内科学 · S-29

吸収不良と消化不良

Malabsorption and Maldigestion

前提：正常: 膵外分泌と肝臓の胆汁産生栄養素の分解と吸収
疾患: 小腸内細菌異常増殖短腸症候群蛋白漏出性胃腸症腸リンパ管拡張症膵外分泌不全
症状: 脂肪便
検査値: 便中エラスターゼ-1

🧠 全体像：消化不良 dyspepsia (indigestion) 消化不良（dyspepsia (indigestion)） dyspepsia (indigestion)（消化不良）は栄養素の管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内）分解が不十分な状態、吸収不良は分解後の栄養素が小腸粘膜 small intestinal mucosa 小腸粘膜（small intestinal mucosa） small intestinal mucosa（小腸粘膜）から取り込まれない状態である。慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、体重減少、貧血・骨疾患・浮腫から疑い、欠乏パターンと病態部位を対応させる。分類・診断・各疾患の治療の詳細は小腸疾患・吸収不良・消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
病態別の分類	管腔内消化luminal digestion 管腔内消化（luminal digestion）luminal digestion（管腔内消化）（膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）、胆汁酸不足）、刷子縁消化brush-border digestion 刷子縁消化（brush-border digestion）brush-border digestion（刷子縁消化）（ラクターゼlactase ラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ）欠損）、粘膜吸収mucosal absorption 粘膜吸収（mucosal absorption）mucosal absorption（粘膜吸収）（セリアック病、クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）、感染・薬剤性腸症）、表面積減少（短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群））、輸送障害（腸リンパ管拡張症intestinal lymphangiectasia腸リンパ管拡張症（intestinal lymphangiectasia）intestinal lymphangiectasia（腸リンパ管拡張症））、細菌過増殖に分け、どの段階が壊れたかで検査を選ぶ。回腸障害ではビタミンB12と胆汁酸、近位小腸障害では鉄・葉酸・カルシウムの欠乏を来しやすい	吸収不良の分類・症候と欠乏栄養素
診断の出発点	2025年の欧州吸収不良コンセンサスは、病歴と薬歴 medication history 薬歴（medication history） medication history（薬歴）で危険因子を同定し、内視鏡＋小腸生検 small bowel biopsy小腸生検（small bowel biopsy） small bowel biopsy（小腸生検）・非侵襲的機能検査 functional test機能検査（functional test） functional test（機能検査）・画像検査を組み合わせる方針を示し、他に明らかな説明のつかない吸収不良と高リスク者ではセリアック病を常に検索するよう求める¹	診断の進め方：基本評価
膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）の検査	初期検査は便エラスターゼ fecal elastase 便エラスターゼ（fecal elastase） fecal elastase（便エラスターゼ）で、半固形または固形便で提出する。100 μg/g未満は良好な証拠、100〜200 μg/gは判定保留 equivocal 判定保留（equivocal） equivocal（判定保留）で、補充療法中でも施行できる。膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）を試しに投与した反応は診断根拠にならず、CT・MRI・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）は膵外分泌機能 exocrine pancreatic function 膵外分泌機能（exocrine pancreatic function） exocrine pancreatic function（膵外分泌機能）そのものを確定しない²	診断の進め方：基本評価
セリアック病の血清学と生検	検査はグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン）摂取中にtTG-IgAと総IgAで始める。IgAが保たれているのにDGP-IgGだけが陽性という結果は診断収量が低く、小児26例でセリアック病と確定したのは1例（陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） 3.9%）だった³。生検を省略できるのは、tTG-IgAが基準値上限の10倍以上で別検体のEMAも陽性という条件を満たす小児に限られ⁴、成人では大半の症例で小腸生検 small bowel biopsy 小腸生検（small bowel biopsy） small bowel biopsy（小腸生検）が必要である⁵	セリアック病の診断
