セリアック病

🧠 全体像：セリアック病は、素因HLA-DQ2/DQ8素因（HLA-DQ2/DQ8）HLA-DQ2/DQ8（素因）・自己抗原autoantigen 自己抗原（autoantigen）autoantigen（自己抗原） （組織トランスグルタミナーゼtissue transglutaminase, tTG組織トランスグルタミナーゼ（tissue transglutaminase, tTG）tissue transglutaminase, tTG（組織トランスグルタミナーゼ））・誘因（グルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン））の3点が揃って起こる全身性の自己免疫疾患である。診断はグルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） を食べ続けたままの血清学と十二指腸の組織を組み合わせ、治療は生涯のグルテン除去食 gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食） に尽きる。教科書的な「下痢・脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・体重減少」の古典型 classic form 古典型（classic form） classic form（古典型） は少数派で、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）・骨粗鬆症・肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）・皮膚や神経の症状など腸管外の顔で見つかることのほうが多い。日本では有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） がきわめて低い点も押さえる。

定義と位置づけ

Oslo定義は、セリアック病を「遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） のある人で、食事中のグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） により誘発される、慢性の小腸の免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） 腸症」とし、グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） が引き起こす疾患をまとめてグルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） 関連疾患と呼ぶ。「グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） 不耐症」という語は使わない¹。特異的な血清抗体と特異的な組織像を併せ持つ点が診断の核で、小腸だけでなく全身に症状が出る²。

グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） 関連疾患のうち、症状が似るため区別が必要な3つを並べる。

⚠️ 授業資料との差：非セリアック性過敏症の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は授業資料の本文で約2〜5%、比較表Comparison Table 比較表（Comparison Table）Comparison Table（比較表） で0.5〜8%と食い違う。欧州ガイドラインは0.6〜13%と幅広く、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） と研究により推定が大きくぶれるとする³。

疫学

• 有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）：世界全体では血清学で1.4%・生検確定で0.7%。地域別の生検確定は南米0.4%、アフリカと北米0.5%、アジア0.6%、欧州とオセアニア0.8%で、女性に多い⁴。欧米では組織確定で約0.7%、血清スクリーニングで1〜1.6%とされ、半世紀で増加している一方、多くが未診断のまま残る³。
• 日本はまれ：日本の非臨床成人2,008名の調査では、抗tTG-IgA陽性者161名の全員がEMA陰性で、生検で確定したのは1名（0.05%）にとどまった⁵。素因遺伝子predisposing gene 素因遺伝子（predisposing gene）predisposing gene（素因遺伝子） が少なく、グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） 摂取量も欧米より少ない。だからこそ日本では疑わないと見逃す。
• 性・年齢：診断は女性に多く、女性:男性は2:1〜1.5:1である（授業資料は2〜3:1）³。小児期（離乳weaning 離乳（weaning）weaning（離乳） 後のグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 導入から2歳ごろ）と成人期（20〜30代）に発症の山があるとされるが、診断が高齢で下りることも多い。
• 高リスク群：第一度近親者 first-degree relative 第一度近親者（first-degree relative） first-degree relative（第一度近親者） は生涯リスク5〜10%。1型糖尿病・自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患）・シェーグレン症候群・Addison病Addison diseaseAddison病（Addison disease）Addison disease（Addison病）・選択的IgA欠損selective IgA deficiency選択的IgA欠損（selective IgA deficiency）selective IgA deficiency（選択的IgA欠損）・Down症候群Down syndromeDown症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群）・Turner症候群Turner syndromeTurner症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（Turner症候群）・Williams症候群Williams syndromeWilliams症候群（Williams syndrome）Williams syndrome（Williams症候群）・疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis 疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎） が代表で、これらでは症状が軽くても検査を考える³。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は第一度近親者 first-degree relative 第一度近親者（first-degree relative） first-degree relative（第一度近親者） の頻度を10〜15%、一卵性双生児monozygotic twins 一卵性双生児（monozygotic twins）monozygotic twins（一卵性双生児） の一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） を75〜80%とする。欧州ガイドライン2025は第一度近親者 first-degree relative 第一度近親者（first-degree relative） first-degree relative（第一度近親者） 5〜10%、双生児の5年累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） の一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） は一卵性70%対二卵性 dizygotic 二卵性（dizygotic） dizygotic（二卵性） 9%とする³。数値は研究で幅があるため、ここでは新しい総括を採る。

