内科学 · S-31

クロストリディオイデス・ディフィシル感染症

Clostridioides difficile Infection

前提：病態: ボツリヌス菌とクロストリジオイデス・ディフィシル消化管の常在菌叢とその意義
疾患: クロストリディオイデス・ディフィシル感染症中毒性巨大結腸症

🧠 全体像：クロストリディオイデス・ディフィシル感染症 Clostridioides difficile infection クロストリディオイデス・ディフィシル感染症（Clostridioides difficile infection） Clostridioides difficile infection（クロストリディオイデス・ディフィシル感染症）は、抗菌薬などによる腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢）破綻後に毒素産生菌が増殖して起こる下痢・大腸炎である。症状のある患者だけを適切な便検査 stool examination 便検査（stool examination） stool examination（便検査）で診断する。初発治療の第一選択は国で違い、米国・欧州はフィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）を優先してバンコマイシンを代替とするが、日本は非重症の初発にメトロニダゾールを残している。イレウス、ショック、中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）を伴う劇症型は内科・外科の緊急病態である。診断・治療・再発対策の詳細は大腸疾患と機能性消化管疾患 functional gastrointestinal disorder機能性消化管疾患（functional gastrointestinal disorder） functional gastrointestinal disorder（機能性消化管疾患）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
リスクと臨床像	広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）（クリンダマイシン、セファロスポリン系cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系）、フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）、広域ペニシリン）、入院・施設、65歳以上、免疫抑制、既往CDIがリスクで、水様便watery stool水様便（watery stool）watery stool（水様便）、腹痛、発熱、白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）を呈する。重症化するとイレウス、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、穿孔、敗血症に至る。血性下痢は典型的ではない	CDIの概要
診断	新規の未成形便 unformed stool 未成形便（unformed stool） unformed stool（未成形便）がある患者の未成形便 unformed stool 未成形便（unformed stool） unformed stool（未成形便）で、毒素EIAtoxin enzyme immunoassay 毒素EIA（toxin enzyme immunoassay）toxin enzyme immunoassay（毒素EIA）とGDH/NAATの多段階検査を行う。どの検査も有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率）が低い状況では単独で陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率）が不十分で、NAAT単独は無症候性保菌 asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage） asymptomatic carriage（無症候性保菌）を過剰診断する。治癒確認test of cure 治癒確認（test of cure）test of cure（治癒確認）の再検査はしない¹	診断
重症度と治療の選び方	非重症はWBC 15,000/μL以下かつクレアチニン1.5 mg/dL未満、重症はそれを超える場合、劇症型は低血圧・ショック・イレウス・巨大結腸megacolon 巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸）である。劇症型は高用量の経口・経管バンコマイシンに静注メトロニダゾールを併用し、早期に外科へ相談する。重症度の統一分類は無く、この目安は一例にとどまる²	重症度と治療
米国・欧州の第一選択	ESCMID 2021は、フィダキソマイシンfidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）またはバンコマイシンが使えるときにメトロニダゾールを推奨せず、フィダキソマイシンfidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）を初回CDIと初回再発の第一選択とした。治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める軸は重症度から再発リスクへ移った³。IDSA/SHEAも同年にフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン）とベズロトクスマブ bezlotoxumab ベズロトクスマブ（bezlotoxumab） bezlotoxumab（ベズロトクスマブ）を主題とする焦点改訂を出した⁴	重症度と治療
日本の第一選択	日本のガイドラインは非重症の初発にメトロニダゾール500 mg 1日3回10日間を強く推奨し、重症にはバンコマイシン125 mg 1日4回、再発リスクがあればフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン）とする。非重症でバンコマイシンと成績に差がなく、薬価NHI drug price 薬価（NHI drug price）NHI drug price（薬価）が安く、バンコマイシン耐性腸球菌vancomycin-resistant Enterococcus, VRE バンコマイシン耐性腸球菌（vancomycin-resistant Enterococcus, VRE）vancomycin-resistant Enterococcus, VRE（バンコマイシン耐性腸球菌）を増やしにくいことが理由である²	重症度と治療
再発と糞便微生物叢治療	初回再発はフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン）かバンコマイシンの漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）・間欠投与intermittent administration間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与）、多回再発はリファキシミン rifaximin リファキシミン（rifaximin） rifaximin（リファキシミン）や糞便微生物叢製剤 fecal microbiota product糞便微生物叢製剤（fecal microbiota product） fecal microbiota product（糞便微生物叢製剤）・移植を選ぶ。AGA 2024は、免疫正常の成人の再発性CDIで標準治療の後に選択的に用いることを提案し、高度免疫抑制例には用いないことを提案する⁵	再発と感染対策
ベズロトクスマブbezlotoxumabベズロトクスマブ（bezlotoxumab）bezlotoxumab（ベズロトクスマブ）	抗菌薬ではなく再発抑制の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）で、抗菌薬と併用して10 mg/kgを60分かけて単回投与する⁶。MODIFY I/IIで再発率を16.5%対26.6%に下げたが⁷、心不全既往例では心不全と死亡がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ）より多かった⁶。日本では販売中止で、2024年4月以降は保険請求できない⁸	再発と感染対策
感染対策	接触予防策contact precautions接触予防策（contact precautions）contact precautions（接触予防策）、手袋・ガウン、石鹸と流水による手洗い、芽胞に有効な消毒を行う。アルコール手指消毒だけでは芽胞を十分除去できない	再発と感染対策

