大腸憩室症と憩室炎

🧠 全体像：大腸憩室は粘膜・粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） が筋層の脆弱部から脱出する仮性憩室 pseudodiverticulum 仮性憩室（pseudodiverticulum） pseudodiverticulum（仮性憩室） が多く、憩室症Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症） はその存在、憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） は炎症・微小穿孔を伴う状態である。急性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） は造影CTで合併症を評価し、軽症非合併例の抗菌薬は一律必須ではない。

解剖と臨床像

欧米ではS状結腸優位だが、アジアでは右側結腸 right colon 右側結腸（right colon） right colon（右側結腸） 病変も多い。肥満、喫煙、身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） 低下、食事パターンdietary pattern食事パターン（dietary pattern）dietary pattern（食事パターン）、NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）などがリスクに関係する¹。ナッツ・種子bird seed 種子（bird seed）bird seed（種子） を避ける必要はない。

⚠️ 「ナッツ・種子bird seed種子（bird seed）bird seed（種子）・ポップコーンが憩室に詰まる」という指導には根拠がない。 米国男性47,228人を18年追跡した前向きコホート（憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） 801例・憩室出血diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血） 383例）では、ナッツ・コーン・ポップコーンの摂取は憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） も憩室出血 diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding） diverticular bleeding（憩室出血） も増やさず、むしろ摂取が最多の群（週2回以上）のほうが憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） が少なかった（ナッツのハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.80、ポップコーン0.72）²。長年の食事指導が観察研究1本で覆った典型例である。

診断

flowchart TD
    A["持続する下腹部痛＋発熱/炎症反応"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast-enhanced CT of the abdomen and pelvis'>腹部・骨盤造影CT</span>"]
    B --> C{"膿瘍・穿孔・閉塞・瘻孔"}
    C -->|"なし"| D["非合併性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticulitis'>憩室炎</span>"]
    C -->|"あり"| E["合併性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticulitis'>憩室炎</span>"]
    D --> F["支持療法±選択的抗菌薬"]
    E --> G["入院、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>、ドレナージ/手術を評価"]

急性期の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） やバリウム barium (contrast) バリウム（barium (contrast)） barium (contrast)（バリウム） 注腸検査は穿孔リスクがあり診断目的に行わない。初回非合併性または合併性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） 後は、大腸癌除外の必要性を既往検査とリスクで判断し、通常症状消失後6〜8週以降に大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を行う。直近1年以内の高品質検査があれば省略できる場合がある¹。

💡 「憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） の後は全例に大腸内視鏡 colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）」でもなくなった。 AGAは、1エピソード後に大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を行うかどうかを、既往・直近の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） の有無・重症度と経過によって決めるとする。まれに大腸悪性腫瘍が憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されることが、この検査を残す理由である¹。

治療

非合併性

外来可能なら鎮痛、短期間の清澄流動食 clear liquid diet 清澄流動食（clear liquid diet） clear liquid diet（清澄流動食） と耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） に応じた食事再開を行う。免疫正常で軽症なら抗菌薬を選択的に省略できる¹。フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）・併存症、免疫抑制、難治症状・嘔吐、著明な炎症反応、CTCT（computed tomography）で広範炎症／液体貯留があれば、グラム陰性桿菌と嫌気性菌をカバーする抗菌薬を用いる。

⚠️ 抗菌薬の「省略が選択肢になった」根拠は2つの無作為化試験である。 AVOD（スウェーデン・アイスランド、CTで確認した非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 左側憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） 623例）では、穿孔・膿瘍などの合併症が抗菌薬なし群1.9%対あり群1.0%（P=0.302）、入院期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） はともに3日、1年後の再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） を要する再発はともに16%（P=0.881）で差がなかった³。DIABOLO（オランダ、初回非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） 528例）でも回復までの期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） が経過観察14日対抗菌薬12日（回復のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.91、P=0.151）で差がなく、複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） への進展・再発・S状結腸切除sigmoid colectomyS状結腸切除（sigmoid colectomy）sigmoid colectomy（S状結腸切除）・再入院readmission再入院（readmission）readmission（再入院）・死亡のいずれにも有意差がなかった⁴。

💡 ただし「抗菌薬は無効」と読み替えてはいけない。 Cochraneレビューは無作為化試験が3件しかなく、短期合併症の差（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.89、95%CI 0.30〜2.62、1329例）も30日以内の緊急手術の差（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.47、95%CI 0.13〜1.71）も信頼区間confidence interval 信頼区間（confidence interval）confidence interval（信頼区間） が広く確実性が低いことを指摘している⁵。「免疫正常・軽症・非複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）」という条件を満たす患者にだけ省略できるのであって、免疫不全例には抗菌薬が強く推奨される¹。

合併性

敗血症対応、絶食・輸液、静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） を行う。膿瘍は大きさ・位置・臨床経過に応じ経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） を検討し、汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）、遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）、制御不能な敗血症、閉塞などでは緊急手術を行う。Hartmann手術Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術） だけが選択肢ではなく、一次吻合primary anastomosis 一次吻合（primary anastomosis）primary anastomosis（一次吻合） ±一時的ストーマ diverting stoma 一時的ストーマ（diverting stoma） diverting stoma（一時的ストーマ） などを生理状態と術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） で選ぶ⁶。

再発予防

高品質食、正常体重normal weight正常体重（normal weight）normal weight（正常体重）、運動、禁煙を勧め、心血管二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） 以外の常用NSAIDを避ける¹。直腸投与rectal 直腸投与（rectal）rectal（直腸投与） メサラジン mesalazineメサラジン（mesalazine） mesalazine（メサラジン）、プロバイオティクスProbioticsプロバイオティクス（Probiotics）Probiotics（プロバイオティクス）、リファキシミンrifaximin リファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン） を再発予防目的にルーチンに使用しない。待機的切除elective resection 待機的切除（elective resection）elective resection（待機的切除） を発作回数だけで決めず、重症度、免疫状態、QOLQOL（quality of life）、本人希望で個別化する。

⚠️ 「2回目の発作で待機的S状結腸切除 elective sigmoid colectomy待機的S状結腸切除（elective sigmoid colectomy） elective sigmoid colectomy（待機的S状結腸切除）」という旧来の閾値は廃れた。 AGAはエピソード回数だけを根拠に待機的S状結腸切除 elective sigmoid colectomy 待機的S状結腸切除（elective sigmoid colectomy） elective sigmoid colectomy（待機的S状結腸切除） を勧めるべきではないとし、重症度・患者の価値観・利益と害を個別に検討して決めるよう求めている。根拠のひとつは、複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） になる危険が初回発症時に最も高い——つまり発作を重ねるほど危険が増すわけではない——という観察である¹。

憩室出血

無痛性大量下血 melena 下血（melena） melena（下血） を来し得る。循環を安定化し、大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） または持続出血時のCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） で局在し、内視鏡止血、血管造影下塞栓術angiographic embolization血管造影下塞栓術（angiographic embolization）angiographic embolization（血管造影下塞栓術）、手術を段階的に選ぶ。

まとめ

• 急性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） はCTで非合併性と膿瘍・穿孔などの合併性に分ける。
• 軽症非合併例では抗菌薬を選択的に用い、急性期大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を避ける。
• 緊急手術・待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） ともHartmann手術 Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術） 一律ではなく個別化する。