病態

素因・誘因・自己抗原autoantigen 自己抗原（autoantigen）autoantigen（自己抗原） の3点セットで理解する。

• 遺伝：患者の90〜95%がHLA-DQ2.5を、残りがHLA-DQ8またはHLA-DQ2.2を持つ。HLA-DQ2.5のホモ接合はリスクが最大30%と高い（その他の遺伝型 genotype 遺伝型（genotype） genotype（遺伝型） は3%）が、HLAは遺伝リスクの約35〜40%にすぎず、非HLA遺伝子が100以上関与する。HLAは必要条件であって十分条件ではない³。一般人口の約3割がこの型を持つのに、発症はその一部にとどまる。
• 誘因：グルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） はコムギのギリアジンとグルテニン（蛋白の約9割）などからなり、ギリアジンはプロリンproline プロリン（proline）proline（プロリン） とグルタミンに富み消化酵素digestive enzyme 消化酵素（digestive enzyme）digestive enzyme（消化酵素） で完全には分解されない。未消化の長いペプチドが粘膜の透過性を上げ、自然免疫と獲得免疫を同時に動かす。有害なのはコムギ・ライムギ・オオムギ（イネ科のうちコムギ族）で、エンバクは混入のない認証品だけが安全とされる。コメ・トウモロコシ・キビ・モロコシは別の系統でグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） を含まず、除去食でも摂れる。
• 自己抗原autoantigen自己抗原（autoantigen）autoantigen（自己抗原）：粘膜固有層 lamina propria 粘膜固有層（lamina propria） lamina propria（粘膜固有層） の組織トランスグルタミナーゼ tissue transglutaminase, tTG 組織トランスグルタミナーゼ（tissue transglutaminase, tTG） tissue transglutaminase, tTG（組織トランスグルタミナーゼ） （TG2）。

flowchart TD
    A["長いギリアジンペプチドが上皮を通過<br>（CD71を介した輸送／破綻した上皮の隙間）"] --> B["TG2がグルタミンをグルタミン酸へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deamidation'>脱アミド化</span>"]
    B --> C["HLA-DQ2/DQ8への親和性が上がる"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dendritic cell'>樹状細胞</span>・B細胞が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten'>グルテン</span>特異的CD4 T細胞へ提示"]
    D --> E["T細胞がIFNγ・IL-21を分泌"]
    D --> F["B細胞が形質細胞へ分化し<br>抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten'>グルテン</span>抗体・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-tissue transglutaminase (TG2) antibody'>抗TG2抗体</span>を産生"]
    G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten'>グルテン</span>ペプチド・小麦の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amylase'>アミラーゼ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trypsin'>トリプシン</span>阻害蛋白・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal infection'>腸管感染</span>などで上皮ストレス<br>MICAが発現しIL-15がIELのNKG2Dを増強"] --> H["IELが上皮を傷害（FasL・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perforin'>パーフォリン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granzyme'>グランザイム</span>B）"]
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='villous atrophy'>絨毛萎縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crypt hyperplasia'>陰窩過形成</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased intraepithelial lymphocytes'>上皮内リンパ球増加</span>"]
    H --> I
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absorptive surface area'>吸収面積</span>の減少と透過性の亢進"]

