潰瘍性大腸炎（切除）

🧠 全体像：潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）（ulcerative colitis：UC）は、直腸から近位へ連続して広がる、結腸粘膜主体の慢性再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） 性炎症性疾患である。切除大腸では、連続性continuous 連続性（continuous）continuous（連続性） の分布、広基性wide-based (broad-based) 広基性（wide-based (broad-based)）wide-based (broad-based)（広基性） 潰瘍、偽ポリープPseudopolyps偽ポリープ（Pseudopolyps）Pseudopolyps（偽ポリープ）、陰窩構築異常、活動性炎症、異形成を系統的に評価する。

病変分布と深さ

UCは通常、直腸を起点として近位側へ連続的に進展し、全大腸炎となることもある。炎症は粘膜主体であり、重症例では粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） やさらに深部へ及ぶことがあるが、クローン病Crohn disease クローン病（Crohn disease）Crohn disease（クローン病） に典型的な全層性炎症 transmural inflammation 全層性炎症（transmural inflammation） transmural inflammation（全層性炎症） とは区別する。切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） で使える所見と内視鏡生検 endoscopic biopsy 内視鏡生検（endoscopic biopsy） endoscopic biopsy（内視鏡生検） で使える所見は別物として整理されており、UCとクローン病 Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病）、および非炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） 性の腸炎の鑑別に何をどう使うかはECCOECCO（European Crohn's and Colitis Organisation）と欧州病理学会の合同コンセンサスが標準を示している¹。

組織傷害の流れ

flowchart TD
    A["慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucositis'>粘膜炎</span>症"] --> B["好中球の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crypt epithelium'>陰窩上皮</span>内浸潤"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cryptitis'>陰窩炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crypt abscess'>陰窩膿瘍</span>"]
    C --> D["上皮傷害と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal ulcer'>粘膜潰瘍</span>"]
    D --> E["潰瘍間粘膜の再生・隆起"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pseudopolyps'>偽ポリープ</span>"]
    A --> G["陰窩分岐・短縮・萎縮"]
    G --> H["長期炎症負荷に伴う異形成リスク"]

陰窩膿瘍crypt abscess 陰窩膿瘍（crypt abscess）crypt abscess（陰窩膿瘍） は、陰窩腔内に好中球が集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） した所見である。感染性腸炎infectious enteritis (infectious enterocolitis) 感染性腸炎（infectious enteritis (infectious enterocolitis)）infectious enteritis (infectious enterocolitis)（感染性腸炎） などでもみられるため、慢性構築異常、病変分布、臨床経過と統合して診断する。単独の所見で決めるのではなく「いくつの所見がそろえば確からしいか」を問うのが、この分野のコンセンサスの立て方である¹。陰窩萎縮crypt atrophy 陰窩萎縮（crypt atrophy）crypt atrophy（陰窩萎縮） が直接異形成へ変化するのではなく、長い罹病期間 duration of disease罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間）、広い罹患範囲 extent of involvement罹患範囲（extent of involvement） extent of involvement（罹患範囲）、持続する炎症負荷、原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC 原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎） などが大腸腫瘍 colorectal tumor 大腸腫瘍（colorectal tumor） colorectal tumor（大腸腫瘍） リスクに関与する。

💡 「累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 炎症負荷」で考える。 腫瘍化transformation 腫瘍化（transformation）transformation（腫瘍化） を駆動するのは慢性炎症そのもので、経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） な組織学的炎症の蓄積量 cumulative inflammatory burden 蓄積量（cumulative inflammatory burden） cumulative inflammatory burden（蓄積量） が危険因子として重視される。異形成前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） は field cancerization により大腸の複数箇所に同時に生じうるため、一点の生検が陰性でも安心材料にはならない。近年は非通常型 nonconventional 非通常型（nonconventional） nonconventional（非通常型） 異形成の存在が知られてきたが、自然史Natural History 自然史（Natural History）Natural History（自然史） が定まらず監視アルゴリズムにはまだ組み込まれていない²。

臨床像と腸管外病変

典型的には、血性・粘液性mucous 粘液性（mucous）mucous（粘液性） 下痢、腹部疝痛abdominal colic腹部疝痛（abdominal colic）abdominal colic（腹部疝痛）、テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）、下腹部痛を反復する。ぶどう膜炎、末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）、結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）などを伴うことがあり、肝胆道病変も含めて全身性疾患として評価する。

診断と治療の安全な整理

flowchart TD
    A["血性下痢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal urgency'>便意切迫</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool examination'>便検査</span>で感染症を除外"]
    B --> C["内視鏡で範囲と重症度を評価"]
    C --> D["複数部位の生検で活動性・慢性変化・異形成を評価"]
    D --> E{"重症度"}
    E -->|"軽症から中等症"| F["5-ASAを中心に寛解導入・維持"]
    E -->|"中等症から重症"| G["生物学的製剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small-molecule drug'>低分子薬</span>などを個別化"]
    E -->|"急性重症"| H["入院・静注ステロイド"]
    H --> I["不応なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rescue therapy'>救済療法</span>または適時手術"]

治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は、ステロイドに依存しない臨床的寛解 clinical remission 臨床的寛解（clinical remission） clinical remission（臨床的寛解） と内視鏡的改善である。国際的な目標達成型治療 treat-to-target 目標達成型治療（treat-to-target） treat-to-target（目標達成型治療） のコンセンサス（STRIDE-II）でも長期目標は臨床的寛解 clinical remission 臨床的寛解（clinical remission） clinical remission（臨床的寛解） と内視鏡的治癒であり、症状改善と血清・便マーカーの正常化は短期目標にとどまる³。

⚠️ 組織学的治癒は正式な治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） ではない。 病理標本で炎症が消えることは望ましいが、STRIDE-IIはUCの組織学的治癒（およびクローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） の全層性 transmural 全層性（transmural） transmural（全層性） 治癒）を正式な標的とはせず、「寛解の深さを測る指標」として評価するにとどめている³。生検で活動性炎症が残っていることを、そのまま治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） と読み替えない。

急性重症潰瘍性大腸炎acute severe ulcerative colitis 急性重症潰瘍性大腸炎（acute severe ulcerative colitis）acute severe ulcerative colitis（急性重症潰瘍性大腸炎） では、感染症を除外し、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 予防を行いながら静注ステロイドを開始する。反応不十分ならインフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）またはシクロスポリン cyclosporin シクロスポリン（cyclosporin） cyclosporin（シクロスポリン） などの救済療法 rescue therapy 救済療法（rescue therapy） rescue therapy（救済療法） を検討し、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、穿孔、制御不能な出血、治療抵抗性では手術時機を逸しない。救済療法rescue therapy 救済療法（rescue therapy）rescue therapy（救済療法） へ切り替える判断は静注ステロイド開始後day 3を目安とし、入院後は72時間以内（可能なら24時間以内）にS状結腸内視鏡で重症度を確認する⁴。

まとめ

• UCは直腸から連続する粘膜主体の炎症で、広基性wide-based (broad-based) 広基性（wide-based (broad-based)）wide-based (broad-based)（広基性） 潰瘍と偽ポリープ Pseudopolyps 偽ポリープ（Pseudopolyps） Pseudopolyps（偽ポリープ） を形成する。
• 陰窩構築異常は慢性、陰窩炎cryptitis陰窩炎（cryptitis）cryptitis（陰窩炎）・陰窩膿瘍crypt abscess 陰窩膿瘍（crypt abscess）crypt abscess（陰窩膿瘍） は活動性を示す。
• 切除病理では炎症範囲、深さ、合併症、異形成を評価する。
• クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） との対比は 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） の病理 で確認する。