内科学 · S-30

大腸憩室症と憩室炎

Diverticulosis and Diverticulitis

前提：病態: 結腸憩室症／腸閉塞
前提：正常: 消化管：大腸
疾患: 憩室症・憩室炎

🧠 全体像：大腸憩室は粘膜・粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）が筋層の脆弱部から脱出する仮性憩室 pseudodiverticulum 仮性憩室（pseudodiverticulum） pseudodiverticulum（仮性憩室）が多く、憩室症Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症）はその存在、憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）は炎症・微小穿孔を伴う状態である。急性憩室炎acute diverticulitis 急性憩室炎（acute diverticulitis）acute diverticulitis（急性憩室炎）は造影CTで合併症を評価し、軽症非合併例の抗菌薬は一律必須ではない。病態・診断・治療・再発予防の詳細は大腸疾患と機能性消化管疾患 functional gastrointestinal disorder機能性消化管疾患（functional gastrointestinal disorder） functional gastrointestinal disorder（機能性消化管疾患）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
解剖と臨床像	大腸憩室の多くは直動脈 straight artery (vasa recta) 直動脈（straight artery (vasa recta)） straight artery (vasa recta)（直動脈）の貫通部から粘膜・粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）が脱出する仮性憩室 pseudodiverticulum 仮性憩室（pseudodiverticulum） pseudodiverticulum（仮性憩室）で、Meckel憩室Meckel diverticulum Meckel憩室（Meckel diverticulum）Meckel diverticulum（Meckel憩室）は全層を含む真性憩室 true diverticulum 真性憩室（true diverticulum） true diverticulum（真性憩室）である。無症候性憩室症asymptomatic diverticulosis無症候性憩室症（asymptomatic diverticulosis）asymptomatic diverticulosis（無症候性憩室症）、症候性非合併性憩室疾患symptomatic uncomplicated diverticular disease症候性非合併性憩室疾患（symptomatic uncomplicated diverticular disease）symptomatic uncomplicated diverticular disease（症候性非合併性憩室疾患）、急性憩室炎acute diverticulitis 急性憩室炎（acute diverticulitis）acute diverticulitis（急性憩室炎）に分かれる。欧米ではS状結腸優位だが、アジアでは右側結腸 right colon 右側結腸（right colon） right colon（右側結腸）病変も多い。肥満、喫煙、身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）低下、食事、NSAIDがリスクに関係する¹	構造と病態
診断と大腸内視鏡 colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）	造影CTで膿瘍・穿孔・閉塞・瘻孔の有無を調べ、非合併性と合併性に分ける。急性期の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）やバリウム barium (contrast) バリウム（barium (contrast)） barium (contrast)（バリウム）注腸は穿孔リスクがあり行わない。フォローアップFollow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ）の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）は、既往・直近の検査・重症度と経過で要否を決め、行うなら症状消失後6〜8週以降とする。まれに大腸悪性腫瘍が憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎）と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診）されることが、検査を残す理由である¹	診断と治療
非合併性憩室炎uncomplicated diverticulitis 非合併性憩室炎（uncomplicated diverticulitis）uncomplicated diverticulitis（非合併性憩室炎）の抗菌薬	免疫正常で軽症なら抗菌薬を選択的に省略できるが、免疫不全には強く推奨される¹。AVODでは合併症が抗菌薬なし群1.9%対あり群1.0%（P=0.302）、再発は両群16%で差がなく²、DIABOLOでも回復までの期間は経過観察14日対抗菌薬12日で差がなかった³。ただしCochraneレビューは試験が3件で信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間）が広く確実性が低いとし、「抗菌薬は無効」とは言えない⁴	診断と治療
合併性憩室炎complicated diverticulitis合併性憩室炎（complicated diverticulitis）complicated diverticulitis（合併性憩室炎）	敗血症対応、絶食・輸液、静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を行う。膿瘍は大きさ・位置・経過で経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ）を検討し、汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）・遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）・制御不能な敗血症・閉塞は緊急手術とする。Hartmann手術Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術）だけでなく一次吻合 primary anastomosis 一次吻合（primary anastomosis） primary anastomosis（一次吻合） ±一時的ストーマ diverting stoma 一時的ストーマ（diverting stoma） diverting stoma（一時的ストーマ）を、生理状態と術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野）で選ぶ⁵	診断と治療
再発予防と待機的切除 elective resection待機的切除（elective resection） elective resection（待機的切除）	高品質の食事、正常体重normal weight正常体重（normal weight）normal weight（正常体重）、運動、禁煙を勧め、心血管二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防）以外の常用NSAIDを避ける。直腸メサラジン mesalazineメサラジン（mesalazine） mesalazine（メサラジン）、プロバイオティクスprobioticsプロバイオティクス（probiotics）probiotics（プロバイオティクス）、リファキシミンrifaximin リファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）はルーチンに使わない。待機的S状結腸切除elective sigmoid colectomy 待機的S状結腸切除（elective sigmoid colectomy）elective sigmoid colectomy（待機的S状結腸切除）は発作回数だけで決めず、複雑性憩室炎complicated diverticulitis 複雑性憩室炎（complicated diverticulitis）complicated diverticulitis（複雑性憩室炎）になる危険は初回発症時が最も高いことを踏まえて個別化する¹	診断と治療
ナッツ・種子bird seed種子（bird seed）bird seed（種子）・ポップコーン	米国男性47,228人の18年追跡では、これらの摂取は憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎）も憩室出血 diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding） diverticular bleeding（憩室出血）も増やさず、最多群（週2回以上）のほうが憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎）が少なかった（ナッツのハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.80、ポップコーン0.72）ため、避ける必要はない⁶	診断と治療
憩室出血diverticular bleeding憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血）	無痛性の大量下血 melena 下血（melena） melena（下血）を来し得る。循環を安定化し、大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）または持続出血時のCT血管造影 CT angiography CT血管造影（CT angiography） CT angiography（CT血管造影）で局在して、内視鏡止血、血管造影下塞栓術angiographic embolization血管造影下塞栓術（angiographic embolization）angiographic embolization（血管造影下塞栓術）、手術を段階的に選ぶ	構造と病態