💡 獲得免疫は「脱アミド化deamidation 脱アミド化（deamidation）deamidation（脱アミド化） されたペプチドをT細胞に見せる」経路で、血清の抗TG2抗体 anti-tissue transglutaminase (TG2) antibody 抗TG2抗体（anti-tissue transglutaminase (TG2) antibody） anti-tissue transglutaminase (TG2) antibody（抗TG2抗体） は結果として現れる自己抗体にすぎない。傷害の実働部隊は自然免疫側の上皮内リンパ球 intraepithelial lymphocyte 上皮内リンパ球（intraepithelial lymphocyte） intraepithelial lymphocyte（上皮内リンパ球） で、IL-15が経口寛容 oral tolerance 経口寛容（oral tolerance） oral tolerance（経口寛容） を壊す鍵になる。この両輪が、のちの治療標的（TG2阻害薬・抗IL-15抗体）の根拠になる。

臨床像

病型の分類（Oslo定義と「5項目中4項目」）

古典型classic form 古典型（classic form）classic form（古典型） は吸収不良の徴候（下痢・脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・体重減少・成長障害growth failure 成長障害（growth failure）growth failure（成長障害） のいずれかが必須）を示す型で、これ以外にOslo定義は次の病型を区別する¹。

診断を5つの項目で数える考え方もある。①典型症状、②高力価の特異抗体、③HLA-DQ2/DQ8、④小腸生検 small bowel biopsy 小腸生検（small bowel biopsy） small bowel biopsy（小腸生検） での腸症、⑤グルテン除去食 gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食） への反応のうち4項目を満たせば確定とする⁶。欠けた項目が病型を決めると覚えると整理しやすい。

症状

• 腸症状：小児は下痢・食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）・腹部膨満・成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）。年長児と成人は下痢・膨満・便秘・腹痛・体重減少。慢性下痢chronic diarrhea 慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢） ＋体重減少＋著しい脱力という古典像は少なく、過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） 様（便秘や交替性）やディスペプシア dyspepsia ディスペプシア（dyspepsia） dyspepsia（ディスペプシア） 様（悪心・時に嘔吐）のほうが多い。
• 腸管外症状Extraintestinal manifestations腸管外症状（Extraintestinal manifestations）Extraintestinal manifestations（腸管外症状）：鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） （鉄吸収不良と慢性炎症）、骨減少osteopenia骨減少（osteopenia）osteopenia（骨減少）・骨粗鬆症（カルシウムとビタミンDの吸収障害 malabsorption吸収障害（malabsorption） malabsorption（吸収障害））、アフタ性口内炎Aphthous Stomatitisアフタ性口内炎（Aphthous Stomatitis）Aphthous Stomatitis（アフタ性口内炎）、歯のエナメル質欠損 enamel defectエナメル質欠損（enamel defect） enamel defect（エナメル質欠損）、小児の低身長 short stature低身長（short stature） short stature（低身長）・成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） 遅延・無月経・習慣流産recurrent pregnancy loss習慣流産（recurrent pregnancy loss）recurrent pregnancy loss（習慣流産）・早産・早発閉経premature menopause 早発閉経（premature menopause）premature menopause（早発閉経） （男性では精子数と運動率の変化）、トランスアミナーゼ上昇transaminase elevation トランスアミナーゼ上昇（transaminase elevation）transaminase elevation（トランスアミナーゼ上昇） （未治療の約4〜5割。腸の透過性亢進で食物・細菌抗原bacterial antigen 細菌抗原（bacterial antigen）bacterial antigen（細菌抗原） が肝へ流れる）、頭痛・感覚異常sensory disturbance (paresthesia)感覚異常（sensory disturbance (paresthesia)）sensory disturbance (paresthesia)（感覚異常）・不安・うつ・運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）・末梢神経障害。
• 関連疾患：疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）（単独で見つかっても検査を促す。皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） は自己免疫性水疱症autoimmune bullous disease自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease）autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症））、1型糖尿病、橋本病Hashimoto thyroiditis橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病）、選択的IgA欠損selective IgA deficiency選択的IgA欠損（selective IgA deficiency）selective IgA deficiency（選択的IgA欠損）、円形脱毛症alopecia areata円形脱毛症（alopecia areata）alopecia areata（円形脱毛症）、Addison病Addison diseaseAddison病（Addison disease）Addison disease（Addison病）、シェーグレン症候群、Down・Turner・Williams症候群Williams syndromeWilliams症候群（Williams syndrome）Williams syndrome（Williams症候群）、小脳失調cerebellar ataxia小脳失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳失調）・てんかん（後頭葉occipital lobe 後頭葉（occipital lobe）occipital lobe（後頭葉） 石灰化を伴うことがある）、自己免疫性肝疾患（原発性胆汁性胆管炎primary biliary cholangitis, PBC原発性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）primary biliary cholangitis, PBC（原発性胆汁性胆管炎）・自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis）autoimmune hepatitis（自己免疫性肝炎）・原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis）primary sclerosing cholangitis（原発性硬化性胆管炎））、特発性拡張型心筋症idiopathic dilated cardiomyopathy特発性拡張型心筋症（idiopathic dilated cardiomyopathy）idiopathic dilated cardiomyopathy（特発性拡張型心筋症）。

