Whipple病

🧠 全体像：Whipple病Whipple diseaseWhipple病（Whipple disease）Whipple disease（Whipple病）は年間100万人あたり1〜3人¹という稀な感染症だが、見逃すと致死的で、治療すれば治るという一点で見逃してはならない疾患である。最大の手がかりは症状の並びではなく時間順序——関節痛が下痢・体重減少などの消化器症状に数年単位で先行する——にある。中年男性が「原因不明の関節痛」を何年も抱えたあとに消化器症状で受診するというパターンを知っていれば、稀な疾患でも鑑別に挙げられる。診断は小腸生検のPAS陽性マクロファージ、治療は⚠️ 中枢神経移行性CNS penetration中枢神経移行性（CNS penetration）CNS penetration（中枢神経移行性）を考慮した抗菌薬選択が要になる。

疫学

原因菌はTropheryma whippleiという放線菌Actinomycetes放線菌（Actinomycetes）Actinomycetes（放線菌）の一種で、発症年齢は平均55歳、男女比は4対1と男性に大きく偏る¹。

臨床像——時間順序が最大の手がかり

⭐ 関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）状が消化器症状に先行するという時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）を知っているかどうかが診断の分かれ目になる。 フランス・イタリアの多施設研究（29例）では、多関節炎polyarthritis多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎）がWhipple病Whipple diseaseWhipple病（Whipple disease）Whipple disease（Whipple病）の最も頻度の高い初発の関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）状で、初発症状から診断までの期間の中央値は5年に及んだ²。

症例報告でも関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）状が消化器症状に3年・8年先行した例が記録されており³、診断までの遅れの主因になっている。⚠️ 原因不明の遊走性関節痛が何年も続く患者で、消化器症状・体重減少が新たに出てきたら、この時間順序を思い出す。

💡 心臓・眼・皮膚など消化管以外への浸潤も起こりうる全身性の感染症であり、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の血液培養陰性の原因菌としても知られる。

診断

小腸（十二指腸・空腸）生検で、PAS陽性・ジアスターゼ抵抗性diastase-resistantジアスターゼ抵抗性（diastase-resistant）diastase-resistant（ジアスターゼ抵抗性）の顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）細胞質を持つ泡沫foam/froth泡沫（foam/froth）foam/froth（泡沫）状マクロファージが粘膜固有層lamina propria粘膜固有層（lamina propria）lamina propria（粘膜固有層）に浸潤しているのが診断的所見diagnostic feature診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見）である^{1 3}。PCRによるT. whippleiの検出、免疫染色、電子顕微鏡electron microscopy, EM電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡）での桿菌様構造の確認が補助診断として用いられる¹。

治療——中枢神経移行性を考える

⚠️ 無症状であっても中枢神経系病変が高率に存在しうるため、血液脳関門を通過する抗菌薬を選ぶ必要がある。 標準治療は次の2段階で構成される。

1. 導入療法induction therapy導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法）：セフトリアキソン2 gを1日1回、静注で2週間（ベンジルペニシリンbenzylpenicillinベンジルペニシリン（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ベンジルペニシリン）を代替とすることもある）^{1 3}。
2. 維持療法：ST合剤（トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）160 mg／スルファメトキサゾールsulfamethoxazoleスルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール）800 mg）を1日2回、経口で1年以上の長期投与^{1 3}。

⚠️ 中枢神経病変は治療後も残りうる

剖検では患者の90%に中枢神経系病変が見つかるが、臨床的に明らかな神経症状が出るのは10〜40%にとどまる¹。再発する場合、中枢神経症状central nervous system manifestations中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状）が最初の徴候になることが多い¹。治療により消化器症状・関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）状が消失しても、認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）・眼球運動異常roving eye movements眼球運動異常（roving eye movements）roving eye movements（眼球運動異常）・ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）などの神経症状は治療前から生じていた損傷を反映して残存しうる。長期の経過観察で、消化器症状の消失だけをもって治癒と判断しない。

吸収不良の枠組みの中での位置づけ

Whipple病Whipple diseaseWhipple病（Whipple disease）Whipple disease（Whipple病）は、吸収不良症候群malabsorption syndrome吸収不良症候群（malabsorption syndrome）malabsorption syndrome（吸収不良症候群）を病因（腸管感染による粘膜浸潤）の軸で捉えたときの一型である（吸収不良の全体的な分類は病理学 C/37を参照）。セリアック病が自己免疫機序による絨毛萎縮villous atrophy絨毛萎縮（villous atrophy）villous atrophy（絨毛萎縮）であるのに対し、Whipple病Whipple diseaseWhipple病（Whipple disease）Whipple disease（Whipple病）は感染性マクロファージ浸潤macrophage infiltrationマクロファージ浸潤（macrophage infiltration）macrophage infiltration（マクロファージ浸潤）による粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）という点で機序が異なり、PAS陽性マクロファージという所見で鑑別できる。腸管の構造そのものが失われる短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）（手術・外傷による吸収面積の喪失）とも、粘膜は温存されたまま炎症性細胞に占拠される点で区別される。他の吸収不良症候群malabsorption syndrome吸収不良症候群（malabsorption syndrome）malabsorption syndrome（吸収不良症候群）と同様、蛋白漏出性腸症protein-losing enteropathy蛋白漏出性腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性腸症）を反映してアルブミンが低下することがあり、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）の指標として経過中に確認する。

まとめ

• Whipple病Whipple diseaseWhipple病（Whipple disease）Whipple disease（Whipple病）はTropheryma whippleiによる稀だが治療可能な全身性感染症で、平均発症年齢55歳、男女比4対1と男性に多い。
• 最大の手がかりは、遊走性の関節痛が消化器症状に先行するという時間順序である（多施設研究では診断までの中央値5年、症例報告では3年・8年先行した例がある）。
• 診断は小腸生検のPAS陽性泡沫foam/froth泡沫（foam/froth）foam/froth（泡沫）状マクロファージ。PCR・免疫染色・電子顕微鏡electron microscopy, EM電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡）が補助する。
• ⚠️ 治療は中枢神経移行性CNS penetration中枢神経移行性（CNS penetration）CNS penetration（中枢神経移行性）を考慮し、セフトリアキソン（またはペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG））静注2週間ののちST合剤を1年以上の長期経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）とする。
• ⚠️ 中枢神経病変は治療後も残存しうる。再発時は中枢神経症状central nervous system manifestations中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状）が最初の徴候になりやすく、消化器症状の消失だけで治癒と判断しない。