クロストリディオイデス・ディフィシル感染症

🧠 全体像：クロストリディオイデス・ディフィシル感染症 Clostridioides difficile infection クロストリディオイデス・ディフィシル感染症（Clostridioides difficile infection） Clostridioides difficile infection（クロストリディオイデス・ディフィシル感染症） は、抗菌薬などによる腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） 破綻後に毒素産生菌が増殖して起こる下痢・大腸炎である。症状のある患者だけを適切な便検査 stool examination 便検査（stool examination） stool examination（便検査） で診断する。初発治療の第一選択は国で違い、米国・欧州はフィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）を優先してバンコマイシンを代替とするが、日本は非重症の初発にメトロニダゾールを残している。イレウス、ショック、中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） を伴う劇症型は内科・外科の緊急病態である。

リスクと臨床像

広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、とくにクリンダマイシン、セファロスポリン系cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系）、フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）、広域ペニシリン、入院・施設、65歳以上、免疫抑制、既往CDICDI（Clostridioides difficile infection）がリスクとなる。水様便watery stool水様便（watery stool）watery stool（水様便）、腹痛、発熱、白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） を呈し、重症化すると低アルブミン、AKI、イレウス、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、穿孔、敗血症を来す。血性下痢は典型的ではなく、他の大腸炎も考える。

診断

flowchart TD
    A["新規の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unformed stool'>未成形便</span>：通常24時間に3回以上"] --> B["下剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube feeding (enteral feeding)'>経管栄養</span>・他原因を評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unformed stool'>未成形便</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxin enzyme immunoassay'>毒素EIA</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glutamate dehydrogenase'>GDH</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleic acid amplification test'>NAAT</span>の多段階検査"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical manifestation'>臨床症状</span>と検査が整合"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Clostridioides difficile infection'>CDI</span>を診断し重症度判定"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asymptomatic carriage'>無症候性保菌</span>・他原因を再評価"]

NAATNAAT（nucleic acid amplification test）単独は毒素遺伝子保有を検出し、無症候性保菌asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage）asymptomatic carriage（無症候性保菌） を過剰診断し得る¹。形成便、無症候者、治癒確認目的の再検査は行わない。内視鏡はルーチンではなく、検体が得られないイレウスや診断不明例で偽膜 pseudomembrane 偽膜（pseudomembrane） pseudomembrane（偽膜） 確認に用いる。

⚠️ どの単独検査もCDIを確定できない。 ESCMIDESCMID（European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases）のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） は、CDI有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が低い状況ではGDHGDH（glutamate dehydrogenase） EIAEIA（enzyme immunoassay）もトキシンA/B EIAもNAATも単独では陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） が不十分であるとして、2段階アルゴリズムを推奨した。GDH EIA・NAAT・毒素産生培養が陽性でもトキシンEIAで遊離毒素が検出されない検体は、CDIか無症候性保菌 asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage） asymptomatic carriage（無症候性保菌） かを臨床的に判別しなければならない¹。「NAAT陽性＝CDI」と読んだ瞬間に保菌者 carrier 保菌者（carrier） carrier（保菌者） を治療してしまう。

重症度と治療

可能なら誘因抗菌薬・不要なPPIPPI（proton pump inhibitor）を中止し、輸液・電解質を補正する。劇症型では亜全結腸切除術 subtotal colectomy 亜全結腸切除術（subtotal colectomy） subtotal colectomy（亜全結腸切除術） または転流式ループ回腸瘻造設術 diverting loop ileostomy 転流式ループ回腸瘻造設術（diverting loop ileostomy） diverting loop ileostomy（転流式ループ回腸瘻造設術） ＋結腸洗浄などを病態に応じ検討する。抗蠕動薬antimotility agent 抗蠕動薬（antimotility agent）antimotility agent（抗蠕動薬） 単独は毒素貯留を悪化させ得るため避ける。

💡 重症度の線引きには国内外で統一された分類が無く⁴、上の目安は海外のガイドラインで使われてきた基準の一例である。

⚠️ 欧米では第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） の序列が入れ替わった。 ヨーロッパのESCMID 2021改訂は、フィダキソマイシンfidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン） またはバンコマイシンが使用できる状況ではメトロニダゾールをCDI治療に推奨しないと明記し、フィダキソマイシンfidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン） を初回CDIと初回再発の第一選択に据えた²。米国のIDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）/SHEASHEA（Society for Healthcare Epidemiology of America）も同年、フィダキソマイシンfidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン） とベズロトクスマブ bezlotoxumab ベズロトクスマブ（bezlotoxumab） bezlotoxumab（ベズロトクスマブ） の位置づけを主題とする焦点改訂を出している³。欧米では「非重症＝メトロニダゾール、重症＝バンコマイシン」という旧来の整理はもう現行ではなく、メトロニダゾールが残るのはフィダキソマイシン fidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン）／バンコマイシンが使えない場合と、劇症型で経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） に静注メトロニダゾールを上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する場合である。

⚠️ 日本ではこの整理が今も現行である。 日本化学療法学会・日本感染症学会の2022年ガイドラインは、非重症の初発にメトロニダゾール500 mg 1日3回10日間を第一選択とし（強い推奨）、重症はバンコマイシン125 mg 1日4回またはフィダキソマイシン fidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン）、再発リスクがあればフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン） とする。非重症例ではバンコマイシンと治療成績に有意差がなく、薬価NHI drug price 薬価（NHI drug price）NHI drug price（薬価） が安く、バンコマイシンの使用量が増えるとバンコマイシン耐性腸球菌 vancomycin-resistant Enterococcus, VRE バンコマイシン耐性腸球菌（vancomycin-resistant Enterococcus, VRE） vancomycin-resistant Enterococcus, VRE（バンコマイシン耐性腸球菌） が増えうることが理由である⁴。どの国の指針に従っているかを明示して読む。