SIBOの診断と治療	ACG 2020は75 gブドウ糖または10 gラクツロース lactulose ラクツロース（lactulose） lactulose（ラクツロース）負荷後90分以内の呼気水素20 ppm以上（メタンは10 ppm以上）の上昇を診断の目安とするが、症候性SIBOへの抗菌薬治療は条件付き推奨でエビデンスの質は低い⁶。呼気試験は特異度に限界があり、標準化された診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）が無いため過剰診断も過小診断も起こるので、臨床背景と合わせて解釈する⁷	呼気試験
各疾患の治療	セリアック病は生涯の厳格なグルテン除去食 gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食）と欠乏補充、ラクトース不耐lactose intolerance ラクトース不耐（lactose intolerance）lactose intolerance（ラクトース不耐）は許容量に合わせた制限とラクターゼ lactase ラクターゼ（lactase） lactase（ラクターゼ）補充・カルシウム/ビタミンD確保、SIBOは解剖・運動性原因の是正と欠乏補充に選択的な抗菌薬、短腸症候群short bowel syndrome, SBS 短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）は経口補水・栄養・電解質の管理と必要時の経静脈栄養 parenteral nutrition 経静脈栄養（parenteral nutrition） parenteral nutrition（経静脈栄養）である	セリアック病・乳糖・果糖吸収不良fructose malabsorption果糖吸収不良（fructose malabsorption）fructose malabsorption（果糖吸収不良）・腸管不全intestinal failure 腸管不全（intestinal failure）intestinal failure（腸管不全）と短腸症候群 short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS） short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）
膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法）	成人では食事中（食後ではない）に少なくともリパーゼ40,000 USP単位、間食ではその半量から始める。非腸溶性製剤 enteric-coated formulation 腸溶性製剤（enteric-coated formulation） enteric-coated formulation（腸溶性製剤）にはH2受容体拮抗薬 H2 receptor antagonist H2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist） H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬）またはPPIを併用し、低胃酸症へさらに酸分泌抑制を重ねるのは治療原則ではない。極端な低脂肪食 low-fat meal 低脂肪食（low-fat meal） low-fat meal（低脂肪食）は避け、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）を補充・監視し、DXAを基準時に撮って1〜2年ごとに繰り返す²	膵疾患：内科治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic diarrhea'>慢性下痢</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>・体重減少"] --> B["CBC、アルブミン、鉄、B12、葉酸、Ca/Mg/P、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat-soluble vitamin'>脂溶性ビタミン</span>"]
    B --> C{"膵疾患リスク＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>"}
    C -->|"はい"| D["固形便で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal elastase'>便エラスターゼ</span>"]
    C -->|"いいえ"| E{"セリアック病を疑う"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten'>グルテン</span>摂取中にtTG-IgA＋総IgA→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal biopsy'>十二指腸生検</span>"]
    E -->|"いいえ"| G["病歴別に呼気試験、内視鏡、画像、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool examination'>便検査</span>"]

