クロストリディオイデス・ディフィシル感染症

🧠 全体像：CDICDI（Clostridioides difficile infection）は「毒素で神経を狙う」他のクロストリジウム属（破傷風・ボツリヌス）とは全く異なり、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） が正常腸内フローラ normal intestinal flora (normal gut microbiota) 正常腸内フローラ（normal intestinal flora (normal gut microbiota)） normal intestinal flora (normal gut microbiota)（正常腸内フローラ） を一掃した後の菌交代現象 microbial substitution (superinfection)菌交代現象（microbial substitution (superinfection)） microbial substitution (superinfection)（菌交代現象）として発症する院内感染性の下痢・大腸炎である。A毒素とB毒素はどちらもRhoタンパク質を不活化して腸管上皮 intestinal epithelium 腸管上皮（intestinal epithelium） intestinal epithelium（腸管上皮） を直接破壊し、B毒素だけでも発症しうる。診断は症状のある未成形便 unformed stool 未成形便（unformed stool） unformed stool（未成形便） だけを多段階検査で調べ、無症候性保菌asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage）asymptomatic carriage（無症候性保菌） を治療しないことが鉄則。初発治療の第一選択は国によって違う——米国・欧州ではメトロニダゾールが第一選択から外れてフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン） 優先（代替は経口バンコマイシン oral vancomycin経口バンコマイシン（oral vancomycin） oral vancomycin（経口バンコマイシン））になったが、日本のガイドラインは非重症の初発にメトロニダゾールを残している。どの国の指針かを確かめずに「メトロニダゾールはもう使わない」と覚えると、日本の実臨床とずれる。

病原体と発症機序

*Clostridioides difficile*はグラム陽性・偏性嫌気性obligate anaerobe 偏性嫌気性（obligate anaerobe）obligate anaerobe（偏性嫌気性） の芽胞形成菌 spore-forming 芽胞形成菌（spore-forming） spore-forming（芽胞形成菌） である。芽胞は環境中で長期間生存し消毒薬 disinfectant 消毒薬（disinfectant） disinfectant（消毒薬） にも強く、医療従事者の不十分な手指衛生 hand hygiene 手指衛生（hand hygiene） hand hygiene（手指衛生） を介して院内で容易に伝播する。通常は正常腸内フローラ normal intestinal flora (normal gut microbiota) 正常腸内フローラ（normal intestinal flora (normal gut microbiota)） normal intestinal flora (normal gut microbiota)（正常腸内フローラ） に競合排除されているが、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） （特にクリンダマイシン、セファロスポリン系cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系）、フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）、広域ペニシリン）投与により正常フローラが一掃されると異常増殖するリスクが高まる。

無症候性の定着は年齢と環境で大きく違う。¹

💡 乳児は定着率が高いのにほとんど発症しない。トキシンAが結合する腸管上皮 intestinal epithelium 腸管上皮（intestinal epithelium） intestinal epithelium（腸管上皮） の受容体が十分に発現していないためと考えられているが、十分には解明されていない¹。

💡 「A毒素＝水様性下痢、B毒素＝偽膜 pseudomembrane偽膜（pseudomembrane） pseudomembrane（偽膜）」という分け方は古典的な説明である。 両者はアミノ酸配列 amino-acid sequence アミノ酸配列（amino-acid sequence） amino-acid sequence（アミノ酸配列） の約半分が共通し、同じ仕組み（Rhoタンパク質の不活化）で上皮を壊す。病態形成への関わり方の違いには結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が出ておらず、臨床的に確かなのはB毒素だけでも病気を起こせるという点である¹。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>投与により<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normal intestinal flora (normal gut microbiota)'>正常腸内フローラ</span>が一掃"] --> B["C. difficile が異常増殖"]
  B --> C["A毒素・B毒素が上皮細胞に取り込まれる"]
  C --> D["Rhoタンパク質が不活化され<br>細胞骨格が崩れる"]
  D --> E["上皮細胞の傷害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tight junction'>密着結合</span>の破綻"]
  E --> F["炎症・体液分泌<br>水様性下痢"]
  E --> G["壊死物と滲出物が粘膜を覆う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudomembrane formation'>偽膜形成</span>"]
  F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudomembranous colitis'>偽膜性大腸炎</span>"]
  G --> H
  H --> I["劇症化：イレウス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic megacolon'>中毒性巨大結腸症</span>・穿孔・敗血症"]

