オルメサルタン

🧠 全体像：オルメサルタンはロサルタンlosartanロサルタン（losartan）losartan（ロサルタン）・バルサルタンvalsartanバルサルタン（valsartan）valsartan（バルサルタン）と同じARBARB（angiotensin II receptor blocker）だが、活性化の仕組みが両者のどちらとも違う。ロサルタンlosartan ロサルタン（losartan）losartan（ロサルタン） は弱い活性のまま服用されCYP2C9による酸化を経て初めて強力な代謝物EXP3174になるのに対し、オルメサルタンはオルメサルタンメドキソミルというエステル型 ester-type (e.g. ester-type local anesthetics) エステル型（ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)） ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)（エステル型） プロドラッグ prodrugsプロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ）として服用され、腸管吸収intestinal absorption 腸管吸収（intestinal absorption）intestinal absorption（腸管吸収） の過程でエステル加水分解を受けて活性体オルメサルタンそのものになる——CYP450CYP450（cytochrome P450）を一切介さない。この「加水分解型プロドラッグ prodrugsプロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ）」という性質のために薬物相互作用がCYPCYP（cytochrome P450）経由では起こりにくい一方、ARB共通の胎児毒性 fetal toxicity 胎児毒性（fetal toxicity） fetal toxicity（胎児毒性） に加えて、服用開始から数か月〜数年を経て生じる原因不明の重症下痢・体重減少（スプルー様腸症）という、他のARBよりはっきり確立した独自の副作用像を持つ。

薬効群の中での位置づけ

同じARBの中でもオルメサルタンは活性化の経路で他の2剤と一線を画す。

⭐ ARB共通のブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 非依存性は変わらない。 ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬（カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）・エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）・ペリンドプリルperindoprilペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル）・ラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル））はキニナーゼII kininase II キニナーゼII（kininase II） kininase II（キニナーゼII） でもあるACEを阻害してブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） を蓄積させ空咳 dry cough空咳（dry cough） dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema 血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫） を来すが、オルメサルタンを含むARBはAT1受容体 angiotensin II type 1 (AT1) receptor AT1受容体（angiotensin II type 1 (AT1) receptor） angiotensin II type 1 (AT1) receptor（AT1受容体） だけを直接遮断するためこの経路に触れない。

機序

flowchart TD
    A["オルメサルタンメドキソミル（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)'>エステル型</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）を内服"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal absorption'>腸管吸収</span>の過程でエステル加水分解<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytochrome P450'>CYP450</span>を介さない）"]
    B --> C["活性体オルメサルタン"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin II type 1 (AT1) receptor'>AT1受容体</span>を直接遮断"]
    D --> E["血管収縮↓"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aldosterone secretion'>アルドステロン分泌</span>↓→Na・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water retention'>水貯留</span>↓"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>"]
    F --> G

💡 「プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）」という言葉はロサルタン losartan ロサルタン（losartan） losartan（ロサルタン） とオルメサルタンの両方に使えるが、中身が違う。 ロサルタンlosartan ロサルタン（losartan）losartan（ロサルタン） は服用した分子そのものにも弱い活性があり、CYP2C9による酸化を経て別の分子（EXP3174）になることで強力になる。オルメサルタンメドキソミルは服用した時点では不活性で、腸管でのエステル加水分解という代謝酵素 metabolic enzyme (metabolizing enzyme) 代謝酵素（metabolic enzyme (metabolizing enzyme)） metabolic enzyme (metabolizing enzyme)（代謝酵素） を介さない反応によって初めて活性体オルメサルタンが生じる。この違いが、オルメサルタンでCYP関連の相互作用が目立たない理由になっている。

