吸収不良と消化不良

🧠 全体像：消化不良 dyspepsia (indigestion) 消化不良（dyspepsia (indigestion)） dyspepsia (indigestion)（消化不良） は栄養素の管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） 分解が不十分な状態、吸収不良は分解後の栄養素が小腸粘膜 small intestinal mucosa 小腸粘膜（small intestinal mucosa） small intestinal mucosa（小腸粘膜） から取り込まれない状態である。慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、体重減少、貧血・骨疾患・浮腫から疑い、欠乏パターンと病態部位を対応させる。

病態別分類

💡 どの段階を疑うかで検査が決まる、という原則は欧州コンセンサスでも同じである。 2025年の欧州吸収不良コンセンサス（10学会共同）は、病歴と薬歴 medication history 薬歴（medication history） medication history（薬歴） で危険因子を同定したうえで内視鏡＋小腸生検 small bowel biopsy小腸生検（small bowel biopsy） small bowel biopsy（小腸生検）・非侵襲的機能検査 functional test機能検査（functional test） functional test（機能検査）・画像検査を組み合わせる方針を示し、「他に明らかな説明のつかない吸収不良と高リスク者では、常にセリアック病を検索する」ことを求めている¹。

回腸障害ではビタミンB12・胆汁酸吸収不良bile acid malabsorption胆汁酸吸収不良（bile acid malabsorption）bile acid malabsorption（胆汁酸吸収不良）、近位小腸障害では鉄・葉酸・Ca欠乏を来しやすい。

診断アプローチ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic diarrhea'>慢性下痢</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>・体重減少"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete blood count'>CBC</span>、アルブミン、鉄、B12、葉酸、Ca/Mg/P、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat-soluble vitamin'>脂溶性ビタミン</span>"]
    B --> C{"膵疾患リスク＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>"}
    C -->|"はい"| D["固形便で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal elastase'>便エラスターゼ</span>"]
    C -->|"いいえ"| E{"セリアック病を疑う"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten'>グルテン</span>摂取中にtTG-IgA＋総IgA→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal biopsy'>十二指腸生検</span>"]
    E -->|"いいえ"| G["病歴別に呼気試験、内視鏡、画像、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool examination'>便検査</span>"]

便エラスターゼfecal elastase便エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便エラスターゼ） <100 μg/gは膵外分泌不全 pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency） pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） を強く支持し、100〜200 μg/gは境界域である²。水様便watery stool 水様便（watery stool）watery stool（水様便） では希釈性 dilutional (e.g. dilutional coagulopathy) 希釈性（dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)） dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)（希釈性） 偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） に注意する（半固形または固形便で提出する）²。CTCT（computed tomography）/MRIMRI（magnetic resonance imaging）/EUSは膵疾患を描出するが、膵外分泌機能exocrine pancreatic function 膵外分泌機能（exocrine pancreatic function）exocrine pancreatic function（膵外分泌機能） そのものを確定しない²。セリアック病検査前にグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 除去を始めると血清学的検査・生検が偽陰性となる。

💡 膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） を試しに投与して効いたかどうかで診断してはいけない。 膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） の治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 投与に対する反応は診断根拠として信頼できず、便中脂肪定量quantitative fecal fat 便中脂肪定量（quantitative fecal fat）quantitative fecal fat（便中脂肪定量） が必要になることもまれである。便エラスターゼfecal elastase 便エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便エラスターゼ） は膵酵素補充療法 pancreatic enzyme replacement therapy, PERT 膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT） pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法） 中でも施行できる²。

⚠️ セリアック病の血清学的検査はtTG-IgA＋総IgAで始める。 DGP（脱アミド化グリアジンdeamidated gliadin 脱アミド化グリアジン（deamidated gliadin）deamidated gliadin（脱アミド化グリアジン） ペプチド）抗体は初期検査として推奨されない——tTG-IgA陰性でDGP-IgGのみ陽性となった小児26例では、セリアック病と確定したのは1例のみ（陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） 3.9%、95%CI 0.7〜18.9%）だった³。