診断

誰を検査するか

症状と関連疾患の両面で拾う。慢性の非血性下痢・脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・原因不明の体重減少・鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）・膨満・ディスペプシアdyspepsiaディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア）・過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）・顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）・原因不明の肝酵素異常 liver enzyme abnormality肝酵素異常（liver enzyme abnormality） liver enzyme abnormality（肝酵素異常）・早発early 早発（early）early（早発） 性骨粗鬆症・歯のエナメル質欠損 enamel defectエナメル質欠損（enamel defect） enamel defect（エナメル質欠損）・疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）・1型糖尿病・自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患）・運動失調ataxia 運動失調（ataxia）ataxia（運動失調） や原因不明の末梢神経障害・習慣流産recurrent pregnancy loss 習慣流産（recurrent pregnancy loss）recurrent pregnancy loss（習慣流産） や不妊などでは検査を考え、Down症候群Down syndromeDown症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群）・Turner症候群Turner syndromeTurner症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（Turner症候群）・Williams症候群Williams syndrome Williams症候群（Williams syndrome）Williams syndrome（Williams症候群） と第一度近親者 first-degree relative 第一度近親者（first-degree relative） first-degree relative（第一度近親者） は症状がなくてもスクリーニングする³。

検査の流れ

最初の検査はIgA抗TG2抗体 anti-tissue transglutaminase (TG2) antibody 抗TG2抗体（anti-tissue transglutaminase (TG2) antibody） anti-tissue transglutaminase (TG2) antibody（抗TG2抗体） の単独測定＋総IgAの同時測定で、年齢を問わずグルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） 含有食のまま行う。複数の抗体を最初から組み合わせることは勧められない³。

flowchart TD
    A["疑い・高リスク群<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten'>グルテン</span>含有食を続けたまま検査"] --> B["IgA<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-tissue transglutaminase (TG2) antibody'>抗TG2抗体</span>＋総IgA"]
    B --> C["総IgA欠損<br>→ IgG抗TG2またはIgG抗DGPで検査"]
    B --> D["陽性"]
    B --> E["陰性・総IgA正常<br>→ セリアック病は考えにくい"]
    D --> F["成人でIgA抗TG2が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper limit of normal (ULN)'>基準上限</span>の10倍以上<br>かつ別検体で再確認・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>なし・45歳未満"]
    D --> G["それ以外"]
    F --> H["無生検で診断可（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共同意思決定</span>）"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal biopsy'>十二指腸生検</span><br>遠位から4個以上＋球部から2個"]
    I --> J["改変Marshで評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='seropositivity'>血清陽性</span>かつMarsh II〜IIIなら確定"]
    J --> K["治療開始：生涯の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten-free diet'>グルテン除去食</span>"]
    H --> K

