小児の慢性腹痛

🧠 全体像： 小児の慢性・反復性腹痛recurrent abdominal pain 反復性腹痛（recurrent abdominal pain）recurrent abdominal pain（反復性腹痛） では機能性腹痛 functional abdominal pain 機能性腹痛（functional abdominal pain） functional abdominal pain（機能性腹痛） 疾患が多い¹。痛みが本物であることを説明しつつ、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、消化管出血、持続する嘔吐・下痢、局在痛などの警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） から器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） 疾患を選択的に評価する。

警告所見

• 意図しない体重減少、身長・体重増加の鈍化、思春期遅延delayed puberty思春期遅延（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅延）。
• 消化管出血、持続する重度下痢・胆汁性嘔吐、嚥下障害。
• 持続する右上腹部・右下腹部right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部） 痛、夜間覚醒、説明できない発熱・黄疸。
• IBDIBD（inflammatory bowel disease）・セリアック病・消化性潰瘍の家族歴。
• 腹部腫瘤、肝脾腫、肛門周囲病変、関節炎・皮疹、尿路・背部症状。

鑑別

診断の進め方

flowchart TD
    A["慢性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent abdominal pain'>反復性腹痛</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth chart'>成長曲線</span>・全身診察・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warning sign (red flag)'>警告所見</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warning sign (red flag)'>警告所見</span>があるか"}
    C -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional abdominal pain'>機能性腹痛</span>疾患を積極的に診断"]
    C -->|"あり"| E["病態に沿う血液・尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool examination'>便検査</span>"]
    E --> F["超音波・内視鏡などを選択"]
    D --> G["機能回復を目標に治療・再評価"]

• 痛み、食事、排便、月経、学校生活、睡眠を記録し、成長曲線growth chart 成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線） を確認する。
• 検査は警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） に合わせ、血算・CRPCRP（C-reactive protein）／ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）、肝胆膵、尿、便炎症マーカー inflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker） inflammatory marker（炎症マーカー）、セリアック血清学などを選ぶ。セリアック検査はグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 摂取中に行う⁴。
• 便秘評価の腹部X線、GERDの一律内視鏡・pH検査、腹部CTCT（computed tomography）を定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に行わない。超音波を初期画像とする。

💡 診断の立て方が「除外」から「積極的な症状パターンの一致」へ変わった。 Rome III までは定義ごとに「器質的疾患の証拠がないこと」を求めていたが、Rome IV（2016年改訂）はこれを「適切な医学的評価の後に他の疾患で説明できないこと」に置き換え、選択的な検査あるいは無検査でも積極的に診断してよい形にした。あわせてRome IIIの「腹痛関連機能性消化管障害 GI tract damage 消化管障害（GI tract damage） GI tract damage（消化管障害） （AP-FGID）」が「機能性腹痛functional abdominal pain 機能性腹痛（functional abdominal pain）functional abdominal pain（機能性腹痛） 疾患（FAPD）」に改称され、IBS・機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）・腹部片頭痛のいずれにも当てはまらない例のために「機能性腹痛functional abdominal pain 機能性腹痛（functional abdominal pain）functional abdominal pain（機能性腹痛） -特定不能」という区分が新設された²。なお、かつて広く用いられた「反復性腹痛recurrent abdominal pain反復性腹痛（recurrent abdominal pain）recurrent abdominal pain（反復性腹痛）」という一括りの呼称は、この一連の改訂の過程で使われなくなった（この用語変遷そのものはRome IVの原著が述べているものではない）。

治療

機能性腹痛functional abdominal pain 機能性腹痛（functional abdominal pain）functional abdominal pain（機能性腹痛） では「痛みゼロ」だけでなく、登校・食事・運動・睡眠の回復を目標にする。便秘など明確な誘因を治療し、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、腸管指向性催眠療法gut-directed hypnotherapy腸管指向性催眠療法（gut-directed hypnotherapy）gut-directed hypnotherapy（腸管指向性催眠療法）、ストレス対処を検討する。除去食や低FODMAP食 low FODMAP diet 低FODMAP食（low FODMAP diet） low FODMAP diet（低FODMAP食） は栄養士 dietitian 栄養士（dietitian） dietitian（栄養士） 管理下で適応と期間を限定する。IBD、セリアック病、潰瘍、尿路・婦人科疾患gynecological disease 婦人科疾患（gynecological disease）gynecological disease（婦人科疾患） は原因別に治療する。

まとめ

• 成長曲線growth chart 成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線） と警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） が器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） 疾患の選別に重要である。
• 警告所見warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)）warning sign (red flag)（警告所見） がなければ機能性腹痛 functional abdominal pain 機能性腹痛（functional abdominal pain） functional abdominal pain（機能性腹痛） を除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） だけでなく積極的に診断する。
• 不要な検査や制限食を避け、生活機能の回復を治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） とする。