⚠️ 生検を省略できるのは小児の一部だけである。 ESPGHAN 2020は、tTG-IgAが基準値上限の10倍以上かつ別検体のEMA陽性という条件を満たす小児に限って十二指腸生検 duodenal biopsy 十二指腸生検（duodenal biopsy） duodenal biopsy（十二指腸生検） の省略を認めた⁴。成人では大半の症例で小腸生検 small bowel biopsy 小腸生検（small bowel biopsy） small bowel biopsy（小腸生検） が必要で、生検省略は「選ばれた小児」に限る、というのがACGACG（American College of Gastroenterology） 2023の立場である⁵。

治療

• セリアック病：生涯の厳格なグルテン除去食 gluten-free dietグルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食）、栄養士dietitian 栄養士（dietitian）dietitian（栄養士） 支援、欠乏補充と血清学的検査追跡。
• 膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）：食事中に膵酵素補充療法 pancreatic enzyme replacement therapy, PERT 膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT） pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法） を投与し、症状・体重・脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） で調整する。極端な低脂肪食 low-fat meal 低脂肪食（low-fat meal） low-fat meal（低脂肪食） は避ける。
• ラクトース不耐：許容量に合わせ制限し、ラクターゼlactase ラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ） 補充やCa/ビタミンD確保を行う。
• SIBO：解剖・運動性原因を是正し、欠乏補充と選択的抗菌薬を行う⁶。
• 短腸症候群short bowel syndrome, SBS 短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群） ：経口補水、栄養・電解質、薬物、必要時経静脈栄養 parenteral nutrition 経静脈栄養（parenteral nutrition） parenteral nutrition（経静脈栄養） を腸管リハビリチームで調整する。

低胃酸症にさらに酸分泌抑制を行うのは治療原則ではない。PPIPPI（proton pump inhibitor）は、非腸溶性 enteric-coated 腸溶性（enteric-coated） enteric-coated（腸溶性） PERTの効果補助や適切量PERTでも反応不十分な選択例に限って検討する²。

⚠️ SIBOの呼気試験は「陽性＝SIBO」と読めるほど信頼できない。 ACG 2020は診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） として75 gブドウ糖または10 gラクツロース lactulose ラクツロース（lactulose） lactulose（ラクツロース） 負荷後90分以内の呼気水素20 ppm以上（メタンは10 ppm以上）の上昇を示すが、症候性SIBOへの抗菌薬治療は条件付き推奨・エビデンスの質は低いにとどまる⁶。呼気試験の特異度には限界があり、標準化された診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） が確立していないため過剰診断と過小診断がどちらも起こる——臨床背景と統合して解釈する⁷。

💡 膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT 膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法） の初期用量は「食事中にリパーゼ40,000 USP単位以上、間食はその半量」である。 食後ではなく食事中に飲む。極端な低脂肪食 low-fat meal 低脂肪食（low-fat meal） low-fat meal（低脂肪食） を避けて低〜中等度脂肪の少量頻回食 small frequent meals 少量頻回食（small frequent meals） small frequent meals（少量頻回食） とし、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） を補充・監視し、DXADXA（dual-energy X-ray absorptiometry）を基準時に撮って1〜2年ごとに繰り返す²。

まとめ

• 消化不良dyspepsia (indigestion) 消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良） と吸収不良を分け、欠乏パターンから障害部位を推定する。
• 膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） の初期検査は固形便の便エラスターゼ fecal elastase便エラスターゼ（fecal elastase） fecal elastase（便エラスターゼ）、セリアック病検査はグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 摂取中に行う。
• 原因治療と同時にエネルギー、蛋白、微量栄養素micronutrient微量栄養素（micronutrient）micronutrient（微量栄養素）、骨量を補正・監視する。