flowchart TD
    A["新規の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unformed stool'>未成形便</span>：通常24時間に3回以上"] --> B["下剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube feeding (enteral feeding)'>経管栄養</span>・他原因を評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unformed stool'>未成形便</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxin enzyme immunoassay'>毒素EIA</span>＋GDH/NAATの多段階検査"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical manifestation'>臨床症状</span>と検査が整合"}
    D -->|"はい"| E["CDIを診断し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severity grading'>重症度判定</span>"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asymptomatic carriage'>無症候性保菌</span>・他原因を再評価"]

まとめ

症状のある未成形便 unformed stool 未成形便（unformed stool） unformed stool（未成形便）だけを多段階検査し、無症候性保菌asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage）asymptomatic carriage（無症候性保菌）を治療しない。
初回治療は国で違う。米国・欧州はフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン）を優先してバンコマイシンを代替とし、日本は非重症の初発にメトロニダゾールを第一選択として残す。
ベズロトクスマブbezlotoxumab ベズロトクスマブ（bezlotoxumab）bezlotoxumab（ベズロトクスマブ）は再発抑制の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）で治療薬ではない。日本では販売中止となっている。
ショック・イレウス・巨大結腸megacolon 巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸）では高用量バンコマイシン＋静注メトロニダゾールと早期外科評価を行う。
詳細は大腸疾患と機能性消化管疾患 functional gastrointestinal disorder機能性消化管疾患（functional gastrointestinal disorder） functional gastrointestinal disorder（機能性消化管疾患）を参照する。