• 性能：成人のIgA抗TG2は感度90.7%・特異度87.4%（自動化アッセイでは感度99%・特異度100%）、IgA抗EMAは特異度99.6%・感度88.0%、IgA/IgG抗DGPは感度96.4%・特異度95.4%。抗EMAは労力が大きく、成人の第一選択ではなく判断に迷う例の確認に回す。唾液・便の検査は精度が低く勧められない³。
• IgA欠損：総IgA7 mg/dL未満で、セリアック病患者の2〜3%にみられる。IgGの検査は感度が低く、陰性でも否定できないため、吸収不良を疑う所見があれば血清の結果によらず生検する³。
• DGP-IgG単独陽性：IgAが保たれているのにIgA抗TG2が陰性でIgG抗DGPだけが高い小児26例では、セリアック病と診断されたのは1例（陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） 3.9%、95%CI 0.7〜18.9%）にとどまった。単独のIgG抗DGP陽性で診断を急がず、他の消化管病変も探す⁷。
• HLA-DQ2/DQ8：陽性だけでは診断できないが、陰性なら除外にきわめて有用（陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） が高い）。診断に迷う例（グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） 除去を先に始めた例・潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）・血清陰性seronegative血清陰性（seronegative）seronegative（血清陰性））や高リスク群の選別に使う³。
• 小児：IgA抗TG2が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の10倍以上で、別検体のEMAも陽性なら、条件を満たす小児では生検なしで診断できる⁸。詳しくは小児科の吸収不良とセリアック病を参照する。

⚠️ 授業資料との差：授業資料はセリアック病の抗体を「感度・特異度ともに100%」とするが、これは過大である。成人の標準的なIgA抗TG2でも感度・特異度は約90%で、自動化アッセイで高く出ても陽性だけ・陰性だけで診断や除外を断定しない³。また成人の無生検診断 biopsy-sparing (non-biopsy) diagnosis 無生検診断（biopsy-sparing (non-biopsy) diagnosis） biopsy-sparing (non-biopsy) diagnosis（無生検診断） は、米国のガイドライン（2023）は選ばれた小児に限る立場だが⁹、欧州の新しい指針（2025）は条件を満たす成人に認める（45歳未満、血清の再確認、危険徴候red flag 危険徴候（red flag）red flag（危険徴候） なし）³。

💡 グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） を除いてから検査しない。 血清学も組織も正常化して偽陰性になり、診断がつかなくなる。症状がグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 除去で良くなったという事実だけで診断してもいけない（予測価値が非常に低い）³。除去を先に始めた例は、HLAで可能性を絞り、必要ならグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 負荷後に再評価する。

病理（改変Marsh分類）

Marsh–Oberhüberの各型の定義と、上皮内リンパ球増加increased intraepithelial lymphocytes上皮内リンパ球増加（increased intraepithelial lymphocytes）increased intraepithelial lymphocytes（上皮内リンパ球増加）・陰窩過形成crypt hyperplasia陰窩過形成（crypt hyperplasia）crypt hyperplasia（陰窩過形成）・絨毛萎縮villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy）villous atrophy（絨毛萎縮） の組み合わせは吸収不良症候群malabsorption syndrome 吸収不良症候群（malabsorption syndrome）malabsorption syndrome（吸収不良症候群） の病理が正本で、ここでは差と臨床上の使い方だけを書く。

