝性脳症を伴う状態で、移植施設への早期搬送が生存を左右する。原因検索、N-アセチルシステインacetylcysteineアセチルシステイン（acetylcysteine）acetylcysteine（アセチルシステイン）、脳浮腫・低血糖・AKI管理と移植評価を同時に進める。定義・原因・初期評価・治療・移植評価の詳細は急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）患者の管理に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
定義	黄疸発症から脳症まで通常26週以内で、超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）・急性・亜急性に分ける。EASLは、急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）を肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害）一般の総称ではなく、慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）のない個人に生じた急性の肝機能検査異常に肝由来の凝固障害 hepatic coagulopathy 肝由来の凝固障害（hepatic coagulopathy） hepatic coagulopathy（肝由来の凝固障害）と肝性脳症が加わった、まれで特異的な症候群と定義する¹	定義と時間経過 time course時間経過（time course） time course（時間経過）
原因と初期検査	アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）、他の薬物・サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）、ウイルス、自己免疫、血管性・虚血性、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）、妊娠関連、悪性浸潤を同時に検索する。AST/ALTの低下は肝細胞量 hepatocyte mass 肝細胞量（hepatocyte mass） hepatocyte mass（肝細胞量）の枯渇でも起こり回復を意味しないので、INR・ビリルビン・乳酸・pH・血糖・アンモニア・クレアチニンと意識の推移を追う	原因・検査
HBV血清学的検査	HBsAg、anti-HBs、総anti-HBcとIgM anti-HBcの組み合わせで、未感染、ワクチン免疫、既往感染past infection既往感染（past infection）past infection（既往感染）、急性HBV、慢性HBV、ウィンドウ期window period ウィンドウ期（window period）window period（ウィンドウ期）を読み分ける。免疫抑制の前はHBV DNAを考慮する	HBV血清学的検査の読み方
アセトアミノフェン中毒Acetaminophen toxicityアセトアミノフェン中毒（Acetaminophen toxicity）Acetaminophen toxicity（アセトアミノフェン中毒）	摂取の確証を待たずNACを開始する。2023年の米国・カナダ4学会の合意声明 consensus statement 合意声明（consensus statement） consensus statement（合意声明）は、改訂版Rumack-Matthewノモグラム Rumack-Matthew nomogram Rumack-Matthewノモグラム（Rumack-Matthew nomogram） Rumack-Matthew nomogram（Rumack-Matthewノモグラム）を作り、「大量摂取massive ingestion大量摂取（massive ingestion）massive ingestion（大量摂取）」を「高リスク摂取high-risk ingestion高リスク摂取（high-risk ingestion）high-risk ingestion（高リスク摂取）」に置き換え、急性摂取を過量開始から4〜24時間後の受診と整理し、NACの用量・投与終了基準、ホメピゾールfomepizoleホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール）、体外循環extracorporeal circulation体外循環（extracorporeal circulation）extracorporeal circulation（体外循環）、移植評価までを一つの枠組みにまとめた²	原因特異的治療
非アセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン）性ALFへのNAC	観察研究を含むメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析）では全生存 overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存）・移植なし生存transplant-free survival 移植なし生存（transplant-free survival）transplant-free survival（移植なし生存）を改善する方向だったが³、無作為化試験に絞ると有意差が出ない⁴。「効かないと証明された」のではなく「無作為化試験では示せていない」段階で、施設方針とリスク・費用で判断する。アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）性ALFでの位置づけは揺らいでいない	原因特異的治療
合併症管理	III–IV度脳症は気道保護 airway protection 気道保護（airway protection） airway protection（気道保護）のため挿管し、低Na・発熱・高CO2を避け、脳ヘルニアbrain herniation 脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア）が疑われれば高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水）かマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール）を用いる。低血糖を補正し、AKIと高アンモニア血症 hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia） hyperammonemia（高アンモニア血症）では持続的腎代替療法 continuous kidney replacement therapy, CKRT 持続的腎代替療法（continuous kidney replacement therapy, CKRT） continuous kidney replacement therapy, CKRT（持続的腎代替療法）を早期に検討する。出血や侵襲的処置 invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置）がなければ血漿でINRをルーチンに補正せず、予防的抗菌薬も使わず、蛋白制限protein restriction 蛋白制限（protein restriction）protein restriction（蛋白制限）も避ける	支持療法
King’s College criteria	アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）群（pH 7.30未満、またはPT 100秒超＋クレアチニン300 μmol/L超＋III〜IV度脳症）と非アセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン）群は完全に別の基準である⁵。満たせば予後不良だが満たさなくても安全ではなく、感度はメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析）で約58%⁶、単一施設で感度68〜69%・特異度82〜92%で、AASLDはいかなる基準にも全面的に依拠しないよう求める⁷。基準を待たずに移植施設へつなぐ	肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）の評価
MELD 3.0	MELD-Naに女性であることと血清アルブミン serum albumin 血清アルブミン（serum albumin） serum albumin（血清アルブミン）を加え、クレアチニン上限を3.0 mg/dLとした。90日生存の判別能 discriminative ability 判別能（discriminative ability） discriminative ability（判別能）はc統計量0.869対0.862で、死亡した待機 elective 待機（elective） elective（待機）患者の正味8.8%をより高いMELD層へ再分類し、女性の不利を是正した⁸。米国の臓器配分では2023年7月13日から使われる⁹が、慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）の待機 elective 待機（elective） elective（待機）順位づけの道具 tool 道具（tool） tool（道具）であり、ALFの予後判定に単独で用いない	適応と紹介時期