💡 治療戦略を決める軸が「重症度」から「再発リスク」へ移った。 ESCMID 2021は、前版と異なり個々の患者の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める因子として疾患重症度severity of disease 疾患重症度（severity of disease）severity of disease（疾患重症度） ではなく再発リスクを重視すると明言している²。上の重症度表は残しつつ、「この人は再発しやすいか」を並行して問う。

再発と感染対策

初回再発はフィダキソマイシン fidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン）、またはバンコマイシンの漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）・間欠投与intermittent administration 間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与） 法を用いる²。日本のガイドラインは再発にフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン） またはバンコマイシンを弱く推奨し、再発が何度も続く場合はバンコマイシンのパルス・漸減tapering 漸減（tapering）tapering（漸減） 療法を考慮するとする⁴。多回再発ではフィダキソマイシン fidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン）、バンコマイシンの漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）・間欠投与intermittent administration 間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与） 法、バンコマイシン後リファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）、厳格にスクリーニングされた糞便微生物叢製剤 fecal microbiota product糞便微生物叢製剤（fecal microbiota product） fecal microbiota product（糞便微生物叢製剤）／糞便移植fecal transplantation 糞便移植（fecal transplantation）fecal transplantation（糞便移植） などを選ぶ⁵。直近6か月の再発または高リスク例ではベズロトクスマブ bezlotoxumab ベズロトクスマブ（bezlotoxumab） bezlotoxumab（ベズロトクスマブ） 併用を検討するが⁶、心不全既往では有益性とリスクを慎重に判断する⁷。⚠️ 日本ではベズロトクスマブ bezlotoxumab ベズロトクスマブ（bezlotoxumab） bezlotoxumab（ベズロトクスマブ） （ジーンプラバ muleラバ（mule） mule（ラバ））は販売中止となり、2024年4月以降は保険請求できない⁸。プロバイオティクスProbiotics プロバイオティクス（Probiotics）Probiotics（プロバイオティクス） を一律に再発予防へ用いる根拠は不十分である。

💡 「便を移植する」は、いまや承認された製剤としても存在する。 従来型conventional 従来型（conventional）conventional（従来型） のFMTFMT（fecal microbiota transplantation）に加え、米国FDAFDA（Food and Drug Administration）は糞便微生物叢由来の製剤 fecal microbiota live-jslm（直腸内投与rectal administration直腸内投与（rectal administration）rectal administration（直腸内投与）、Rebyota）と fecal microbiota spores live-brpk（経口、Vowst）を承認しており、AGAAGA（androgenetic alopecia） 2024はこれらを含めて推奨を組み立てている⁵。ESCMID 2021も2回目以降の再発では標準治療の抗菌薬に加えてFMTまたはベズロトクスマブ bezlotoxumab ベズロトクスマブ（bezlotoxumab） bezlotoxumab（ベズロトクスマブ） を優先するとした²。

⚠️ FMTは誰にでも使えるわけではない。 AGAは、免疫正常の成人の再発性CDIでは標準治療の抗菌薬終了後に選択的に用いることを提案し、軽度〜中等度の免疫抑制例では従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） FMTを提案する一方、高度免疫抑制例には糞便微生物叢由来治療を用いないことを提案している。標準治療に反応しない重症・劇症CDIで入院中の成人には従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） FMTを補助的に用いてよい⁵。

💡 ベズロトクスマブbezlotoxumab ベズロトクスマブ（bezlotoxumab）bezlotoxumab（ベズロトクスマブ） は「治療薬」ではなく「再発抑制の上乗せ add-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）」である。 抗菌薬ではないため、必ず抗菌薬治療と併用して10 mg/kgを60分かけて単回点滴静注 intravenous drip infusion 点滴静注（intravenous drip infusion） intravenous drip infusion（点滴静注） する⁷。MODIFY I/II（30か国322施設、成人2,655例）で再発率を16.5%対26.6%へ低下させた⁶。ただしうっ血性心不全congestive heart failure (CHF) うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全） 既往例では心不全の発現率（12.7%対4.8%）と死亡率（19.5%対12.5%）がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より高かった⁷。

接触予防策contact precautions接触予防策（contact precautions）contact precautions（接触予防策）、手袋・ガウン、石鹸と流水による手洗い、芽胞に有効な消毒を行う。アルコール手指消毒だけでは芽胞を十分除去できない。

まとめ

• 症状のある未成形便 unformed stool 未成形便（unformed stool） unformed stool（未成形便） だけを多段階検査し、無症候性保菌asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage）asymptomatic carriage（無症候性保菌） を治療しない。
• 初回治療は国で違う。米国・欧州はフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン） を優先してバンコマイシンを代替とし、日本は非重症の初発にメトロニダゾールを第一選択として残す。
• ベズロトクスマブbezlotoxumab ベズロトクスマブ（bezlotoxumab）bezlotoxumab（ベズロトクスマブ） は再発抑制の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） で治療薬ではない。日本では販売中止となっている。
• ショック・イレウス・巨大結腸megacolon 巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸） では高用量バンコマイシン＋静注メトロニダゾールと早期外科評価を行う。