薬物動態

適応

用法・用量

米国の添付文書では成人に1日1回20 mgで開始し、必要に応じ1日1回40 mgまで増量する¹。実際の用量は年齢・体重・腎機能・製剤で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 胎児毒性fetal toxicity胎児毒性（fetal toxicity）fetal toxicity（胎児毒性）：妊娠が判明したらただちに中止する。RAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）系に直接作用 direct action 直接作用（direct action） direct action（直接作用） する薬剤は胎児に障害・死をもたらしうる¹
• ⭐ スプルー様腸症：服用開始から数か月〜数年を経て生じる原因不明の重症・慢性下痢chronic diarrhea 慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢） と著明な体重減少。生検でしばしば絨毛萎縮 villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮） を認め、他に原因が見つからない場合は本剤の中止を検討する¹。メイヨークリニックの症例集積（22例）では抗tTG抗体は全例陰性・グルテン除去食gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet）gluten-free diet（グルテン除去食） も無効で、生検は15例に全絨毛萎縮 villous atrophy絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮）・7例に膠原性スプルーを認めたが、中止後は全例で臨床改善した²。系統的レビュー（54例）でも十二指腸絨毛萎縮 villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮） は98%にみられ、中止後に全例で改善した³。⚠️ セリアック病の血清抗体が陰性のまま絨毛萎縮 villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮） を来す点が特徴で、原因不明の慢性下痢 chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea） chronic diarrhea（慢性下痢）・体重減少をみたら服薬歴 medication history 服薬歴（medication history） medication history（服薬歴） でオルメサルタンを確認する
• ⚠️ 糖尿病患者へのアリスキレン併用は行わない（低血圧・高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）・腎機能悪化のリスク増加）¹
• リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）：血清リチウム lithium リチウム（lithium） lithium（リチウム） 濃度上昇とリチウム中毒 lithium toxicity リチウム中毒（lithium toxicity） lithium toxicity（リチウム中毒） が報告されている¹
• NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）併用：腎機能悪化（急性腎不全acute kidney injury 急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全） を含みうる）と降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 効果の減弱が起こりうる¹
• コレセベラムcolesevelamコレセベラム（colesevelam）colesevelam（コレセベラム）などの胆汁酸吸着薬 bile acid sequestrant 胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant） bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬） ：吸着により本剤の吸収が妨げられるため、本剤をコレセベラム colesevelam コレセベラム（colesevelam） colesevelam（コレセベラム） の4時間以上前に服用する¹

副作用

まとめ

• ARBの一つだが、活性化の仕組みがロサルタン losartan ロサルタン（losartan） losartan（ロサルタン） （CYP2C9による酸化）ともバルサルタン valsartan バルサルタン（valsartan） valsartan（バルサルタン） （代謝を受けない）とも違う——オルメサルタンメドキソミルというエステル型 ester-type (e.g. ester-type local anesthetics) エステル型（ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)） ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)（エステル型） プロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） が腸管吸収 intestinal absorption 腸管吸収（intestinal absorption） intestinal absorption（腸管吸収） 時に加水分解されて活性体になる。CYP450を介さないためCYP関連の相互作用が目立たない。
• ARB共通のブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 非依存性により空咳 dry cough空咳（dry cough） dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema 血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫） はACE阻害薬より少ない。
• ⭐ 最大の個性はスプルー様腸症：服用開始から数か月〜数年後に生じる原因不明の重症下痢・体重減少で、絨毛萎縮villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy）villous atrophy（絨毛萎縮） を伴いうるが中止で改善する。セリアック病との違いは血清抗体が陰性であること。
• 胎児毒性fetal toxicity 胎児毒性（fetal toxicity）fetal toxicity（胎児毒性） は他のARB・ACE阻害薬と共通（妊娠判明時は中止）。糖尿病患者へのアリスキレン併用は避ける。
• リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） との併用でリチウム中毒 lithium toxicity リチウム中毒（lithium toxicity） lithium toxicity（リチウム中毒） のリスク。胆汁酸吸着薬bile acid sequestrant 胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant）bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬） （コレセベラムcolesevelamコレセベラム（colesevelam）colesevelam（コレセベラム））とは4時間以上あけて服用する。