• 生検の採り方：内視鏡で粘膜が正常に見えても、遠位十二指腸から4個以上＋球部から2個を、向きを揃えて採る。球部だけでは胃上皮化生のため診断しにくい³。
• 内視鏡所見：ひだの消失・スキャロップ状の辺縁・モザイク様の粘膜が手がかりになるが、肉眼で正常に見えてもセリアック病は否定できない。色素内視鏡chromoendoscopy 色素内視鏡（chromoendoscopy）chromoendoscopy（色素内視鏡） は絨毛萎縮 villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮） や潰瘍を強調するが、これらの微細な所見の検出は高められない³。
• IELの閾値：授業の表は100上皮細胞あたり30個を超えるを基準にする。欧州の指針は25個以上を有意な増加（Marsh I）とし、病理側の記載も十二指腸では25個を正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） とする提案を採る。閾値は報告様式ごとに異なるので、施設の基準で読む³。
• IIIのA〜C：部分・亜全・完全萎縮の3段階の細分は、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） や転帰への影響が小さく、日常診療での意義は限られる。完全萎縮（3C）では回復が不完全になりやすく、経過観察を厳しくする目安になる³。
• Marsh I で血清陰性 seronegative血清陰性（seronegative） seronegative（血清陰性）：セリアック病は考えにくく、他の原因（ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌、薬剤、小麦過敏症など）を探す³。
• 原法にあった「4型（低形成性。不可逆的な絨毛萎縮 villous atrophy絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮））」は、現在の標準的な報告（0〜3C）では用いない。食事を守っても萎縮が続くときは、難治性セリアック病refractory celiac disease 難治性セリアック病（refractory celiac disease）refractory celiac disease（難治性セリアック病） と腸症関連T細胞リンパ腫 enteropathy-associated T-cell lymphoma 腸症関連T細胞リンパ腫（enteropathy-associated T-cell lymphoma） enteropathy-associated T-cell lymphoma（腸症関連T細胞リンパ腫） を調べる（後述）。

絨毛萎縮の鑑別

絨毛萎縮villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy）villous atrophy（絨毛萎縮） はセリアック病に特異的ではない。血清陰性seronegative 血清陰性（seronegative）seronegative（血清陰性） の絨毛萎縮 villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮） では次を鑑別する（セリアック病以外の原因を除くことが先）。

血清陰性seronegative 血清陰性（seronegative）seronegative（血清陰性） セリアック病は全セリアック病の約2〜5%にとどまり、グルテン除去食gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet）gluten-free diet（グルテン除去食） への反応と、これらの除外で診断する。グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） を減らしてから検査した例や、疾患の初期、免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）、疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）、共通可変免疫不全症 immunodeficiency 免疫不全症（immunodeficiency） immunodeficiency（免疫不全症） の併存で起こり、診断時に高齢で重い表現型を示す傾向がある³。

治療

グルテン除去食

治療の中心は生涯の厳格なグルテン除去食 gluten-free dietグルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食）で、コムギ・ライムギ・オオムギを完全に除く。症状は4週〜4〜5か月、血清の抗TG2は約12か月で正常化し、粘膜は約1年で治癒が期待されるが、完全回復に至るのは1〜5年後で50〜83%にとどまる¹⁰。管理栄養士registered dietitian 管理栄養士（registered dietitian）registered dietitian（管理栄養士） の教育が遵守率を上げる。

• 許容量：1日のグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 摂取は10 mg以下が許容の目安とされる。国際基準Codex 国際基準（Codex）Codex（国際基準） の「グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） フリー」は食品1 kgあたり20 mg以下（20 ppm）で、EUも同じ値を採る¹⁰。一日に約500 gの固形食を摂れば約10 mgに相当する計算である。小麦デンプン starch デンプン（starch） starch（デンプン） から精製 purification 精製（purification） purification（精製） したグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） フリー食品もこの基準を満たせば許容される国があり、豪州・ニュージーランドはより厳しく検出されないことを求める。
• オーツ：混入のない認証グルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） フリーのオーツだけが安全で、診断時から摂ってよい。ごく一部はアベニンへの反応で不耐になる¹⁰。
• 負の面：生活の質の低下、混入への不安、ビタミン・ミネラルの不足、メタボリックシンドロームmetabolic syndrome メタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム） のリスク増加、高度の便秘。心理的支援が役立つ。グルテン除去食gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet）gluten-free diet（グルテン除去食） 下ではメタボリックシンドローム metabolic syndrome メタボリックシンドローム（metabolic syndrome） metabolic syndrome（メタボリックシンドローム） のリスクが食事療法 dietary therapy 食事療法（dietary therapy） dietary therapy（食事療法） の開始前より上がり、診断後に肥満・血圧・脂質・インスリン抵抗性を追う理由になる。心血管リスクはセリアック病で相対的にわずかに高いとする研究があるが、治療下の絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） は低く、主に従来の危険因子と食事の質で決まる（授業資料は心血管リスクの増加を挙げる）¹⁰。
• 一時的な乳糖制限：診断時に持続する消化器症状がある成人では、二次性のラクターゼ lactase ラクターゼ（lactase） lactase（ラクターゼ） 欠乏による乳糖不耐を考える。粘膜が治れば多くは回復する¹⁰。

