セリアック病

🧠 全体像：セリアック病（celiac disease）は、HLAHLA（human leukocyte antigen）-DQ2またはDQ8を背景に小麦などのグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） へ免疫反応を起こす自己免疫性腸症 autoimmune enteropathy 自己免疫性腸症（autoimmune enteropathy） autoimmune enteropathy（自己免疫性腸症） である。十二指腸では絨毛萎縮 villous atrophy絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮）、陰窩過形成crypt hyperplasia陰窩過形成（crypt hyperplasia）crypt hyperplasia（陰窩過形成）、上皮内リンパ球intraepithelial lymphocyte 上皮内リンパ球（intraepithelial lymphocyte）intraepithelial lymphocyte（上皮内リンパ球） 増加を組み合わせて評価する。

発症機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten'>グルテン</span>中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gliadin'>グリアジン</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue transglutaminase, tTG'>組織トランスグルタミナーゼ</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deamidation'>脱アミド化</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human leukocyte antigen'>HLA</span>-DQ2/DQ8でCD4陽性T細胞へ提示"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>"]
    A --> E["上皮ストレスと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraepithelial lymphocyte'>上皮内リンパ球</span>活性化"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='villous atrophy'>絨毛萎縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crypt hyperplasia'>陰窩過形成</span>"]
    E --> F
    F --> G["吸収不良"]

組織像

Brunner腺Brunner gland Brunner腺（Brunner gland）Brunner gland（Brunner腺） は十二指腸を示すが、「絨毛とBrunner腺 Brunner gland Brunner腺（Brunner gland） Brunner gland（Brunner腺） があればセリアック病」という診断所見ではない。感染、薬剤、免疫不全なども類似の絨毛萎縮 villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮） を起こす。病理報告の標準様式を定めた文献自身が、絨毛萎縮villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy）villous atrophy（絨毛萎縮） を来す重要な組織学的鑑別を併記することを求めている²。

💡 段階づけはMarsh-Oberhuber分類 Marsh-Oberhuber classification Marsh-Oberhuber分類（Marsh-Oberhuber classification） Marsh-Oberhuber classification（Marsh-Oberhuber分類） で書く。 上皮内リンパ球intraepithelial lymphocyte 上皮内リンパ球（intraepithelial lymphocyte）intraepithelial lymphocyte（上皮内リンパ球） 増加のみならtype 1（浸潤期）、陰窩過形成crypt hyperplasia 陰窩過形成（crypt hyperplasia）crypt hyperplasia（陰窩過形成） が加わればtype 2、絨毛萎縮villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy）villous atrophy（絨毛萎縮） まで及べばtype 3で、type 3は絨毛の短縮の程度により3a（軽度）・3b（中等度）・3c（完全消失）に分ける。もとのMarsh分類を病理医向けの報告様式として整理し直したもので、25/100という上皮内リンパ球 intraepithelial lymphocyte 上皮内リンパ球（intraepithelial lymphocyte） intraepithelial lymphocyte（上皮内リンパ球） の閾値と組み合わせて「どの段階か」を言葉でなく型番で伝える道具 tool 道具（tool） tool（道具） である²¹。

診断と治療

💡 小児では生検を省略できる道がある。 ESPGHANの2020年改訂ガイドラインは、抗組織トランスグルタミナーゼanti-tissue transglutaminase (anti-tTG) 抗組織トランスグルタミナーゼ（anti-tissue transglutaminase (anti-tTG)）anti-tissue transglutaminase (anti-tTG)（抗組織トランスグルタミナーゼ） IgAが基準値上限の10倍以上で、かつ別の血液検体で抗endomysium抗体IgAが陽性であれば、家族の同意のもとに十二指腸生検 duodenal biopsy 十二指腸生検（duodenal biopsy） duodenal biopsy（十二指腸生検） を省略して診断してよいとした。2012年版と違い、症状の有無もHLA-DQ2/DQ8の判定も必須条件ではない⁴。ただしこれは小児に限った運用で、成人は依然として大半で生検による確定が必要とされている³。

治療抵抗例では摂取継続、他疾患、難治性セリアック病refractory celiac disease 難治性セリアック病（refractory celiac disease）refractory celiac disease（難治性セリアック病） を再評価する。除去食下で症状が続くとき最も多い原因は意図しないグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 混入であり、真の難治性セリアック病 refractory celiac disease 難治性セリアック病（refractory celiac disease） refractory celiac disease（難治性セリアック病） はまれだが予後は不良である³。長期未治療例では腸症関連T細胞リンパ腫や小腸腺癌 small bowel adenocarcinoma 小腸腺癌（small bowel adenocarcinoma） small bowel adenocarcinoma（小腸腺癌） のリスクが上がるが、すべての患者に発生するわけではない。

まとめ

• 絨毛萎縮villous atrophy絨毛萎縮（villous atrophy）villous atrophy（絨毛萎縮）、陰窩過形成crypt hyperplasia陰窩過形成（crypt hyperplasia）crypt hyperplasia（陰窩過形成）、上皮内リンパ球intraepithelial lymphocyte 上皮内リンパ球（intraepithelial lymphocyte）intraepithelial lymphocyte（上皮内リンパ球） 増加が三本柱である。
• 診断はグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 摂取中の血清学と生検を統合する。
• 治療は厳格なグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 除去で、反応不良時は診断と摂取を再評価する。