クロストリディオイデス・ディフィシル感染症

🧠 全体像：CDIは「毒素で神経を狙う」他のクロストリジウム属（破傷風・ボツリヌス）とは全く異なり、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）が正常腸内フローラnormal intestinal flora (normal gut microbiota)正常腸内フローラ（normal intestinal flora (normal gut microbiota)）normal intestinal flora (normal gut microbiota)（正常腸内フローラ）を一掃した後の菌交代現象microbial substitution (superinfection)菌交代現象（microbial substitution (superinfection)）microbial substitution (superinfection)（菌交代現象）として発症する院内感染性の下痢・大腸炎である。A毒素（水様性下痢）とB毒素（偽膜形成pseudomembrane formation偽膜形成（pseudomembrane formation）pseudomembrane formation（偽膜形成））という性質の異なる2つの外毒素で腸管上皮intestinal epithelium腸管上皮（intestinal epithelium）intestinal epithelium（腸管上皮）を直接破壊する。診断は症状のある未成形便unformed stool未成形便（unformed stool）unformed stool（未成形便）だけを多段階検査で調べ、無症候性保菌asymptomatic carriage無症候性保菌（asymptomatic carriage）asymptomatic carriage（無症候性保菌）を治療しないことが鉄則。治療は2021年のIDSA/SHEA改訂以降、フィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）が初回・再発いずれも第一選択となり、メトロニダゾールは初回治療の第一選択から外れた——この変化を知らないと旧知識のまま経口バンコマイシンoral vancomycin経口バンコマイシン（oral vancomycin）oral vancomycin（経口バンコマイシン）かメトロニダゾールかで迷うことになる。

病原体と発症機序

*Clostridioides difficile*はグラム陽性・偏性嫌気性obligate anaerobe偏性嫌気性（obligate anaerobe）obligate anaerobe（偏性嫌気性）の芽胞形成菌spore-forming芽胞形成菌（spore-forming）spore-forming（芽胞形成菌）で、成人腸内フローラenteric microbiota腸内フローラ（enteric microbiota）enteric microbiota（腸内フローラ）の約1〜2%に定着する。芽胞は環境中で長期間生存し消毒薬disinfectant消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬）にも強く、医療従事者の不十分な手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）を介して院内で容易に伝播する。通常は正常腸内フローラnormal intestinal flora (normal gut microbiota)正常腸内フローラ（normal intestinal flora (normal gut microbiota)）normal intestinal flora (normal gut microbiota)（正常腸内フローラ）に競合排除されているが、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）（特にクリンダマイシン、セファロスポリン系cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系）、フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）、広域ペニシリン）投与により正常フローラが一掃されると異常増殖するリスクが高まる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>投与により<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normal intestinal flora (normal gut microbiota)'>正常腸内フローラ</span>が一掃"] --> B["C. difficile が異常増殖"]
  B --> C["A毒素：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brush border'>刷子縁</span>を傷害"]
  B --> D["B毒素：アクチンを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='depolymerization'>脱重合</span>"]
  C --> E["炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic necrosis'>出血性壊死</span>・水様性下痢"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal epithelial cell'>腸上皮細胞</span>壊死・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudomembrane formation'>偽膜形成</span>"]
  E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudomembranous colitis'>偽膜性大腸炎</span>"]
  F --> G
  G --> H["劇症化：イレウス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic megacolon'>中毒性巨大結腸症</span>・穿孔・敗血症"]

臨床像

広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）使用歴、65歳以上、入院・施設入所、免疫抑制、既往CDIがリスク因子。水様便watery stool水様便（watery stool）watery stool（水様便）・腹痛・発熱・白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）を呈し、重症化すると低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、イレウス、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、穿孔、敗血症を来す。

⚠️ 血性下痢は典型的ではない。 CDIで血便を見た場合は他の大腸炎（虚血性、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）など）も鑑別に挙げる。

診断

症状のある新規の未成形便unformed stool未成形便（unformed stool）unformed stool（未成形便）（通常24時間に3回以上）のみを検査対象とし、多段階検査（毒素EIAtoxin enzyme immunoassay毒素EIA（toxin enzyme immunoassay）toxin enzyme immunoassay（毒素EIA）＋GDH/NAAT）で臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）と整合するかを確認する。

flowchart TD
  A["新規の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unformed stool'>未成形便</span>：通常24時間に3回以上"] --> B["下剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube feeding (enteral feeding)'>経管栄養</span>など他原因を評価"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unformed stool'>未成形便</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxin enzyme immunoassay'>毒素EIA</span>＋GDH/NAATの多段階検査"]
  C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical manifestation'>臨床症状</span>と検査が整合するか"}
  D -->|"はい"| E["CDIと診断し重症度を判定"]
  D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asymptomatic carriage'>無症候性保菌</span>・他原因を再評価"]