まとめ

消化不良dyspepsia (indigestion) 消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良）と吸収不良を分け、欠乏パターンから障害部位を推定する。
膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）の初期検査は固形便の便エラスターゼ fecal elastase便エラスターゼ（fecal elastase） fecal elastase（便エラスターゼ）、セリアック病検査はグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン）摂取中に行う。
原因治療と同時にエネルギー、蛋白、微量栄養素micronutrient微量栄養素（micronutrient）micronutrient（微量栄養素）、骨量を補正・監視する。
詳細は小腸疾患・吸収不良・消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良）を参照する。

出典

1.European Consensus on Malabsorption—UEG & SIGE, LGA, SPG, SRGH, CGS, ESPCG, EAGEN, ESPEN, and ESPGHAN. Part 1: Definitions, Clinical Phenotypes, and Diagnostic Testing for Malabsorption（United European Gastroenterology Journal・2025）10学会が参加した吸収不良の欧州コンセンサス。吸収不良は栄養素が血流・リンパ流へ移行しない状態と定義され、嚢胞性線維症、膵外分泌不全、セリアック病その他の腸症、ラクターゼ欠損、小腸内細菌異常増殖、自己免疫性萎縮性胃炎、Crohn病、胃・小腸切除後などが選択的または全般的な吸収不良を起こす。病歴と薬歴による危険因子の同定が診断の出発点で、内視鏡＋小腸生検、非侵襲的機能検査、画像検査を組み合わせる。有病率が高いためセリアック病は、他に明らかな説明のつかない吸収不良例と高リスク者では常に検索すべきである。短腸症候群ではテデュグルチドが経静脈栄養の必要量を減らすことが示されている閲覧 2026-08-25
2.AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency: Expert Review（Gastroenterology（American Gastroenterological Association）・2023）膵外分泌不全に関するAGAの15項目のBest Practice Advice。便エラスターゼ検査が最も適切な初期検査で、半固形または固形便で行わねばならず、100 μg/g未満は膵外分泌不全の良好な証拠、100〜200 μg/gは判定保留である（膵酵素補充療法中でも施行できる）。便中脂肪定量検査が必要になることはまれで、膵酵素の治療的投与に対する反応をもって診断することは信頼できない。CT・MRI・超音波内視鏡は膵の良性・悪性疾患の診断には重要だが膵外分泌不全そのものは同定できない。診断後は膵酵素補充療法が必須で、成人では食事中に少なくともリパーゼ40,000 USP単位、間食ではその半量から開始する。非腸溶性製剤ではH2受容体拮抗薬またはプロトンポンプ阻害薬の併用が必要である。食事は低〜中等度脂肪の少量頻回とし、極端な低脂肪食は避ける。脂溶性ビタミンの補充と監視を行い、DXAを基準時に撮って1〜2年ごとに繰り返す閲覧 2026-08-25
3.Isolated positive deamidated gliadin peptide-IgG has limited diagnostic utility in coeliac disease（Journal of Paediatrics and Child Health・2022）tTG-IgA陰性でDGP-IgGのみ陽性となり胃十二指腸内視鏡を受けた小児26例の後ろ向きコホートで、セリアック病と診断されたのは1例のみ（陽性的中率3.9%、95%CI 0.7〜18.9%）だった。DGP-IgG単独陽性はセリアック病の診断収量が非常に低く、むしろ他の消化管病変を示唆しうる閲覧 2026-08-25
4.European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020（European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition / Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition・2020）小児セリアック病の初期血清学的検査は総IgAとtTG-IgAで、tTG-IgAが基準値上限の10倍以上でかつ別検体のEMA陽性であれば、条件を満たす小児では十二指腸生検を省略して診断できること閲覧 2026-08-25
5.American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease（The American Journal of Gastroenterology・2023）2013年版を改訂した米国消化器病学会のセリアック病ガイドライン。血清中の抗組織トランスグルタミナーゼ抗体などセリアック病特異抗体は初期スクリーニングに有用だが、確定診断には大半の患者で小腸生検を要するとし、生検を省略する方針は「選ばれた小児」に限って提案される。治療は生涯の厳格なグルテン除去食で、除去食下でも症状が続く不応性セリアック病では意図しないグルテン混入をはじめ原因を系統的に検索する閲覧 2026-08-25
6.ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth（American College of Gastroenterology (ACG)・2020）小腸内細菌異常増殖（SIBO）の呼気試験診断基準（75gブドウ糖または10gラクツロース負荷後90分以内に呼気水素20 ppm以上上昇、メタンは10 ppm以上）、症候性SIBOへの抗菌薬治療の推奨が条件付き推奨・エビデンスの質は低いにとどまること、リファキシミン550 mgを1日3回投与した場合の有効率が61〜78%と報告されていること閲覧 2026-08-25
7.Small Intestinal Bacterial Overgrowth—Pathophysiology and Its Implications for Definition and Management（Gastroenterology・2022）SIBO呼気試験の特異度に限界があり、臨床的背景と統合して解釈すべきこと。標準化された診断基準が確立していないため過剰診断・過小診断のいずれも起こりうること閲覧 2026-08-25