出典

1.European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the diagnostic guidance document for Clostridium difficile infection（Clinical Microbiology and Infection（ESCMID）・2016）グルタミン酸デヒドロゲナーゼ（GDH）EIA、トキシンA/B EIA、核酸増幅検査（NAAT）を対照法と比較したメタ解析に基づき、CDI有病率が低い状況では陽性的中率が不十分なため、**単独で診断を確定できる市販検査は存在しない**と結論し、2段階アルゴリズムの使用を推奨した。GDH EIA・NAAT・毒素産生培養が陽性でトキシンA/B EIAで遊離毒素が検出されない検体は、CDIか無症候性保菌かを臨床的に評価して判別する必要がある閲覧 2026-08-25
2.Clostridioides difficile感染症診療ガイドライン2022（日本化学療法学会・日本感染症学会（感染症学雑誌 97巻 Supplement 01、2023年1月24日）・2023）日本感染症学会サイトの全文PDF（guideline_cdi_230125.pdf）で確認した。S50の表1は、非重症の初発にメトロニダゾール500 mg 1日3回10日間（強い推奨・A。使えない場合や妊婦・授乳婦はバンコマイシン125 mg 1日4回、再発リスクを有する場合などはフィダキソマイシン200 mg 1日2回10日間）、重症にバンコマイシン125 mg 1日4回10日間、再発リスクを有する場合はフィダキソマイシン（強い推奨・A）、ショック・低血圧・中毒性巨大結腸症・麻痺性イレウスにバンコマイシン500 mg 1日4回の経口・経鼻胃管または注腸とメトロニダゾール点滴静注の併用考慮（弱い推奨・C）、再発にフィダキソマイシンまたはバンコマイシン（弱い推奨・B）、再発が何度も続く場合にバンコマイシンのパルス・漸減療法を考慮（弱い推奨・C）とする。S51の本文は、2018年版は海外のガイドラインと異なり非重症例でメトロニダゾールを推奨したこと、国内の後方視的研究2件で非重症例のバンコマイシンとメトロニダゾールの治療成功率・再発率に有意差がなかったこと、薬価の安さとバンコマイシン使用量の増加がVREを増やしうることから今回も非重症例でメトロニダゾールを第一選択薬として推奨したことを述べる。S42は国内外で統一された重症度分類はないとする。閲覧 2026-09-27
3.European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults（Clinical Microbiology and Infection（ESCMID Study Group on Clostridioides difficile）・2021）2014年版からの主な変更点として、フィダキソマイシンまたはバンコマイシンが使用できる状況ではメトロニダゾールをCDI治療に推奨しないこと、フィダキソマイシンが初回CDIおよび初回再発の第一選択薬であること、2回目以降の再発には標準治療の抗菌薬に加えて糞便微生物叢移植（FMT）またはベズロトクスマブを優先すること、初回エピソードをフィダキソマイシンで治療した場合の初回再発には標準治療＋ベズロトクスマブを推奨すること、フィダキソマイシンが入手できない場合は再発リスクの高いエピソードでバンコマイシンの補助としてベズロトクスマブを検討することが挙げられる。前版と異なり、治療戦略を決める因子として重症度ではなく再発リスクが重視されている閲覧 2026-08-25
4.Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults（Clinical Infectious Diseases（IDSA / SHEA）・2021）成人CDI管理のIDSA/SHEA 2021焦点改訂で、フィダキソマイシンとベズロトクスマブの位置づけを主題として扱った。多分野合同パネルが主題別の系統的文献レビューに基づき、GRADE法で推奨の強さとエビデンスの確実性を評定している閲覧 2026-08-25
5.AGA Clinical Practice Guideline on Fecal Microbiota-Based Therapies for Select Gastrointestinal Diseases（Gastroenterology（American Gastroenterological Association）・2024）糞便微生物叢由来治療には従来の糞便微生物叢移植（FMT）に加え、米国FDAが承認した fecal microbiota live-jslm と fecal microbiota spores live-brpk が含まれる。GRADE法による7つの推奨のうち、免疫正常の成人の再発性CDIでは標準治療の抗菌薬終了後に糞便微生物叢由来治療を選択的に用いて再発を予防することを提案し、軽度〜中等度の免疫抑制例では従来型FMTの選択的使用を提案する一方、**高度免疫抑制例には糞便微生物叢由来治療を用いないこと**を提案する。標準治療の抗菌薬に反応しない重症・劇症CDIで入院中の成人には従来型FMTの選択的使用を提案する。炎症性腸疾患・過敏性腸症候群への従来型FMTは臨床試験以外では推奨しない閲覧 2026-08-25
6.ZINPLAVA (bezlotoxumab) injection, solution — Prescribing Information（FDA / DailyMed・2023）ベズロトクスマブはCDIの治療薬ではなく抗菌薬でもないため抗菌薬治療との併用でのみ用いること、用法は10 mg/kgを60分かけて単回点滴静注すること、うっ血性心不全既往患者では心不全の発現率（12.7%＝15/118対4.8%＝5/104）と死亡率（19.5%＝23/118対12.5%＝13/104）がプラセボより高かったこと閲覧 2026-08-25
7.Bezlotoxumab for Prevention of Recurrent Clostridium difficile Infection（New England Journal of Medicine・2017）MODIFY I/II試験（第III相、30か国322施設、成人2,655例）でベズロトクスマブ単回投与群がプラセボ群に比べCDI再発率を有意に低下させたこと（16.5%対26.6%）閲覧 2026-08-25
8.「ジーンプラバ®点滴静注 625mg」販売中止に関するお知らせ（MSD株式会社（医療関係者向けのお知らせ）・2023）2023年5月付の医療関係者向けのお知らせ（ウェブアーカイブの保存版PDF）で、ジーンプラバ点滴静注625mgを世界的な需要減少による供給体制の再編により販売中止とし、販売中止時期（予定）を2023年12月末、経過措置期間（予定）を2024年3月31日までとし、2024年4月1日以降は保険請求できないと記していることを確認した閲覧 2026-09-27