⚠️ NAAT単独は毒素遺伝子保有を検出するだけで、無症候性保菌asymptomatic carriage無症候性保菌（asymptomatic carriage）asymptomatic carriage（無症候性保菌）を過剰診断しうる。 形成便、無症候者、治癒確認目的での再検査は行わない。内視鏡はルーチンではなく、検体が得られないイレウスや診断不明例で偽膜pseudomembrane偽膜（pseudomembrane）pseudomembrane（偽膜）確認に用いる。

治療

⚠️ メトロニダゾールは初回治療の第一選択からは外れている（2021年IDSA/SHEA改訂）。フィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）・バンコマイシンに比べ治療成績が劣るためで、劇症型で静注メトロニダゾールを併用する場合を除き単剤の第一選択としては用いない。

可能なら誘因抗菌薬・不要なプロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）を中止し、輸液・電解質を補正する。抗蠕動薬antimotility agent抗蠕動薬（antimotility agent）antimotility agent（抗蠕動薬）単独は毒素貯留を悪化させうるため避ける。劇症型では亜全結腸切除術subtotal colectomy亜全結腸切除術（subtotal colectomy）subtotal colectomy（亜全結腸切除術）または転流式ループ回腸瘻造設術diverting loop ileostomy転流式ループ回腸瘻造設術（diverting loop ileostomy）diverting loop ileostomy（転流式ループ回腸瘻造設術）＋結腸洗浄を病態に応じ検討する。

再発時：初回再発はフィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）、またはバンコマイシンの漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）・間欠投与intermittent administration間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与）法（taper/pulse）。多回再発ではフィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）、バンコマイシン漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）・間欠投与intermittent administration間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与）法、バンコマイシン後のリファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）、糞便移植FMT糞便移植（FMT）FMT（糞便移植）などを選択する。直近6ヶ月以内の再発や高リスク例では抗体製剤ベズロトクスマブbezlotoxumabベズロトクスマブ（bezlotoxumab）bezlotoxumab（ベズロトクスマブ）の併用を検討するが、心不全既往では有益性とリスクを慎重に判断する。

感染対策は接触予防策contact precautions接触予防策（contact precautions）contact precautions（接触予防策）・手袋・ガウン・石鹸と流水による手洗いを徹底する——アルコール手指消毒だけでは芽胞を十分除去できない。

まとめ

• CDIは広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）による正常腸内フローラnormal intestinal flora (normal gut microbiota)正常腸内フローラ（normal intestinal flora (normal gut microbiota)）normal intestinal flora (normal gut microbiota)（正常腸内フローラ）破壊を契機にC. difficileが異常増殖する院内感染で、A毒素（水様性下痢）とB毒素（偽膜形成pseudomembrane formation偽膜形成（pseudomembrane formation）pseudomembrane formation（偽膜形成））の2つの外毒素が病態の中心。
• 症状のある未成形便unformed stool未成形便（unformed stool）unformed stool（未成形便）だけを多段階検査（毒素EIAtoxin enzyme immunoassay毒素EIA（toxin enzyme immunoassay）toxin enzyme immunoassay（毒素EIA）＋GDH/NAAT）で調べ、無症候性保菌asymptomatic carriage無症候性保菌（asymptomatic carriage）asymptomatic carriage（無症候性保菌）を治療しない。
• 初回治療は現在フィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）を優先し、経口バンコマイシンoral vancomycin経口バンコマイシン（oral vancomycin）oral vancomycin（経口バンコマイシン）を有効な代替とする——メトロニダゾール単剤はもはや初回治療の第一選択ではない。
• 劇症型（ショック・イレウス・中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症））では高用量バンコマイシン＋静注メトロニダゾールと早期外科評価を要する。
• 多回再発では糞便移植fecal transplantation糞便移植（fecal transplantation）fecal transplantation（糞便移植）やベズロトクスマブbezlotoxumabベズロトクスマブ（bezlotoxumab）bezlotoxumab（ベズロトクスマブ）併用を検討し、感染対策では芽胞に有効な石鹸・流水手洗いが必須（アルコール単独では不十分）。