臨床像

広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） 使用歴、65歳以上、入院・施設入所、免疫抑制、既往CDIがリスク因子。水様便watery stool水様便（watery stool）watery stool（水様便）・腹痛・発熱・白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） を呈し、重症化すると低アルブミン血症 hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、イレウス、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、穿孔、敗血症を来す。

⚠️ 血性下痢は典型的ではない。 CDIで血便を見た場合は他の大腸炎（虚血性、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） など）も鑑別に挙げる。

診断

症状のある新規の未成形便 unformed stool 未成形便（unformed stool） unformed stool（未成形便） （通常24時間に3回以上）のみを検査対象とし、多段階検査（毒素EIAtoxin enzyme immunoassay 毒素EIA（toxin enzyme immunoassay）toxin enzyme immunoassay（毒素EIA） ＋GDHGDH（glutamate dehydrogenase）/NAATNAAT（nucleic acid amplification test））で臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） と整合するかを確認する。

flowchart TD
  A["新規の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unformed stool'>未成形便</span>：通常24時間に3回以上"] --> B["下剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube feeding (enteral feeding)'>経管栄養</span>など他原因を評価"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unformed stool'>未成形便</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxin enzyme immunoassay'>毒素EIA</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glutamate dehydrogenase'>GDH</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleic acid amplification test'>NAAT</span>の多段階検査"]
  C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical manifestation'>臨床症状</span>と検査が整合するか"}
  D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Clostridioides difficile infection'>CDI</span>と診断し重症度を判定"]
  D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asymptomatic carriage'>無症候性保菌</span>・他原因を再評価"]

⚠️ NAAT単独は毒素遺伝子保有を検出するだけで、無症候性保菌asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage）asymptomatic carriage（無症候性保菌） を過剰診断しうる。 形成便、無症候者、治癒確認目的での再検査は行わない。内視鏡はルーチンではなく、検体が得られないイレウスや診断不明例で偽膜 pseudomembrane 偽膜（pseudomembrane） pseudomembrane（偽膜） 確認に用いる。

治療

可能なら誘因抗菌薬・不要なプロトンポンプ阻害薬 proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI） proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） を中止し、輸液・電解質を補正する。抗蠕動薬antimotility agent 抗蠕動薬（antimotility agent）antimotility agent（抗蠕動薬） 単独は毒素貯留を悪化させうるため避ける。

重症度の線引きは統一されていない。 日本のガイドラインは国内外で統一された重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） はないとしたうえで各国の基準を並べている。米国IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）/SHEASHEA（Society for Healthcare Epidemiology of America）・欧州ESCMIDESCMID（European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases）などの基準はいずれも白血球15,000/μL以上と血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） の上昇を重症の項目に含め、イレウス・低血圧・巨大結腸megacolon 巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸） などを伴うものを劇症型として別に扱う¹。

⚠️ 初発治療の第一選択は国によって違う。

💡 日本がメトロニダゾールを残している理由。 非重症例ではバンコマイシンと治療成功率 treatment success rate 治療成功率（treatment success rate） treatment success rate（治療成功率） に有意差がなく、薬価NHI drug price 薬価（NHI drug price）NHI drug price（薬価） が安く、バンコマイシンの使用量が増えるとバンコマイシン耐性腸球菌 vancomycin-resistant Enterococcus, VRE バンコマイシン耐性腸球菌（vancomycin-resistant Enterococcus, VRE） vancomycin-resistant Enterococcus, VRE（バンコマイシン耐性腸球菌） が増えうると判断したためである。一方、重症例ではバンコマイシンの治療成功率 treatment success rate 治療成功率（treatment success rate） treatment success rate（治療成功率） が有意に高く、メトロニダゾールは高用量・長期投与で副作用が出やすいので、非重症の初発例に限っている¹。米国でメトロニダゾールが第一選択から外れたのは2017年改訂であり、2021年の焦点改訂はフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン） とベズロトクスマブ bezlotoxumab ベズロトクスマブ（bezlotoxumab） bezlotoxumab（ベズロトクスマブ） だけを扱った²³。

劇症型（ショック・低血圧・イレウス・中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症））は米国と日本でほぼ同じ扱いである。