flowchart TD
    A["持続する下腹部痛＋発熱/炎症反応"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast-enhanced CT of the abdomen and pelvis'>腹部・骨盤造影CT</span>"]
    B --> C{"膿瘍・穿孔・閉塞・瘻孔"}
    C -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uncomplicated diverticulitis'>非合併性憩室炎</span>"]
    C -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated diverticulitis'>合併性憩室炎</span>"]
    D --> F["支持療法±選択的抗菌薬"]
    E --> G["入院、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>、ドレナージ/手術を評価"]

まとめ

急性憩室炎acute diverticulitis 急性憩室炎（acute diverticulitis）acute diverticulitis（急性憩室炎）はCTで非合併性と膿瘍・穿孔などの合併性に分ける。
軽症非合併例では抗菌薬を選択的に用い、急性期大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）を避ける。
緊急手術・待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術）ともHartmann手術 Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術）一律ではなく個別化する。
詳細は大腸疾患と機能性消化管疾患 functional gastrointestinal disorder機能性消化管疾患（functional gastrointestinal disorder） functional gastrointestinal disorder（機能性消化管疾患）を参照する。

出典

1.AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review（American Gastroenterological Association・2021）結腸憩室炎の内科的管理に関するAGAの14項目の推奨。診断にはしばしばCTが必要で、まれに大腸悪性腫瘍が憩室炎と誤診される。1エピソード後に大腸内視鏡を行うかは、既往・直近の大腸内視鏡・重症度と経過によって決める。免疫正常で軽症の非複雑性急性憩室炎では抗菌薬をルーチンではなく選択的に用いてよいが、免疫不全例には強く推奨される。複雑性憩室炎になる危険は初回発症時が最も高い。待機的S状結腸切除をエピソード回数だけを根拠に勧めるべきではなく、重症度・患者の価値観・利益と害を個別に検討して決める。再発予防には質のよい食事・正常な体格指数・身体活動・禁煙・（心血管二次予防のアスピリンを除く）非ステロイド性抗炎症薬の回避が挙げられる閲覧 2026-08-25
2.Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis（The British Journal of Surgery・2012）スウェーデン10施設とアイスランド1施設で、CTで確認した急性非複雑性左側憩室炎623例を抗菌薬あり314例・なし309例に無作為化したAVOD試験。穿孔・膿瘍形成などの合併症は抗菌薬なし群6例（1.9%）対あり群3例（1.0%）で有意差なく（P=0.302）、入院期間中央値は両群とも3日、1年後の再入院を要する再発も両群16%で差がなかった（P=0.881）。非複雑性憩室炎への抗菌薬は回復を早めず合併症も再発も防がず、抗菌薬は複雑性憩室炎の治療に取っておくべきだと結論した閲覧 2026-08-25
3.Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis（The British Journal of Surgery・2017）CTで確認した初回・左側・非複雑性急性憩室炎528例をオランダ22施設で経過観察群と抗菌薬群に無作為に割り付けた試験（DIABOLO）。回復までの期間中央値は経過観察14日対抗菌薬12日で有意差がなく（回復のハザード比0.91、P=0.151）、複雑性憩室炎3.8%対2.6%、遷延性憩室炎7.3%対4.1%、再発3.4%対3.0%、S状結腸切除3.8%対2.3%、再入院17.6%対12.0%、死亡1.1%対0.4%といずれの副次評価項目にも有意差がなかった。入院期間は経過観察群のほうが有意に短かった（2日対3日、P=0.006）閲覧 2026-08-25
4.Antibiotics for uncomplicated diverticulitis（Cochrane Database of Systematic Reviews・2022）非複雑性急性憩室炎に対する抗菌薬のCochraneシステマティックレビュー。抗菌薬あり・なしを比較した無作為化比較試験は3件のみで、短期合併症にはほとんど差がない可能性があり（リスク比0.89、95%信頼区間0.30〜2.62、1329例、確実性は低い）、30日以内の緊急手術も差が不確実だった（リスク比0.47、95%信頼区間0.13〜1.71）。合併症・緊急手術・再発・待機的結腸切除・晩期合併症のいずれについても抗菌薬の効果は不確実で、エビデンスの質は低い閲覧 2026-08-25
5.Surgical management of complicated diverticulitis: systematic review and individual patient data network meta-analysis（Surgical Endoscopy・2025）穿孔性憩室炎の術式は全身状態と病態に応じて個別化すること閲覧 2026-08-25
6.Nut, corn, and popcorn consumption and the incidence of diverticular disease（JAMA・2008）米国の40〜75歳男性47,228人を1986年から2004年まで18年間追跡したHealth Professionals Follow-up Studyの前向きコホート。憩室炎801例・憩室出血383例が発生したが、ナッツ・コーン・ポップコーンの摂取は憩室炎も憩室出血も増やさなかった。むしろ摂取が最も多い群（週2回以上）は最も少ない群（月1回未満）に比べ憩室炎の多変量ハザード比がナッツ0.80（95%CI 0.63〜1.01、傾向P=0.04）、ポップコーン0.72（95%CI 0.56〜0.92、傾向P=0.007）と低かった。これらの食品を避けよという指導は見直すべきである閲覧 2026-08-25