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute liver injury'>急性肝障害</span>＋INR≥1.5＋脳症"] --> B["ICU管理・移植施設へ直ちに相談／搬送"]
    B --> C["原因検査と毒物・薬剤歴"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-acetylcysteine, NAC'>N-アセチルシステイン</span>を早期開始"]
    B --> E["気道・循環・血糖・Na・脳症モニター"]
    C --> F["原因特異的治療"]
    D --> G["連続予後評価"]
    E --> G
    F --> G
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous recovery'>自然回復</span>が見込めるか"}
    H -->|"不良"| I["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>登録"]
    H -->|"改善"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>を継続"]

まとめ

ALFは既知の肝硬変なしにINR ≥1.5と肝性脳症を伴う急性肝障害 acute liver injury 急性肝障害（acute liver injury） acute liver injury（急性肝障害）である。
診断時点で移植施設に連絡し、原因検査・NAC・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）・移植評価を並行する。
AST/ALT低下だけを改善と判断せず、意識、INR、乳酸、ブドウ糖、腎機能の推移を追う。
予後スコアは補助であり、King’s College criteriaの感度は約58%にすぎない。基準を満たすのを待たずに移植施設へつなぐ⁶⁷。
詳細は急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）患者の管理を参照する。

出典

1.EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure（Journal of Hepatology（European Association for the Study of the Liver）・2017）急性肝不全という語は肝機能障害一般に濫用されるが、肝臓病学では慢性肝疾患のない個人に生じた急性の肝機能検査異常であって、肝由来の凝固障害と肝性脳症による意識レベルの変化を伴う、まれで特異的な症候群を指すこと。受診時点で直ちに必要な処置がいくつかあることを定めた欧州のガイドラインである閲覧 2026-08-25
2.Management of Acetaminophen Poisoning in the US and Canada: A Consensus Statement（JAMA Network Open（America's Poison Centers・American Academy of Clinical Toxicology・American College of Medical Toxicology・Canadian Association of Poison Control Centers）・2023）米国・カナダ4学会による初の全国統一的なアセトアミノフェン中毒管理コンセンサス。改訂版Rumack-Matthewノモグラムを新たに作成し、従来の「大量摂取（massive ingestion）」という語を「高リスク摂取（high-risk ingestion）」に置き換えてノモグラム上の専用の線で示すこととした。急性摂取を過量開始から4〜24時間後の受診と定義し直したこと、アセチルシステインの用量・有害事象・投与終了基準、フォメピゾール投与、体外循環による除去と移植評価の考慮についても定めた閲覧 2026-08-25
3.Role of N-acetylcysteine in non-acetaminophen-related acute liver failure: an updated meta-analysis and systematic review（Annals of Gastroenterology・2021）観察研究を含むメタ解析で、非アセトアミノフェン急性肝不全へのNACは全生存と移植なし生存を改善する方向だったこと閲覧 2026-08-25
4.No Significant Beneficial Effects of Intravenous N-Acetylcysteine on Patient Outcome in Non-Paracetamol Acute Liver Failure: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials（Biomedicines・2024）RCTのみに限定したメタ解析では、非アセトアミノフェン急性肝不全に対する静注NACが全生存・移植なし生存のいずれも有意には改善しなかったこと閲覧 2026-08-25
5.Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure（Gastroenterology・1989）King's College criteriaが、アセトアミノフェン起因例310例から導出したアセトアミノフェン群の基準（pH 7.30未満、またはPT 100秒超＋クレアチニン300 μmol/L超＋III〜IV度脳症の3項目同時）と、別集団の非アセトアミノフェン起因例から導出した非アセトアミノフェン群の基準（PT 100秒超単独、または年齢・病因・黄疸出現から脳症までの期間・PT・ビリルビンのうち3項目）という、病因ごとに完全に別の基準からなることを確認した。閲覧 2026-08-25
6.Ability of King's College Criteria and Model for End-Stage Liver Disease Scores to Predict Mortality of Patients With Acute Liver Failure: A Meta-analysis（Clinical Gastroenterology and Hepatology・2016）急性肝不全の死亡予測でKing's College criteriaの感度がメタ解析で約58%にとどまり、基準を満たさない例でも死亡し得るため単独では移植紹介の可否を決めきれないことを確認した。閲覧 2026-08-25
7.Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Position Paper on Acute Liver Failure 2011（Hepatology（Lee WM, et al.）・2012）単一施設コホートでのKing's College criteriaの感度68〜69%・特異度82〜92%という報告値と、「いかなる基準にも全面的に依拠すべきではない」という位置づけを確認した。閲覧 2026-08-25
8.MELD 3.0: The Model for End-Stage Liver Disease Updated for the Modern Era（Gastroenterology・2021）MELD 3.0はMELD-Naに女性であること・血清アルブミンを変数として加え、ビリルビンとNa、アルブミンとクレアチニンの交互作用項を置き、クレアチニンの上限を3.0 mg/dLとした。90日生存の判別能はc統計量0.869対0.862でMELD-Naを上回り（p<0.01）、死亡した候補者の正味8.8%をより高いMELD層へ再分類して、とくに女性の移植機会の不利を是正した閲覧 2026-08-25
9.Updates to Medical Urgency Scoring of Liver Transplant Candidates in Effect（Organ Procurement and Transplantation Network（Health Resources and Services Administration）・2023）OPTNのお知らせ（2023年9月11日付、Wayback保存版2026-06-12）で、米国の肝移植待機患者の医学的緊急度スコアの改訂が2023年7月13日に発効し、12歳以上に用いるMELDの計算式が更新され、成人女性の補正と血清アルブミンの変数が加わったことを確認した閲覧 2026-09-24