• 米国IDSA/SHEA：経口バンコマイシン oral vancomycin 経口バンコマイシン（oral vancomycin） oral vancomycin（経口バンコマイシン） 500 mg 1日4回。イレウスがあれば注腸も加え、静注メトロニダゾール500 mg 8時間ごとを併用する²
• 日本：バンコマイシン500 mg 1日4回を経口・経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） または注腸で投与し、メトロニダゾール点滴静注 intravenous drip infusion 点滴静注（intravenous drip infusion） intravenous drip infusion（点滴静注） の併用を考慮する（弱い推奨）¹
• 病態に応じて亜全結腸切除術 subtotal colectomy 亜全結腸切除術（subtotal colectomy） subtotal colectomy（亜全結腸切除術） または転流式ループ回腸瘻造設術 diverting loop ileostomy 転流式ループ回腸瘻造設術（diverting loop ileostomy） diverting loop ileostomy（転流式ループ回腸瘻造設術） ＋結腸洗浄を検討し、早期に外科へ相談する

多回再発：米国では、フィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）、バンコマイシンの漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）・パルス法、バンコマイシン後のリファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）、抗菌薬治療に失敗した場合の糞便移植 fecal transplantation 糞便移植（fecal transplantation） fecal transplantation（糞便移植） が選択肢になる²。米国IDSA/SHEAは過去6か月以内に再発した患者に抗菌薬への上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） としてベズロトクスマブ bezlotoxumab ベズロトクスマブ（bezlotoxumab） bezlotoxumab（ベズロトクスマブ） を提案するが、心不全の既往がある患者では有益性が危険を上回る場合に限る³。⚠️ 日本ではベズロトクスマブ bezlotoxumab ベズロトクスマブ（bezlotoxumab） bezlotoxumab（ベズロトクスマブ） （ジーンプラバ muleラバ（mule） mule（ラバ））は販売中止となり、2024年4月以降は保険請求できない⁵。

感染対策は接触予防策 contact precautions接触予防策（contact precautions） contact precautions（接触予防策）・手袋・ガウン・石鹸と流水による手洗いを徹底する——アルコール手指消毒だけでは芽胞を十分除去できない。

まとめ

• CDIは広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） による正常腸内フローラ normal intestinal flora (normal gut microbiota) 正常腸内フローラ（normal intestinal flora (normal gut microbiota)） normal intestinal flora (normal gut microbiota)（正常腸内フローラ） 破壊を契機にC. difficileが異常増殖する院内感染。A毒素・B毒素はどちらもRhoタンパク質を不活化して上皮を壊し、B毒素だけでも発症しうる。
• 無症候性の定着は乳児で高く、成人でも入院・長期介護施設で高くなる。症状のある未成形便 unformed stool 未成形便（unformed stool） unformed stool（未成形便） だけを多段階検査（毒素EIAtoxin enzyme immunoassay 毒素EIA（toxin enzyme immunoassay）toxin enzyme immunoassay（毒素EIA） ＋GDH/NAAT）で調べ、無症候性保菌asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage）asymptomatic carriage（無症候性保菌） を治療しない。
• 初発の第一選択は国で違う。米国・欧州はフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン） 優先で経口バンコマイシン oral vancomycin 経口バンコマイシン（oral vancomycin） oral vancomycin（経口バンコマイシン） が代替、メトロニダゾールは他剤が使えない場合に限る。日本は非重症の初発にメトロニダゾールを第一選択として残し、重症はバンコマイシンかフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン） とする。
• 劇症型（ショック・イレウス・中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症））では高用量バンコマイシン＋静注メトロニダゾールと早期外科評価を要する。
• 多回再発では糞便移植 fecal transplantation 糞便移植（fecal transplantation） fecal transplantation（糞便移植） やベズロトクスマブ bezlotoxumab ベズロトクスマブ（bezlotoxumab） bezlotoxumab（ベズロトクスマブ） 併用が海外の指針に挙がるが、ベズロトクスマブbezlotoxumab ベズロトクスマブ（bezlotoxumab）bezlotoxumab（ベズロトクスマブ） は日本では販売中止となっている。感染対策では芽胞に有効な石鹸・流水手洗いが必須（アルコール単独では不十分）。