フォローアップ

血清の抗TG2は混入の指標で、陽性ならグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 混入や遵守不良を疑う。陰性でも遵守を保証せず、絨毛萎縮villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy）villous atrophy（絨毛萎縮） の指標としては信頼できない。フォローアップFollow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ） の生検は全例には要らず、症状が続く・悪化するとき、診断時の年齢・重症度・血清の状態から個別に決める¹⁰。診断から1年後に、診断の遅れ・高度の吸収不良や体重減少・脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）・Down症候群Down syndrome Down症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群） などの危険因子がある成人ではDXAを撮る。肺炎球菌ワクチンPneumovax 23 肺炎球菌ワクチン（Pneumovax 23）Pneumovax 23（肺炎球菌ワクチン） は脾機能低下 hyposplenism脾機能低下（hyposplenism） hyposplenism（脾機能低下）・自己免疫疾患の併存・難治性II型・65歳超の成人に勧められる¹⁰。

開発中の薬剤

承認された非食事療法 dietary therapy 食事療法（dietary therapy） dietary therapy（食事療法） の薬剤はなく、いずれも治験 clinical trial 治験（clinical trial） clinical trial（治験） の枠内にとどまる。グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） を消化する酵素のサプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） はセリアック病の治療として承認されておらず、厳格な食事の代わりにはならない¹⁰。授業で挙がる開発中の薬剤を標的別に並べる。授業資料はほかに、小麦そのものの遺伝子操作、免疫調節療法immunomodulatory therapy免疫調節療法（immunomodulatory therapy）immunomodulatory therapy（免疫調節療法）、エンドペプチダーゼendopeptidase エンドペプチダーゼ（endopeptidase）endopeptidase（エンドペプチダーゼ） の前処置 pretreatment / conditioning / preparation前処置（pretreatment / conditioning / preparation） pretreatment / conditioning / preparation（前処置）、プロバイオティクスprobiotics プロバイオティクス（probiotics）probiotics（プロバイオティクス） を研究段階の選択肢として挙げる。プロバイオティクスprobiotics プロバイオティクス（probiotics）probiotics（プロバイオティクス） はグルテン除去食 gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食） へ加える有効性を支持も否定もできるだけの証拠がなく、評価は今後の研究に委ねられている¹⁰。

血清陰性・非セリアック性・難治性・合併症

難治性セリアック病

難治性セリアック病refractory celiac disease 難治性セリアック病（refractory celiac disease）refractory celiac disease（難治性セリアック病） は、厳格なグルテン除去食 gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食） を12か月以上守っても症状と絨毛萎縮 villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮） が続く（再発する）状態で、他の原因がないことを確かめて診断する。診断済みセリアック病の約0.3〜2%（多くは1%以下）とまれで、一度も反応しない一次性と、初期の反応後に再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する二次性がある。まず元の診断を見直し、他の絨毛萎縮 villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮） の原因とグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 混入を除く¹⁰。

診断は、血清・十二指腸生検duodenal biopsy 十二指腸生検（duodenal biopsy）duodenal biopsy（十二指腸生検） （組織・IELのフローサイトメトリー flow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry） flow cytometry（フローサイトメトリー）・T細胞受容体T-cell receptor (TCR) T細胞受容体（T-cell receptor (TCR)）T-cell receptor (TCR)（T細胞受容体） のクローン性）・エンテロスコピー・断面画像を系統的に組み合わせ、疑いが強ければ経験のある施設へ送る。有効性が対照試験で確立した治療はない。素因として高齢、吸収不良症状、診断時の血清陰性 seronegative血清陰性（seronegative） seronegative（血清陰性）、遵守不良の既往が挙がる。まれに成人でもセリアッククライシス（高度の吸収不良に脱水・電解質異常・代謝性アシドーシス・低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）・貧血を伴う重い病態）を起こす。ガイドラインはII型難治性セリアック病 refractory celiac disease 難治性セリアック病（refractory celiac disease） refractory celiac disease（難治性セリアック病） の表れであることが多いとするが、成人42例の系統的レビューでは大半（88%）がセリアック病の初発像だった。緊急入院で補液と栄養補正を行い、グルテン除去食gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet）gluten-free diet（グルテン除去食） を直ちに始める¹⁰。

合併症と長期経過

多くは長期生存し、非難治性セリアック病 refractory celiac disease 難治性セリアック病（refractory celiac disease） refractory celiac disease（難治性セリアック病） での悪性腫瘍リスクは低く、厳格な食事の継続で下がる（通常のがん検診以上の検索は不要）¹⁰。注意すべき合併症は次のとおり。

• 悪性腫瘍：腸症関連T細胞リンパ腫 enteropathy-associated T-cell lymphoma腸症関連T細胞リンパ腫（enteropathy-associated T-cell lymphoma） enteropathy-associated T-cell lymphoma（腸症関連T細胞リンパ腫）、その他の非Hodgkinリンパ腫 non-Hodgkin lymphoma非Hodgkinリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma） non-Hodgkin lymphoma（非Hodgkinリンパ腫）、小腸腺癌small bowel adenocarcinoma小腸腺癌（small bowel adenocarcinoma）small bowel adenocarcinoma（小腸腺癌）。乳癌は理由は不明だが少ない（女性のセリアック病患者では、のちの乳癌リスクが低いとする疫学的な報告がある）¹³。
• 非腫瘍性：脾機能低下hyposplenism脾機能低下（hyposplenism）hyposplenism（脾機能低下）による感染症の増加、骨粗鬆症、メタボリックシンドロームmetabolic syndromeメタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム）。

まとめ

• セリアック病は、素因HLA-DQ2/DQ8素因（HLA-DQ2/DQ8）HLA-DQ2/DQ8（素因）・自己抗原autoantigen 自己抗原（autoantigen）autoantigen（自己抗原） （TG2）・誘因（グルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン））で起こる自己免疫疾患で、HLAは必要条件にすぎず、傷害は自然免疫のIELと獲得免疫のT細胞が分担する。
• 古典的な吸収不良は少数派で、貧血・骨粗鬆症・肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）・皮膚や神経症状など非典型の表現が多い。日本は有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が低く、疑わないと見逃す。
• 診断はグルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） 含有食のまま、IgA抗TG2＋総IgAから始める。成人は生検（遠位十二指腸4個以上＋球部2個）が原則で、10倍以上と条件がそろえば無生検もありうる。血清陰性seronegative血清陰性（seronegative）seronegative（血清陰性）・IgA欠損・潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） の例ではHLAを使う。
• 治療は生涯のグルテン除去食 gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食） （1日10 mg以下の目安、20 ppm）。承認された薬はない。
• 食事を守っても萎縮と症状が続けば、混入・誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）・難治性を順に疑う。II型は腸症関連T細胞リンパ腫 enteropathy-associated T-cell lymphoma 腸症関連T細胞リンパ腫（enteropathy-associated T-cell lymphoma） enteropathy-associated T-cell lymphoma（腸症関連T細胞リンパ腫） へ進みうる。